ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

H DENGAN

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD KOTA BANDUNG

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. H
b. Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 04-10-1975
c. Umur : Tahun
d. Agama : Islam
e. Kultur : Sunda
f. Diagnosa Medis : Syok Haemoragic dd Sepsis + Ruptur Urethra
g. Tanggal Pengkajian : 05 Mei 2019
h. Tanggal Masuk RS : 27 April 2019
i. No Medrek :.33.33.15
j. Nama Penanggung Jawab : Ny.E
k. Pekerjaan : IRT
l. Alamat : Sindang sari RT 4/11 Kel.Cipadung kulon -Bandung

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pada tanggal 27/4/19 klien di bawa ke UGD RSUD Kota bandung karena mengalami
penurunan kesadaran, dan pendarahan di saluran kencing nya.
Pada tanggal 5/4/2019 klien masuk ruang ICU karena mengalami syok, RR 26x/mnt, HR
130x/mnt, Spo2 99 %, TD 120/70.

3. Keluhan Utama
Sesak

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengkajian klien mengalami penurunan kesadaran Kes.Somnolen,terpasang
mayo+,terpasang NGT no 16.
5. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut keluarga, klien mempunyai riwayat penyakit polio sehingga mempunyai
keterbatasan dalam bergerak, ketika umur 24 thn klien terjatuh dari kursi sehingga
mengalami gangguan syaraf di tulang belakang,yang mengakibatkan BAK sulit dan
 harus di pasang kateter.Dari pemasangan kateter tersebut mengalami rupture urethra
yang mana mengakibatkan syok.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut keluarga, tidak ada anggota keluarga yang lain yang menderita penyakit yang
sama dengan yang diderita klien.
7. Genogram
----------

8. Riwayat Sosial
Menurut keluarga, sebelum sakit klien dapat berinteraksi dengan tetangga dan keluarga
lainnya.
10. Kebutuhan Dasar
No ADL Saat Sehat Saat Sakit

1 Nutrisi

a. Makan

- Jenis Nasi Makanan cair

- Frekuensi /Jumlah 2x / hari, ½ porsi 6 x 150 Kkal

- Pantangan Tidak ada Tidak ada

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Minum

- Jenis Air putih, teh manis, kopi Air putih

- Frekuensi/jumlah ± 1 liter ± 300 cc

- Pantangan Tidak ada Tidak ada

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

2 Istirahat dan tidur

 a. Malam

- Lama ± 6 jam Tidak dapat dikaji karena

klien penurunan kesadaran

- Kualitas Nyenyak Tidak dapat dikaji karena

klien penurunan kesadaran

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Siang

- Lama Klien jarang tidur siang Tidak dapat dikaji karena

klien penurunan kesadaran

- Kualitas - Tidak dapat dikaji karena

klien penurunan kesadaran

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

3 Eliminasi

a. BAK

- Frekuensi ± 4x / hari Terpasang folley catheter no

22

- Warna Kuning Kuning

- Bau Khas urine Khas urine

- Kesulitan Tidak ada Tidak ada

b. BAB

- Frekuensi ± 1x / hari 1x / hari

- Konsistensi Lembek Cair

- Warna Kuning Kuning

- Bau Khas feses Khas feses

 - Kesulitan Tidak ada Tidak ada

4 Personal hygiene

a. Mandi

- Frekuensi ± 2x / hari 1x / hari

- Penggunaan sabun Ya Tidak

- Gosok gigi Ya Ya

- Gangguan Tidak ada Tidak ada

b. Berpakaian

- Frekuensi ± 2x / hari 1x / hari

- Bau Khas feses Khas feses

- Kesulitan Tidak ada Tidak ada

4 Personal hygiene

c. Mandi

- Frekuensi ± 2x / hari 1x / hari

- Penggunaan sabun Ya Tidak

- Gosok gigi Ya Ya

- Gangguan Tidak ada Tidak ada

d. Berpakaian

- Frekuensi ± 2x / hari 1x / hari

11. Pemeriksaan Fisik

1) Penampilan Umum
Klien tampak sakit berat, terpasang monitor EKG dan Ventilator
- Kesadaran : Somnolen
 - GCS
E :3
M :4
V :4
- TTV :
T : 90/ 60 mmHg
N : 120 x/ Menit
R :33x / Menit
S : 38 0 C
Spo2 : 89%

