ASUHAN KEPERAWATAN KGD

DI RUANG IGD PADA NY.T DENGAN CVD

RS ISLAM PONDOK KOPI

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien
- Nama : Ny. T
- Umur : 79 Tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Keluhan Utama : Pasien datang ke IGD dengan keluhan badan, tangan,
Kaku dan dingin, post pingsan dirumah 1 kali.
- Riwayat Penyakit : CVD pada tahun 2020
2. Survey Primer
N Triase Hasil
O
1. Airways 1. Tidak ada penumpukan secret
2. Tanda tanda benda asing
2. Breathing 1. Pola Nafas : Normal
2. Frekuensi Nafas : 24 x/menit
3. Irama Nafas : Teratur
4. Tidak ada tanda distress penafasan
5. Tidak ada cuping hidung
3. Circulation 1. Akral : dingin
2. Pucat : Tidak ada
3. Sianosis : tidak ada
4. Nadi :
a. Frekuensi : 105 x/menit
b. Irama : Regular
c. Kekuatan : Kuat
d. Suhu : 36.3 C
e. Tekanan darah : 142/82 mmhg
 f. SpO2 : 96 %
4. Disability 1. GCS : E 4 V 4 M 5
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Pupil : Isokor
5. Exposure 1. Defomitas : tidak ada
2. Contusion : tidak ada
3. Penetrasi : tidak ada
4. Laserasi : tidak ada
5. Edema : tidak ada
6. Kedalaman luka : tidak ada

3. Survey Sekunder
Keluhan Utama : Pasien gelisah sejak 1 jam.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien gelisah, bicara tidak nyambung, pagi hari
tergeletak dikamar mandi
- Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada jejas luka, dan simetris
- Wajah : Tidak ada perubahan fungsi maupun bentuk, tidak ada lesi, tidak
ada oedem
- Mata : Konjungtiva tidak anemis
- Telinga : Tes bisik dan weber masih dalam keadaan normal
- Hidung : Tidak ada defomitas dan cuping hidung
- Mulut : Tidak ada gusi bedarah dan mukosa mulut tidak pucat
- Leher : tidak ada benjolan, reflex menelan ada
- Dada : Tidak ada pergerakan otot intracoste
- Abdomen : tidak terdapat jejas luka, dan simetris
- Genetourinari : tidak ada gangguan pada genetourinari
- Ekstremitas : kedua tangan terasa kaku dan dingin
- Integumen : kulit elastis dan tidak kering
4. Daftar Masalah
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif
2. Gangguan Komunikasi Verbal
3. Gangguan Mobilitas Fisik
 5. Diagnosa Keperawatan prioritas
1. Perfusi jaringan serebrel tidak efektif

6. Rasional patoflow

Hipertensi

Penyumbatan pembuluh darah

Terhambatnya aliran darah ke otak

Gangguan perfusi cerebral

B. Intervensi Keperawatan
NO. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawata Hasil
n
1. Perfusi Kriteria hasil : Mandiri 1. TTV dalam batas
jaringan Pasien tidak 1. Observassi TTV normal
serebral gelisah, TTV 2. Anjurkan klien untuk bed 2. Untuk tidak adanya
tidak efektif dalam batas rest total pendarah
normal. 3. Berikan posisi kepala 3. Mengurangi setiap
lebih tinggi perubahan yang
terjadi kepada klien
Kolaborasi secara dini
1. Berikan infus assering
2. Berikan program terapi
O2 nasal
3. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
2. Gangguan Tujuan : Mandiri : 1. Memenuhi
Komunikasi Proses komunikasi 1. Berikan metode alternatif kebutuhan
Verbal pasien dapat komunikasi , misal dengan kkomunikasi sesuai
berfungsi secara bahasa isyarat dengan kemampuan
optimal 2. Antisipasi kebutuhan klien klien
saat berkomunikasi 2. Mencegah putus asa
Kriteria hasil : 3. Berbicara dengan klien dan ketergantungan
Kline mampu secara pelan dan gunakan pada orang lain
merespon setiap pertanyaan dengan 3. Mengurangi
berkomunikasi jawaban “ya” atau “tidak” kecemasan dan
secara verbal 4. Anjurkan pada keluarga kebingungan saat
maupun isyarat agar tetap berkomunikasi berkomunikasi
dengan klien 4. mengurangi isolasi
5. Hargai kemampuan klien social dan
dalam berkomunikasi meningkatkan
 komunikasi yang
Kolaborasi : efektif
1. Kolaborasi dengan 5. memberi semangat
fisioterapi untuk latihan pada klien untuk
berbicara atau saat
berkomunikasi
6. melatih klien belajar
bicara secara
mandiri dengan baik
dan benar
3. Gangguan Tujuan : Mandiri : 1. Menurunkan resiko
Mobilitas Klien mampu 1. ubah posisi klien terjadinya iskemia
Fisik melaksanakan 2. ajarkan klien untuk jaringan akibat
aktifitas fisik melakukan latihan gerak sirkulasi darah yang
sesuai dengan aktif pada ekstremitas jelek pada daerah
kebutuhannya yang tidak sakit yang tertekan
3. lakukan gerak pasien pada 2. Gerakan aktif
Kriteria hasil : ekstremitas yang sakit. memberikan masa,
Tidak terjadi 4. Tinggikan kepala dan tonus dan kekuatan
kontraktur sendi, tangan otot sera
bertambangnya memperbaiki fungsi
kekuatan otot, klien Kolaborasi : jantung dan
dapat menunjukan 1. Kolaborasi dengan ahli pernafasan
tindakan untuk fisioterapi untuk latihan 3. Otot folunter akan
meningkatakan fisik klien sesuai kehilangan tonus
mobilitas. kebutuhan dan kekuatannya
2. Kolaborasi dengan dokter bila tidak dilatih
pemasangan urine kateter gerakan

