141-Article Text-364-1-10-20161216

INFOKES, VOL 6 NO 2, November 2016 ISSN : 2086 - 2628
HUBUNGAN ANTARA KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN

KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI
DI RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO
Warsi Maryati
D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, APIKES Citra Medika Surakarta
email: warsimaryatiapikescm@gmail.com
Abstrak
Rekam medis merupakan aspek yang sangat penting bagi rumah sakit, dimana salah satu aspek dari rekam
medis adalah kode diagnosis. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap keakuratan kode diagnosis
diantaranya dokter dan coder. Dokter bertanggung jawab terhadap kejelasan dan ketepatan penulisan
diagnosis, sedangkan coder bertanggung jawab untuk melakukan kodifikasi diagnosis. Penelitian ini
merupakan penelitian analitik dengan menguji hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dan
keakuratan kode diagnosis kasus obstetri di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo. Metode Pengumpulan
data yang digunakan yaitu observasi sedangkan instrumen yang digunakan adalah lembar analisis
ketepatan penulisan diagnosis, lembar analisis keakuratan kode diagnosis, serta lembar rekapitulasi
ketepatan penulisan diagnosis dan keakuratan kode diagnosis. Data diolah dengan analisis Chi-Square.
Hasil dari penelitian menunjukkan bahwa ketepatan penulisan diagnosis kasus obstetric adalah sebesar
35,2% dan keakuratan kode diagnosis kasus obstetric adalah sebesar 58%. Data tersebut dianalisis dengan
menggunakan SPSS sehingga dapat diketahui p=0,02. Berdasarkan hasil tersebut, maka p<0,05 sehingga
ada hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetric di
RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo.
Kata Kunci: diagnosis obstetri, keakuratan kode, terminologi medis
Abstract
Medical record is a very important aspect to the hospital, where one aspect of the medical record is a
diagnostic code. Factors that influence the accuracy of the diagnosis code among doctors and coder. The
doctor responsible for the clarity and precision of the writing of diagnosis, while the coder is responsible
for the diagnosis code. This research is an analytical study examined the relationship between precision
and accuracy of diagnosis writing diagnosis code obstetric cases in PKU Muhammadiyah Sukoharjo
Hospital. Data collection method used is observation while the instrument used is the analysis sheet writing
accuracy of diagnosis, the accuracy of the analysis sheet diagnosis codes, as well as writing the accuracy of
diagnosis recapitulation sheet and the accuracy of the diagnosis codes. Data processed by Chi-square
analysis. Results from the study showed that the accuracy of diagnosis writing obstetric cases amounted to
35.2% and accuracy of diagnosis codes obstetric cases amounted to 58%. The data were analyzed using
SPSS so it can be p = 0.02. Based on these results, the p <0.05 so that there is a relationship between the
precision of the writing of diagnosis with obstetric cases the accuracy of the diagnosis codes in PKU
Muhammadiyah Sukoharjo Hospital.
Keywords: obstetric diagnosis, accuracy code, medical terminolog
PENDAHULUAN diagnosis yang ada dalam rekaman medis harus

Keakuratan kode diagnosis memiliki peran diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan
yang cukup penting terutama sebagai dasar arahan yang ada pada buku ICD-10 (Depkes RI,
pembuatan statistik rumah sakit untuk mengetahui 2006).
trend penyakit (laporan morbiditas) dan sebab Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo
kematian (laporan mortalitas). Selain itu, merupakan rumah sakit swasta bertipe D. Rumah
kekuratan kode diagnosis juga merupakan kunci Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo memiliki 4
ketepatan klaim asuransi khususnya bagi pasien petugas rekam medis yang bertugas sebagai
dengan asuransi Jaminan Kesehatan Nasional petugas pendaftaran, assembling, coding,
(JKN). Ketidakakuratan kode diagnosis akan reporting dan filing. Kodifikasi diagnosis di
menyebabkan kerugian bagi rumah sakit baik Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo
secara financial maupun pengambilan kebijakan dilakukan oleh seorang petugas coder dengan latar
(WHO, 2004). belakang pendidikan D3 Rekam Medis dan
Faktor yang dapat menyebabkan Informasi Kesehatan dan sudah berpengalam sejak
ketidakakuratan kode diagnosis adalah sumber tahun 2011. Petugas coder melakukan kodifikasi
daya manusia, yaitu dokter, tenaga medis lain, dan diagnosis dengan menggunakan International
tenaga non medis (coder). Penetapan diagnosis Statistical Classification of Diseases and Related
pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung Health Problems 10th Revision (ICD-10).
jawab dokter, tidak boleh diubah oleh karenanya
Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan 1

