KEPERAWATAN 1 DS Trauma tumpul bagian wajah da Resiko perburukan/ komplikasi DO kepala cedera kepala dan servikal 1. Riwayat trauma berhubung dengan mekanisme tumpul area wajah trauma dan kepala Mekanisme trauma deklerasi 2. Mekanisme trauma benturan deklerasi 3. Tampak jejas trauma dampak trauma multiple fraktur tumpul area wajah tulang wajah, hematoma, oedema, dan kepala dan defresi tulang 4. Multiple praktur tulang wajah Goncangan hebat pada otak dan tulang servikal
resiko perburukan /komplikasi
2 DS Trauma tumpul area wajah dan Bersihan jalan nafas tidak
DO kepala efektif 1. Tampak jejas multiple trauma area mulut, hidung dan kepala Dampak trauma multiple fraktur 2. Tampak perdarahan area hidung , mulut area saluran aktif di mulut dan nafas atas hidung 3. Tampak darah menyembur saat kien ekspirasi Sumbatan airway oleh darah 4. Terdengar gargling di area trachea 5. Nilai GCS 12 Bersihan jalan nafas tidak efektif 6. Kesadaran apatis 7. Saturasi 94% 3 DS Dampak trauma tumpul Resiko tinggi penurunan DO perpusi jaringan 1. Kulit teraba dingin 2. Nadi teraba lemah, Multiple kerusakan jaringan tulang frekwensi 118x/ dan jaringan lunak menit 3. CTR < 2 detik 4. Perdarahan dari Perdarahan, hematoma dan oedema hidung dan mulut ±350cc 5. Tensi 100/70 mmhg Curah jantung menurun 6. Nilai GCS 12
Sirkulasi kejaringan menurun
Suplai 02, nutrisi dan cairan
kejaringan menurun
Perpusi jaringan menurun
4 DS Dampak multiple trauma tumpul Nyeri akut
DO 1. Tampak jejas Multiple kerusakan jaringan lunak multiple trauma area dan tulang area wajah wajah dan kepala 2. Klien tampak mengerang kesakitan Mengelurkan neuroreseptor nyeri 3. Klien tampak gelisah (bradikinin, histamine ,serotonin 4. Skala nyeri 8 dan adrenalin)
Nyeri dipersepsi RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn mardi ramdan No: Rm 226220
Umur : 32 tahun tanggal 05, Mei 2019 No Masalah keperawatan hasil Rencana tindakan keperawatan 1 Resiko perburukan/ Setelah dilakukan tindakan 4. Cek respon dan tanda komplikasi cedera keperawatan diharapkan resiko tanda vital pasien kepala dan servikal komplikasi cedera kepala dan 5. Pasang collarneck berhubung dengan servikal tidak terjadi dengan kriteria 6. Observasi tanda tanda mekanisme trauma 1. Tanda tanda vital stabil penurunan kesadaran DS 2. Pelindung leher terpasang 7. Observasi tanda tanda DO optimal fraktur servical 1. Riwayat trauma 3. Perbaikan nilai GCS dan 8. Observasi tanda tanda vital tumpul area wajah dan tingkat kesadaran 9. Kolaborasi untuk kepala pemeriksaan CT Scan/ 2. Mekanisme MRI/ rontgent trauma benturan deklerasi 3. Tampak jejas trauma tumpul area wajah dan kepala 4. Multiple praktur tulang wajah 5. nilai GCS 12 6. Kesadaran Apatis 2 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan 4. Bebaskan jalan nafas tidak efektif berhubung keperawatan diharapkan airway dengan manufer head up/ dengan sumbatan cairan patent dengan kriteria chinlip/jauowtras (darah) ditandai dengan 1. Klien dapat bernafas bebas 5. Lakukan suctions DS 2. Suara gargling hilang 6. Pasang OVA/ intubasi DO 3. Sumbatan cairan jalan nafas 7. Observasi adanya 1. Tampak jejas bersih sumbatan /onstruksi jalan multiple trauma area nafas mulut, hidung dan 8. Kolaborasi untuk kepala pemberian 02 2. Tampak perdarahan aktif di mulut dan hidung 3. Tampak darah menyembur saat kien ekspirasi 4. Terdengar gargling di area trachea 5. Nilai GCS 12 6. Kesadaran apatis 7. Saturasi 94% 3 Resiko tinggi penurunan Setelah dilakukan tindkan 5. Kolaborasi untuk perpusi jaringan keperawatan perpusi jaringan baik pemberian cairan intra erhubungan dengan dengan kriteria vena penurunan cardiac 1. Nadi teraba regular, kuat, 6. Stop perdarahan dengan output ditandai dengan 2. Tanda tanda vital dalam batas memberikan balut tekan DS normal luka terbuka DO 3. Perbaikan Nilai GCS dan 7. Kolaborasi untuk 1. Kulit teraba kesadaran pemberian obat koagulatik dingin 4. Perdarahan dapat teratasi 8. Kolaborasi untuk 2. Nadi teraba pemeriksaan laboratorium lemah, frekwensi 118x/ morpologi darah menit 9. Observasi ketat tanda 3. CTR < 2 detik tanda vital dan perdarahan 4. Perdarahan dari hidung dan mulut ±350cc 5. Tensi 100/70 mmhg 6. Nilai GCS 12
