Perihal : Permohonan Pensiun Batas Usia Kepada

Yth. Ibu Bupati Kabpaten Lebak

Cq. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Lebak
Di
Rangkasbitung

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

a. Nama : WARDIAH
b. NIP : 19611204 198212 2 002
c. Nomor Seri Karpeg : E 561682
d. Pangkat dan Gol. Ruang : Pembina, IV/a
e. Unit Organisasi : SDN 3 Rangkasbitung Timur Kec.Rangkasbitung

f. Alamat Rumah Sekarang : Kp .Leuwikaung Rt.003 Rw.003 Kelurahan

Rangkasbitung Barat Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak

g. Alamat Rumah Sudah Pensiun : Kp .Leuwikaung Rt.003 Rw.003 Kelurahan

Rangkasbitung Barat Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai :

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Pemberhentian sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pension
2. Foto Copy Karpeg yang dilegalisir
3. Foto Copy SK NIP Baru yang dilegalisir
4. Foto Copy Karis/Karsu/KTP
5. Surat Pernyataan tidak menyimpan barang milik Negara
6. Foto Copy Surat Nikah yang dilegalisir oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
7. Daftar susunan keluarga yang disyahkan oleh Camat setempat
8. Foto copy akte/surat kenal lahir anak
9. Salinan sah dari surat Keputusan tentang pengangkatan yang pertama sebagai PNS dan penetapan
pangkat/gaji pokok terakhir.
10. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
11. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin
12. Daftar Riwayat Hidup/Pekerjaan
13. Daftar Perincian Gaji
14. DP 3/ SKP 2 Tahun terakhir
15. 8 (Delapan) lembar pas foto terbaru ukuran 3 x 4 Cm

3. Dengan ini saya menyatakan bahwa akan menjalankan bebas tugas/cuti besar mulai awal bulan
………………….. s/d …………………… / tidak akan menjalankan bebas tugas
4. Demikian surat pernyataan pensiun ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, 16 Maret 2021

Hormat Saya

WARDIAH
NIP. 19611204 198212 2 002
 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/I.0/3/1980
: NO.SE/48/80
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : WARDIAH
NIP / KARPEG : 19611204 198212 2 002 / E 561682
NOMOR SERI KEPEGAWAIAN : E 561682
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lebak, 04-12-1961
PANGKAT DAN GOL. GAJI : PEMBINA / IV a
UNIT ORGANISASI : SDN 3 Rangkasbitung Timur
Korwil Dinas Pendidikan
Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak

A. ALAMAT RUMAH SEKARANG : Kp .Leuwikaung Rt.003 Rw.003 Kelurahan

Rangkasbitung Barat Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak

B. ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Kp .Leuwikaung Rt.003 Rw.003 Kelurahan

Rangkasbitung Barat Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak

SUSUNAN KELUARGA
TANGGAL
HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/
NO NAMA x) PERKAWIN KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH xx)
AN
1 AHMAD YANI SUAMI 06-06-1973 WIRASWASTA 23-10-2005
2 AHMAD SHAKTI FAMILI
21-04-2017 BLM SEKOLAH
SAPUTRA LAIN

Nomor : …………………
Disahkan oleh : Rangkasbitung, 16 Maret 2021
CAMAT Pegawai Negeri Sipil

YADI BASARI GUNAWAN, SE WARDIAH

NIP. 19751101 199503 1 002 NIP. 19611204 198212 2 002

x) 1. Tulislah nama istri/suami/anak/anak kandung/anak tiri/anak angkat yang masih menjadi

tanggungan dalam daftar gaji
xx) 2. Tulislah pekerjaan istri/suami atau nama tingkat sekolah anak.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENYIMPAN BARANG MILIK NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : WARDIAH

NIP : 19611204 198212 2 002

PANGKAT/GOLONGAN : PEMBINA / IV a

JABATAN : GURU PEMBINA

UNIT KERJA : SDN 3 Rangkasbitung Timur Kecamatan Rangkasbitung

Dengan ini menyatakan bahwa semua Barang / Surat / Dokumen baik asli maupun turunan atau barang-

barang lainnya Milik Negara yang ada telah diserahkan pada Negara / Pimpinan / Atasan yang berwajib.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Rangkasbitung, 16 Maret 2021

Materai 10.000

WARDIAH
NIP. 19611204 198212 2 002
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARDIAH
NIP : 19611204 198212 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina /IV a
Jabatan : Guru Madya
Intansi : SDN 3 Rangkasbitung Timur Kecamatan Rangkasbitung
Alamat Rumah Sekarang : Kp .Leuwikaung Rt.003 Rw.003 Kelurahan
Rangkasbitung Barat Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana atau
Pernah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum Tetap karena
melakukan tindak pidana kejahatan Jabatan atau Tindak Pidana Kejahatan yang ada hubungannya dengan
Jabatan dan/atau Pidana Umum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan kebenaran dari surat pernyataan ini
merupakan tanggungjawab saya secara pribadi tidak ada sangkut paut terhadap pihak manapun.
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung
segala akibat hukum sesuai dengan Perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui atasan langsung Rangkasbitung, 16 Maret 2021

