RESUM ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.K DI RUANG KIA

UPT PUSKESMAS SINGKAWANG BARAT 1

Oleh:

YOSSUA
20186313045

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
PRODI SARJANA TERAPAN
TAHUN/ 2021
 LEMBAR PENGESAHAN
RESUM ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.K DI RUANGAN KIA
UPT PUSKESMAS SINGKAWANG BARAT 1

Di susun oleh:

YOSSUA
NIM. 20186313045

Singkawang maret 2021

Mengetahui"

Pembibing akademik Pembibing klinik

Marsia, S.ST, M.Kes Ners. Emi Rosanty, S.Kep

NIP. 196306061986032001 NIP. 1919800801200604217
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. K DI RUANG KIA
UPT PUSKESMAS SINGKAWANG BARAT I

A. PENGKAJIAN
1. Data Subjektif
a. Identitas pasien
Nama istri : Ny. K Nama suami : Tn. R
Umur : 24 tahun Umur : 31 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Melayu Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pembangunan Alamat : Jl. pembangunan
b. Alasan kunjungan :
Pasien datang ke posyandu kelurahan tengah pada tanggal 13
maret 2021 pukul 08.30 untuk melakukan pemeriksaan/kontrol
kehamilan dengan G=2, P=1, A=0, M=0, dan memasuki trimester
II dengan usia kehamilan 21 minggu trimester II
c. Keluhan utama :
Pasien mengatakan badan lemas dan mengeluh susah tidur
kraena usia kehamilan sudah memasuki timester ke 2 dan bayi
sudah mulai gerak aktif di dalam perut sehingga membuat pasien
susah tidur. Tidur pasien hanya 6 jam
d. Keadaan umum :
Baik (Composmentis) dengan nilai GCS 15 (E=4, V=5, M=6).
e. Riwayat penyakit keturunan :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
f. Riwayat penyakit menular :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular.
g. Riwayat pengobatan :
Pasien mengatakan tidak sedang melakukan pengobatan.
 h. Riwayat psiko-sosial :
 Perasaan tentang kehamilan ini: Direncanakan dan bahagia
 Status perkawinan : Sah
 Kegiatan ibu selama hamil : Banyak istirahat dan kurang
beraktivitas
 Interaksi dengan suami : Baik
 Interaksi dengan keluarga : Baik
 Interaksi dengan orang lain : Baik
i. Riwayat menstruasi :
 Menarche : Umur 13 tahun
 Siklus : 28 hari
 Lamanya : 5-6 hari
 Dismenorhoe : Tidak pernah
j. Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT : 04 juli 2020 TP : 11 april 2021
 Gravida : 2 Para : 1 Abortus : - Mati : -
 Keluhan saat hamil :
1) Trimester I : Mual muntah, lemas, pusing, nafsu makan
turun.
2) Trimester II : Lemas, pusing dan sering BAK.
3) Trimester III: -
 Imunisasi TT :4
 Keluhan-keluhan lain : -
k. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Hamil Usia Penyulit/
Usia hamil JK Penolong Persalinan BBL Ket
ke Ibu masalah
1 20 Th abortus
21 minggu
1 24 Th Sedang
hamil)
 l. Riwayat keluarga berencana :
 Pernah/Tidak : belum Pernah
 Jenis : Tidak ada
 Lama : tidak ada
 Keluhan : Tidak ada
 Rencana metode KB yang akan digunakan setelah melahirkan :
Suntik
m. Riwayat kesehatan :
 Riwayat kembar : Tidak
 Riwayat operasi : tidak ada
n. Riwayat psikologial :
 Kehamilan yang direncanakan : Ya
 Dukungan dari keluarga : Baik
 Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : Tidak ada
o. Pola aktifitas
 Pola nutrisi
1) Sebelum hamil : Makan 2x/hari, sering minum
2) Selama hamil : Makan 5x/hari, kurang minum
 Pola eliminasi
1) Sebelum hamil : BAK 6x/hari, BAB 1x/2hari
2) Selama hamil : BAK 8x/hari, BAB 1x/hari
 Pola istirahat/tidur
1) Sebelum hamil : 8 jam/hari
2) Selama hamil : tidur < 8jam/hari.
 Pola aktifitas
1) Sebelum hamil : Mengurus rumah
2) Selama hamil : membatasi kegiatan aktifitas
2. Data Objektif
a. Keadaan umum :
 Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E:4, V:5, M:6)
 BB/TB : 74 kg/157 cm
b. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
 Denyut nadi : 78x/menit
 Pernapasan : 21x/menit
 Suhu : 36,5 C
c. Muka
 Oedema : Tidak
 Klosma gravidarum : Tidak
 Konjungtiva : Anemis
 Sklera : Anikterik
d. Leher
 Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
 Gondok : Tidak
 Vena jugularis : Tidak
e. Payudara
 Bentuk : Simetris
 Hiperpigmentasi : Ya
 Benjolan : Tidak
 Puting Susu : Ya
 Kebersihan : Ya
f. Abdomen
 Bentuk : Simetris
 Pembesaran : Hamil
 Strie : Tidak
 Linea nigra : Ya
 Bekas operasi : Ya
g. Ekstremitas
1) Atas : Oedema (-), Kekuatan otot (5)
2) Bawah : Oedema (-), Kekuatan otot (5)
h. Pemeriksaan obstetrik
 TFU : 30 cm
 DJJ : 142x/menit, Teratur
i. Pemeriksaan laboratrium
1) Darah : Hb 12,8 gr%
Goldar AB
HIV (-), HbsAg (-)
2) Urine : Protein (-), Glukosa (-)
B. ANALISA DATA
Data Etiologi Diagnosa
keperawatan
Ds : Kurang kontrol tidur Gangguan pola
Pasien mengatakan tidur b.d kontrol
badan lemas dan tidur (D.0055)
mengeluh susah tidur Tidur menurun
kraena usia kehamilan
sudah memasuki
timester ke 2 dan bayi istirahat tidak cukup
sudah mulai gerak
aktif di dalam perut
sehingga membuat Gangguan pola tidur
pasien susah tidur.
Tidur jm 23.00-04.00