2) Pemeriksan Fisik
a) Sistem Pernafasan
napas spontan cepat dan dangkal.sekret +,mulut kotor+,obstruksi parcial,suara napas
ronchi
b) Sistem Kardiovaskuler
Pulsasi nadi teraba lemah, akral dingin, CRT < 3 detik, sianosis (+),terpasang CVC
c) Sistem Pencernaan
Bising usus (+), distensi abdomen (-), terpasang NGT, retensi NGT (-), tidak teraba
pembesaran hati
d) Sistem Persyarafan
- Nervus 1 (Olfaktorius)
Tidak dapat dikaji karena klien penurunan kesadaran
- Nervus 11 (Optikus)
Tidak dapat dikaji karena klien penurunan kesadaran
- Nervus III (Okulomotorius)
Tidak dapat dikaji karena klien penurunan kesadaran
- Nervus IV (Trochlearis)
Tidak dapat dikaji karena klien penurunan kesadaran

- Nervus V (Trigeminus)
Tidak dapat dikaji karena klien penurunan kesadaran
- Nervus VI (Abdusen)
Tidak dapat dikaji karena klien penurunan kesadaran
 - Nervus VII (Fasialis)
Tidak dapat dikaji karena klien penurunan kesadaran
- Nervus VIII (Vestibulo-kokhlearis)
Tidak dapat dikaji karena klien penurunan kesadaran
- Nervus IX (Glosoparingeus)
Tidak dapat dikaji karena klien penurunan kesadaran
- Nervus X (Vagus )
Reflek menelan klien (-), slym di mulut (+)(+)
- Nervus XI (Assesorius)
Tidak dapat dikaji karena klien penurunan kesadaran.
- Nervus XII (Hipoglosus)
Kekuatan lidah klien (-)
e) Sistem Endokrin
Nilai gula darah klien naim turun.
f) Sistem Genitourinaria
Distensi blast (-), terpasang folley catheter urine, produksi urine (+) warna kuning
jernih
g) Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot klien (-), klien mengalami tertaparese, respon rangsang nyeri (-),
reflek babinski (-)
2 2

2 2

h) Sistem Integrument dan Imun

Kilit tampak pecah pecah, oedema ekstremitas (+)
i) Sistem Wicara dan THT
Tidak dapat dikaji karena klien penurunan kesadaran, terpasang ETT no 7
3) Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal :7/5/2019
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 8,2 13,2-15,5

pcv 23

Eritrosit 3.36

Mcv 69

Mch 24

Mchc 35

Leukosit 22700

Trombosit 307000

Bun 30

creatinin 1.61

4) Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Expertise Rontgen thorax
tidak tampak kardiomegali
Expertise USG
Pelyokaliekstasi ringan ginjal bilateral lystitis
Usg prostat dalam batas normal
5) Program dan Rencana Pengobatan
No Nama Obat Cara Dosis
pemberian
Sucralfat PO 3x10 ml

Kalnex IV 3 x 500 mg
 Meropenen IV 3x1 gr

Omz IV 1x1 mg

Ciprofloxacin Iv 2x400 mg

Paracetamol IV k/P

Morvin iv 1 mg/jam

Midazolam iv 1 mg/jam

Dobutamin iv 15 mcg/kgbb

Dopamin IV 15 mcg/kgbb

Vascor iv 0.2 mcg/kgbb

Infus NaCl 0.9% + 25 meq iv 40 cc /jam

KCL

RENCANA TINDAKAN
1. Diet MC 6x200 Kkal