Kasus

Tn.Y 30 tahun datang ke IGD dibawa oleh petugas Ambulance Emergency karena
kecelakaan lalu lintas, pada saat pengkajian didapatkan data: pasien mengalami perdarahan
dihidung,mulut, dan telinga serta sesak nafas, tampak ada nya jejas di dada, setelah baju dan
celana pasien di buka ditemukan luka robek ekstremitas bawah dextra dengan pendarahan,
pasien tampak membuka mata dengan rangsangan suara, pasien hanya tampak mengerang,
sedangkan ekstremitas atas dan bawah berespon fleksi saat diberikan nyeri, Vital sign : Td
100/70, Hr : 99X/I, RR:38X/i, T : 37,5.

Buatlah Asuhan Keperawatan sesuai dengan kasus di atas dengan format gawat darurat

A-B-C-D-E !!

PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Tn.Y
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Lali laki
Pengkajian A-B-C-D-E

A Airways (Jalan Nafas) - Mengalami perdarahan dihidung,mulut,dan

telinga.

B Breathing (Pernafasan) - RR: 38x/i

- Sesak Nafas
C Circulation - Td 100/70,

- Hr : 99X/I,

- T : 37,5

- Terdapat pendarahan di ekstremitas bawah

dextra

D Disability - Membuka mata dengan rangsangan suara

- Hanya tampak mengerang

- Ekstremitas atas dan bawah berespon fleksi

saat diberikan nyeri

GCS:

3:Terhadap suara

3:Fleksi abnormal
 2:Suara tidak jelas

Jumlah :8 (somnolen)

E Expossure Tampak ada nya jejas di dada

- Ditemukan luka robek ekstremitas bawah

dextra dengan pendarahan

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Penurunan kesadaran Obstruksi jalan Bersihan Jalan
nafas Nafas Tidak
DO : Efektif
Mengalami perdarahan
dihidung,mulut,dan
telinga.
RR: 38x/i
Sesak Nafas

2 DS : Penurunan kesadaran Gangguan sirkulasi Perfusi jaringan

perifer tidak
efektif

DO :

- Td 100/70 mmHg

- Hr : 99X/I,

- T : 37,5.

- Terdapat pendarahan

3 DS : Penurunan kesadaran Cedera kepala Penurunan

kapasitas
DO : adaptif
intrakranial
 M : 3 Terhadap suara
 E : 3 Fleksi abnormal
 V : 2 Suara tidak jelas

4 DS : Penurunan kesadaran Terputusnya Kerusakan

kontinuitas integritas kulit
jaringan

DO :

 Tampak ada nya jejas di

dada
 Ditemukan luka robek
ekstremitasbawah dextra
dengan pendarahan
INTERVENSI

No DIAGNOSA NOC NIC

1 Bersihan jalan  Respiratory status : ventilation 1. Bersihan jalan nafas
2. Pasang collar neck
napas tidak  Respiratory status : airway
3. Lakukan pengisapan
efektif patency lender
4. Lakukan juw thrust,
Kriteria Hasil :
head tilt-chin lift
 Mendemonstrasikan batuk 5. Pasang oro/naso
efektif dan suara nafas yang faringeal airway
bersih, tidak ada sianosis dan 6. Berikan posisi nyaman
dyspneu fowler/semi fowler
 Menunjukkan jalan nafas yang 7. Ajarkan tehnik batuk
efektif
paten
 Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan nafas

2 Perfusi jaringan  Circulation status 1. Mengawasi adanya

perifer tidak
 Tissue prefusion : cerebral perubahan warna kulit
efektif
Kriteria Hasil : 2. Ukur tanda-tanda vital,
Mendemonstrasikan status nadi, tekanan darah, suhu.
sirkulasi yang ditandai 3. Kaji nadi: frekuensi,
dengan irama, dan kekuatan
 Tekanan sistol dan diastole 4. Memonitor perubahan
dalam rentang yang turgor, membrane mukosa
diharapkan dan capillaryrefill time
Tidak ada ortostatik hipertensi 5. Menilai akral
Tidak ada tanda-tanda
6. Identifikasi sumber
peningkatan tekanan
intracranial (tidak lebih dari pendarahan
15mmHg)
7. Berikan penekanan
Menunjukkan fungsi sensori langsung pada sumber
motoric cranial yang utuh : pendarahan
Tingkat kesadaran membaik, 8. Tinggikan daerah yang
tidak ada gerakan-gerakan cedera jika tidak ada
involunter kontra indikasi