Do :
 Pasien tampak
kurang
bersemangat
 Pasien tampak
adanya
kantong mata
 TD: 100/60
mmHg
 N: 78x/menit
 RR: 21x/menit
 Suhu 36,5 C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pola tidur b.d kontrol tidur (D.0055)
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
Gangguan pola Dukungan tidur
Setelah dilakukannya Observasi
tidur b.d (I.05174)
tindakan keperawatan 1. Mengetahui pola dan
kontrol tidur Observasi
selama 1 x 12 jam aktivitas dan tidur
(D.0055) 1. Identifikasi pola
maka diharapkan pola 2. Mengetahui faktor
aktivitas dan tidur
tidur membaik 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
(L.05045) dengan pengganggu tidur Teraupetik
kriteria hasil : (fisik atau 3. Agar tidak terjaga
psikologis) pada malam hari
1. Keluhan sulit
Teraupetik 4. Memberikan situasi
tidur membaik
3. Batasi waktu tidur kondusif untuk tidur
2. Keluhan sering
siang Edukasi
terjaga membaik
4. Fasilitasi
5. Mengurangi faktor
3. Keluhan pola
menghilangkan stres
tidur berubah yang dapat
sebelum tidur
membaik menggangu proses
Edukasi
istirahat / tidur
5. Anjurkan
menghindari 6. Memberikan situasi

6. makanan dan kondusif untuk tidur

minuman yang tanpa penggunaan

mengganggu tidur cara farmakologi
7. Ajarkan relaksasi 7. Menambahkan
otot autogenik atau pengetahuan pasien
cara nonfarmakologi dalam peningkat
lainnya
istirahat
Kolaborasi
Kolaborasi
1.kolaborasi dalam
1. Menambah
kegiatan pendidikan
pengetahuan pasien
kesehatan
pentingnya istirahat
E. EVALUASI
Hari/ Diagnosa Impementasi evaluasi
tanggal keperawatan
Sabtu 13 Gangguan pola Dukungan tidur S :
Maret tidur b.d (I.05174) pasien mengatakan
2021 kontrol tidur Observasi paham tentang edukasi
(D.0055) 1. Identifikasi yang di berikan pada ibu
pola aktivitas hamil dan akan
09.05 dan tidur mempraktekannya
2. Identifikasi dirumah.
faktor
pengganggu O:
tidur (fisik atau pasien terlihat
09.10 psikologis) memahami informasi
Teraupetik yang telah diberikan.
1. Batasi waktu  Pasien tampak lesu
tidur siang  Pasien tampak
2. Fasilitasi lemah
menghilangkan  Pasien tampak
stres sebelum kurang bersemangat
09.20 tidur  Pasien tampak
Edukasi adanya kantong
1. Anjurkan mata
menghindari TD :120/80 mmHg
makanan dan N : 85 x/menit
minuman yang RR : 20 x/menit
mengganggu S : 36,50C
tidur
2. Ajarkan A:
relaksasi otot masalah teratasi sebagian
autogenik atau
cara
nonfarmakologi
 lainnya

Kolaborasi P:
Kolaborasi intervensi dilanjutkan di
dalam kegiatan rumah
pendidikan kesehatan