4 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 3. Observasi derajat nyeri
dengan multiple kerusa keperawatan diharapkan nyeri akut 4. Kolaborasi untuk jaringan ditandai dengan dapat teratasi dengan kriteria pemberian analgetik DS 1. Klien tampak tenang dan DO tidak mengerang kesakitan 1. Tampak jejas 2. Penurunan nilai skor nyeri multiple trauma area wajah dan kepala 2. Klien tampak mengerang kesakitan 3. Klien tampak gelisah 4. Skala nyeri 8
Nama perawat: Yana suryana tanda tangan tanggal 05 Mei 2019 jam 10.10 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama pasien : Tn Mardi ramdan No RM : 226220
Umur : 32 tahun Tanggal : 05 Mei 2019 Waktu Tindakan Paraf Waktu Evaluasi Jam Jam Diagnose 1 10.05 1. Melakukan cek respond an tanda 14.00 S tanda vital O Hasil 1. Collarneck terpasang Nadi teraba lemah dan cepat 2. Gcs 14 Nafas spontan 3. Kesadaran apatis Kesadaran pingsan A masalah sebagian teratasi 10.10 2. Memasang collar neck P lanjutkan intervensi Hasil 1. Observasi kepatenan Collar neck terpasang paten pemasangan collarneck 10.15 3. Meletakan pasien dalan posisi 2. Observasi GCS supine 3. Observasi tingkat kesadaran Hasil Jam Diagnose 2 Pasien tidur terlentang leher 14.00 S terpiksasi, airwy paten O 10.30 4. Membuka jalan nafas dengan 1. Gargling – posisi chin lip 2. Saturasi 98% Hasil 3. Respirasi 20x/menit Airway paten dan explosur 4. Airway paten 10.35 5. Melakukan suction airway 5. Pedarahan mulut dan Hasil hidung masip Sumbatan darah area jalan nafas A masalah sebagian teratasi atas dapat dibersihkan P intervensi lanjutkan Gargling tidak terdengar 1. Observasi sumbatan airway 10.50 6. Membersihkan dan memberikan 2. Suction bila ada cairan/ balut tekan area luka terbuka darah disaluran nafas Hasil 3. Letakan posisi terlentang Sebagian perdarahan teratasi dengan head up 100-20 0 Aiyways bersih dari sumbtan darah Jam Diagnose 3 11.00 7. Memberikan 02 2,4 liter / nasal 14. 00 S Hasil O O2 patent 1. Pulsasi Nadi teraba kuat Saturasi 02 98% 2. Nadi 98x/menit 11.10 8. Mengukur tanda tanda vital 3. Tensi 110/70 mmhg Hasil 4. Respirasi 20x/menit Tensi 100/70mmhg 5. Suhu 36,5 0C Nadi 118x/ menit 6. GCS 14 Respirasi 20x/menit 7. Perdarahan masip dari Saturasi 02 98% hidung + mulut + 11.20 9. Pengambilan sampel darah untuk A masalah sebagian teratasi pemeriksaan laboratorium P intervensi lanjutkan Hasil 1. Observasi tanda tanda vital Sediaan darah 3c untuk tiap jam pemeriksaan morfologi darah 2. Resusitasi cairan lanjutkan 11.30 10. Memberikan cairan infus sesuai kebutuhan pasien Hasil Terpasang infus 100cc/ jam Jam Diagnosa 4 12.00 11. Mengukur tanda tanda vital 14.00 S Hasil O Tensi 110/70mmhg 1. Pasien tidak mengerang Nadi 98x/menit kesaitan Respirasi 20x/ menit 2. Pasien tampak tenang Saturasi 98% 3. Skala nyeri 7 Gcs 14 A masalah sebagian teratasi 12.10 12. Memberikan terapi inj P intervensi lanjutkan tramadol 2amp 1. Obsevasi derajat nyeri ketorolac 1 amp 2. Kolaborasi pemberian driff via infus analgetik hasil obat masuk lancer tidak ada reaksi alergi local/sistemik 12.30 13. Transfer pasien pemeriksaan CT Scan Hasil Terdapat multiple praktur pada tulang wajah 13.00 14. Memberikan inj ramitidine 1amp iv,ondancenteron 1amp iv Hasil Tidak ada reaksi alergi, muntah – 13.10 15. Mengobservasi tanda- tanda vital Hasil Tensi 110/70mmhg Nadi 96x/menit Resprasi 20x/menit Saturasi 98% Gcs 14 Kesadaran apatis 13.20 16. Memberikan inj kalnek 1amp iv Hasil Reaksi alergi – 14.00 17. Mengobservasi tanda- tanda vital Hasil Tensi 110/70mmhg Nadi 96x/menit Resprasi 20x/menit Saturasi 98% Gcs 14 Kesadaran apatis