Nama Mahasiswa :

NPM :
Rumah Sakit :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : L P
No. RM : Umur : tahun LEVEL TRIASE:
 Merah
 Kuning
Pekerjaan :
 Hijau
Alamat :
Diagnosis Medis:

Datang tanggal : Pukul :

Datang dengan:  Ambulans  Mobil pribadi  Lainnya :

Pengkajian tanggal : Pukul:

Tindakan prehospital :  Neck collar  OPA  NPA  Intubasi ETT

 Oksigen: L/menit  Nasal  Sungkup:
 Infus: , ml  RJP  Bidai
 Lainnya:

PENGKAJIAN PRIMER
KESADARAN  Dapat bicara  Tidak sadar
AIRWAY  Bebas/paten  Obstruksi  Darah Trakea:  Midline
 Stridor  Sputum  Trakeostomi  Deviasi Ka / Ki
BREATHING  Reguler  Bradipnea Bunyi napas: Ka Ki
 Ireguler  Takipnea   Normal
 Simetris  Sesak   Vesikuler Menurun
 Asimetris  Ortopnea   Wheezing
 Retraksi  Apnea   Ronkhi kering
 Flail Chest   Ronkhi basah

CIRCULATION Kulit:  Hangat Warna:  Normal Nadi :  Teraba adekuat

 Dingin  Pucat  Teraba lemah
 Panas  Sianosis  Reguler
 Kering  Kemerahan  Ireguler
 Diaforesis  Tidak teraba
Pengisian kapiler:  < 2 detik Turgor:  Normal
 > 2 detik  Berkurang

PENGKAJIAN SEKUNDER
DISABILITY GCS : E V M Total:
Pupil:  Isokor  Reflek + Diameter : Ki : mm
 Anisokor  Reflek - Ka : mm
Respon sensorik  Normal Respon motorik:  Normal
 Tidak normal  Tidak normal
EXPOSURE  Tidak ada jejas  Luka terbuka  Bengkak  Memar / kontusio
 Deformitas  Nyeri tekan  Krepitasi  Luka Bakar
 Fraktur terbuka  Fraktur tertutup  Amputasi  Paralisis
 Lainnya:

Temuan Head to toe:

KELUHAN
UTAMA
RIWAYAT
KESEHATAN /
MEKANISME
TRAUMA

 Hipertensi  DM  Penyakit jantung

 Lainnya:
Medikasi:

NYERI  Tidak  Ya:  Akut  Kronik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ringan Sedang Berat

Skor : Lokasi : Karakteristik :

Durasi :
*) Tekanan darah : mmHg Frekuensi nadi : x/mnt Suhu: oC

Frekuensi napas : x/mnt **) Berat badan : kg ***) Sat. O2 : %

*) Untuk pasien neonatus / bayi tidak dilakukan
**) Untuk pasien dewasa bila memungkinkan dan untuk pasien anak harus dilakukan
***) Sesuai indikasi pasien

ALERGI  Tidak ada  Alergi obat :

 Tidak tahu  Alergi makanan:
 Alergi lainnya :

Respon alergi:

 Gelang alergi terpasang

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
(disertai tanggal & jam)

RISIKO  Tidak  Ya: (Lampirkan pengkajian risiko jatuh)

JATUH
STATUS  Tidak ada  Depresi  Kuatir  Gelisah
PSIKOLOGIS  Marah  Takut  Risiko bunuh diri
 Lainnya:

EDUKASI Topik:

Nama Perawat: Tanda Tangan: Tanggal :

Jam:
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : No. RM :

Umur : tahun Tanggal:

NO MASALAH KEPERAWATAN* HASIL** TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama perawat : Tanda tangan : Tanggal/Jam :

*) Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)

**) Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama pasien : No. RM :

Umur : tahun Tanggal:

WAKTU TINDAKAN PRF WAKTU EVALUASI (SOAP) PRF

 PEMANTAUAN KEPERAWATAN

Nama pasien : No. RM :

Umur : tahun Tanggal:

TEKANAN FREK. FREK. PUPIL

SUHU
WAKTU DARAH NAPAS NADI GCS RC UKURAN (mm) PARAF
(ºC)
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt) Ki Ka Ki Ka
 ANALISIS DATA

NO DATA* ETIOLOGI** MASALAH KEP.

*) Data yang ditemukan pada pengkajian (primer dan sekunder)

**) Dibuat secara skematis yang menggambarkan mekanisme patofisiologis/trauma, mulai dari etiologi hingga terjadinya masalah