C. Implementasi Keperawatan
NO. Diagnosa Tujuan dan Implementasi Keperawatan Paraf
Keperawata Kriteria Hasil
n
1. Perfusi Kriteria hasil : Mandiri
jaringan Pasien tidak 1. Mengobservassi TTV
serebral gelisah, TTV 2. Menganjurkan klien untuk bed rest total
tidak efektif dana batas 3. Memberikan posisi kepala lebih tinggi
normal.
Kolaborasi
1. Memberikan infus assering
2. Memberikan program terapi O2 nasal
3. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat
2. Gangguan Tujuan : Mandiri :
Komunikasi Proses 1. Memberikan metode alternatif
Verbal komunikasi komunikasi , misla dengan bahasa isyarat
pasien dapat 2. Mengantisipasi kebutuhan klien saat
berfungsi secara berkomunikasi
optimal 3. Berbicara dengan klien secara pelan dan
gunakan pertanyaan dengan jawaban
Kriteria hasil : “ya” atau “tidak”
Kline mampu 4. Menganjurkan pada keluarga agar tetap
merespon setiap berkomunikasi dengan klien
berkomunikasi 5. Menghargai kemmapuan klien dalam
secara verbal berkomunikasi
maupun isyarat
Kolaborasi :
1. Berkolaborasi dengan fisioterapi untuk
latihan berbicara
3. Gangguan Tujuan : Mandiri :
Mobilitas Klien mampu 1. Mengubah posisi klien
Fisik melaksanakan 2. Mengajarkan klien untuk melakukan
 aktifitas fisik latihan gerak aktif pada ekstremitas yang
sesuai dengan tidak sakit
kebutuhannya 3. Melakukan gerak pasien pada
ekstremitas yang sakit.
Kriteria hasil : 4. Meninggikan kepala dan tangan
Tidak terjadi
kontraktur sendi, Kolaborasi :
bertambangnya 1. Berkolaborasi dengan ahli fisioterapi
kekuatan otot, untuk latihan fisik klien sesuai
klien dapat kebutuhan
menunjukan 2. Berkolaborasi dengan dokter
tindakan untuk pemasangan urine kateter
meningkatakan
mobilitas.

D. Evaluasi
No Tanggal Diagnosa Evaluasi
1. Perfusi jaringan serebral tidak S = pasien mengatakan badan, kaki, dan
tangan sudah tidak terasa dingin
efektif
O = kesadaran pasien komposmentis,
GCS E4M4V5 , Spo2 96%, pasien
terlihat linglung dan tidak
nyambung diajak bicara

A = masalah perfusi jaringan serebral

tidak efektif teratasi sebagian

P = lanjtukan intervensi
2. Gangguan Komunikasi Verbal S = pasien sudah mau menjawab
Pertanyaan/ diajak bicara nyambung

O = pasien terlihat lebih tenang

A = masalah gangguan komunikasi
verbal teratasi sebagian

P = lanjutkan intervensi

3. Gangguan Mobilitas Fisik S = pasien mengatakan badan dan

 tangan sudah tidak kaku dan dingin

O = pasien terlihat sudah bisa

menggerakan sedikit sedikit badan
dan tangannya

A = masalah gangguan mobilitas fisik

teratasi sebagian

P = lanjutkan intervensi