3 Penurunan  Circulation status 1. Monitor TTV

kapasitas
Kriteria Hasil :
adaptif 2. Observasi perubahan
intrakranial 1. Tekanan systole dan kesadaran
diastole dalam rentang ag
3. Kaji pupil : isokor,
diharapkan diameter dan respon
cahaya
2. Tidak ada ortostatik
 hipertensi 4. Monitor tekanan
perfusi serebral
3. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan 5. Catat respon pasien
terhadap stimulus
intracranial
 Perfusi jaringan : serebral 6. Kaji karakteristik nyeri
Kriteria Hasil :
7. Tinggikan kepala15-30o
1. Mempertahankan
jika tidak ada kontra
tekanan intracranial
indikasi
2. Tekanan darah dalam
rentag normal
3. Tidak ada nyeri kepala
4. Memonitor tingkat
kesadaran

4 Kerusakan  Tissue integrity : skin and 1. Bersihkan, memantau

integritas mucous dan meningkatkan
kulit  Membranes proses penyembuhan
 Hemodialis akses pada luka yang ditutup
Kriteria Hasil : dengan jahitan, klip aau
 Integritas kulit yang baik bisa strapless
dipertahankan (sensasi, 2. Jaga kebersihan kulit
elastisitas, temperatur, agar tetap bersih dan
hidrasi, pigmentasi) tidak kering
adaluka/lesi pada kulit 3. Monitor tanda dan gejala
 Perfusi jaringan baik infeksi pada area insisi
 Menunjukkan pemahaman 4. Mobilisasi pasien (ubah
dalam proses perbaikan kulit posisi pasien) setiap dua
dan mencegah terjadinya jam sekali
cedera berulang 5. Monitor kulit akan
 Menunjukkan terjadinya adanya kemerahan
proses penyembuhan luka 6. Bersihkan area sekitar
jahitan atau staples,
menggunakan lidi kapas
steril dan gunakan
preparaat antiseptic,
sesuai program
7. Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka
tetap terbuka (tidak
dibalut) sesuai program

4.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Bersihan jalan napas tidak 1. Membersihan jalan nafas S:

efektif 2. Memaasang collar neck
- Penurunan kesadaran
3. Melakukan pengisapan
lender
4. Melakukan juw thrust,
head tilt-chin lift
 5. Memasang oro/naso
faringeal airway O:
6. Memberikan posisi
- Pasien bernapas
nyaman fowler/semi
fowler dengan normal
7. Mengajarkan tehnik batuk
- Tidak ada pendarahan
efektif

A:
- Bersihan jalan napas
teratasi

P:
- Intervensi di hentikan

2 perfusi jaringan perifer 1. Mengawasi adanya S:

tidak efektif
perubahan warna kulit - Penurunan kesadaran
2. Mengukur tanda-tanda
vital, nadi, tekanan darah, O :
suhu. - Td : 120/80 mmHg
3. Mengkaji nadi: frekuensi, - Hr : 90x/i
irama, dan kekuatan - T : 37oC
4. Memonitor perubahan - CRT > 2 detik
turgor, membrane mukosa
dan capillaryrefill time A:
5. Menilai akral - Perfusi jaringan perifer
6. Mengidentifikasi sumber teratasi
pendarahan
7. Memberikan penekanan P :
langsung pada sumber - Intervensi di hentikan
pendarahan
8. Meninggikan daerah yang
cedera jika tidak ada
kontra indikasi

3 Penurunan kapasitas 1. Memonitor TTV S:

adaptif intrakranial
- Penurunan kesadaran
2. Mengobservasi
perubahan kesadaran

3. Mengkaji pupil : isokor,

diameter dan respon O:
cahaya
- E:4
4. Memonitor tekanan - V:5
 perfusi serebral - M:6
- GCS : 15 composmetis
5. Mencatat respon pasien
terhadap stimulus

6. Mengkaji karakteristik
nyeri A:
- Penurunan kapasitas
7. Meninggikan kepala15-
30o jika tidak ada kontra adaptif intrakranial
indikasi
teratasi

P:
- Intervensi di hentikan

4 Kerusakan integritas kulit 1. Membersihkan, S:

memantau dan
- Penurunan kesadaran
meningkatkan proses
penyembuhan pada luka
yang ditutup dengan
jahitan, klip aau strapless
2. Menjaga kebersihan kulit
O:
agar tetap bersih dan
kering - Terdapat hecting
3. Memonitor tanda dan
- Penyembuhan luka
gejala infeksi pada area
insisi baik
4. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
5. Monitor kulit akan
A:
adanya kemerahan
6. Membersihkan area - Kerusakan integritas
sekitar jahitan atau
kulit teratasi
staples, menggunakan
lidi kapas steril dan
gunakan preparaat
antiseptic, sesuai
program P:
7. Mengganti balutan pada
- Intervensi di hentikan
interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka
tetap terbuka (tidak
dibalut) sesuai program