Kepala SDN 3 Rangkasbitung Timur Yang Membuat Pernyataan,
Kecamatan Rangkasbitung

Materai 10.000

SUKILAN, S.Pd WARDIAH

NIP. 19610426 198803 1 006 NIP. 19611204 198212 2 002
ANAK LAMPIRAN I-q KEPUTUSAN KEPALA DAERAH
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 12 TAHUN 2002
TANGGAL 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : ………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HIDAYATULLAH, S.Pd,.M.Pd

NIP : 19760312 200212 1 003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I/III/d
Instansi : Kasubag Umpeg Dinas Pendidikan Kabupaten Lebak

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : WARDIAH
NIP : 19611204 198212 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina /IV a
Jabatan : Guru Pembina
Intansi : SDN 3 Rangkasbitung Timur Kecamatan Rangkasbitung

Dalam satu tahun terakhir menjelang Pensiun tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan
apabila kemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Rangkasbitung, 16 Maret 2021

Kasubag Umpeg Dinas Pendidikan
Kabupaten Lebak

HIDAYATULLAH, S.Pd,.M.Pd
NIP. 19760312 200212 1 003
 ANAK LAMPIRAN 1-p : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
Nama : WARDIAH
NIP : 19611204 198212 2 002
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 04-12-1961
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2008
Status Perkawinan : Kawin
DARI/TGL/BLN/THN s/d
NO RIWAYAT PEKERJAAN GOL. RUANG INSTANSI INDUK KET
DARI/TGL/BLN/THN
1. SDN Gunung Kencana IV 1-12-1982 s/d 1-11-1984 II/a Gubernur DT.I Jawa Barat
2. SDN Gunung Kencana IV 1-11-1984 s/d 1-4-1986 II/a Gubernur DT.I Jawa Barat
3. SDN Gunung Kencana IV 1-4-1986 s/d 1-4-1990 II/b BAKN
4. SD AWELA 1 1-4-1990 s/d 1-10-1993 II/c BAKN
5. SD Rangkasbitung Timur III 1-10-1993 s/d 1-10-1996 II/d BAKN
6. SD Rangkasbitung Timur III 1-10-1996 s/d 1-4-1999 III/a BAKN
7. SD Rangkasbitung Timur III 1-4-1999 s/d 1-4-2002 III/b BAKN
8. SDN Rangkasbitung Timur 3 1-4-2002 s/d 1-4-2005 III/c Bupati Lebak
9. SDN Rangkasbitung Timur 3 1-4-2005 s/d 1-4-2008 III/d Bupati Lebak
10. SDN Rangkasbitung Timur 3 1-4-2008 s/d sekarang IV/a Gubernur Banten

Rangkasbitung, 16 Maret 2021

Kasubag Umpeg Dinas Pendidikan
Kabupaten Lebak

HIDAYATULLAH, S.Pd., M.Pd

NIP. 19760312 200212 1 003
INTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LEBAK
PROPINSI : BANTEN
KAB/KODYA : LEBAK
UNIT KERJA : SDN 3 RANGKASBITUNG TIMUR
PEMBAYARAN : PENSIUN
BUP : 60 TAHUN

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : WARDIAH
B. NIP
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR
D. JABATAN/PEKERJAAN
E. PANGKAT/GOL. RUANG
F. GAJI POKOK TERAKHIR
G. MASA KERJA GOLONGAN
H. MASA KERJA PENSIUN
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PANGKAT PERTAMA
K. MULAI MASUK PNS
2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTRI/SUAMI
B. NAMA ANAK-ANAK *)
: 19611204 198212 2 002 NO. NAMA TGL.LAHR AK/AT/AA KET
: Lebak, 04-12-1961 1.
: GURU PEMBINA/GURU SD 2.
: PEMBINA / IV a 3.
: Rp. 5.000.000,-
: 32 TAHUN 00 BULAN PADA TGL.
: 32 TAHUN 00 BULAN
: DARI 01-12-1982 S/D 01-11-1984
: SPG LULUS TAHUN 1982 3. ALAMAT **
: 01-11-1982 A. ALAMAT SEKARANG : Kp .Leuwikaung Rt.003 Rw.003 Kelurahan
Rangkasbitung Barat Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : Kp .Leuwikaung Rt.003 Rw.003 Kelurahan Rangkasbitung Barat
Kecamatan Rangkasbitung Kabupaten Lebak

NO. NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. SUAMI KE 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG
1 AHMAD YANI 06-06-1973 23-10-2005 2 INVENTARIS MILIK NEGARA

MENGETAHUI RANGKASBITUNG, TANGGAL 16 MARET 2021

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

HIDAYATULLAH, S.Pd., M.Pd WARDIAH

NIP. 19760312 200212 1 003 NIP. 19611204 198212 2 002