Berdasarkan hasil survei pendahuluan, dari 10 rekam medis. Keakuratan kode diagnosis
dokumen rekam medis pasien rawat inap obstetri berdasarkan terminologi medis pada
yang dianalisis, hanya terdapat 1 dokumen rekam dokumen rekam medis bulan Maret tahun
medis yang penulisan diagnosisnya sesuai dengan 2012 sebesar 101 dokumen rekam medis,
terminologi medis di ICD-10 dan kode sedangkan ketidakakuratan kode diagnosis
diagnosisnya akurat. Pada 9 dokumen rekam sebesar 24 dokumen rekam medis.
medis lainnya, penulisan diagnosisnya tidak sesuai b. Penelitian Rohman, dkk (2011) tentang
dengan terminologi medis di ICD-10, 2 dokumen Kebijakan Pengisian Diagnosis Utama dan
rekam medis diantaranya kode diagnosisnya Keakuratan Kode Diagnosis Pada Rekam
akurat dan 7 dokumen rekam medis yang lainnya Medis di Rumah Sakit PKU
kode diagnosisnya tidak akurat. Muhammadiyah Yogyakarta
Menurut Damayanti dkk (2013), tidak ada Dari persentase pengisian diagnosis
hubungan antara kelengkapan diagnosis dengan penyakit dapat diketahui bahwa dari 161
keakuratan kode diagnosis. Hal ini sesuai dengan berkas rekam medis yang dianalisis ada 71
pendapat Sudra (2008), bahwa salah satu faktor berkas rekam medis (43,48%) diagnosis
yang mempangaruhi keakuratan kode diagnosis penyakit ditulis oleh dokter. Selebihnya
adalah kemampuan petugas coder untuk ada 91 berkas rekam medis yang diagnosis
memahami terminologi medis, misalnya penyakitnya tidak diisi (56,52%).
penggunaan istilah, singkatan dan simbol dalam Sedangkan hasil keakuratan pengkodean
rekam medis. Kelengkapan diagnosis tanpa diagnosis, dari 161 berkas rekam medis
disertai dengan ketepatan penulisan diagnosis yang dianalisis terdapat 237 kode diagnosis
berdasarkan terminologi medis di ICD-10 akan dan ada 192 kode diagnosis penyakit
menyebabkan petugas coder kesulitan dalam (81,01%) yang sudah sesuai dengan ICD-
melakukan kodifikasi. Hal ini relevan dengan 10, sedangkan kode diagnosis penyakit
penelitian Rohman, dkk (2011) dan Mariyati yang tidak sesuai dengan ICD-10 sebanyak
(2012), bahwa dokumen rekam medis yang 44 kode diagnosis penyakit (18,99%).
penulisan diagnosisnya sesuai dengan terminologi Faktor-faktor yang menyebabkan
medis memiliki presentase keakuratan kode seringnya diagnosis utama tersebut tidak
diagnosis yang tinggi, sebaliknya dokumen rekam terisi diantaranya adalah dokter sibuk,
medis yang penulisan diagnosisnya tidak sesuai pasien yang banyak, dokter mementingkan
dengan terminologi medis, persentase pelayanan, pasien APS (Atas Permintaan
keakuratannya kode diagnosisnya rendah. Sendiri) atau pasien belum BLPL (boleh
Menurut Maiga dkk (2014), ketidaksesuaian pulang), beban kerja yang banyak (dituntut
pengisian kode diagnosis berdasarkan ICD-10 kerja cepat tapi masih ditambah kerja yang
dikarenakan diagnosis tidak dituliskan, penulisan lain), memakan waktu yang banyak, berkas
yang tidak sesuai karena dituliskan dalam bentuk rekam medis sudah terdistribusi ke bagian
singkatan, atau menggunakan terminologi yang lain, malas, tidak disiplin karena tidak tahu
berbeda. manfaatnya. Penyebab ketidakakuratan
Berdasarkan latar belakang masalah di atas, kode diagnosis pada pasien rawat inap
penulis akan meneliti apakah ada hubungan antara kasus penyakit dalam yaitu faktor
ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan eksternalnya adalah diagnosis utama tidak
kode diagnosis kasus obstetri di Rumah Sakit ditulis, tulisan dokter yang sulit dibaca,
PKU Muhammadiyah Sukoharjo. penggunaan singkatan dan istilah-istilah
baru. Faktor internalnya adalah petugas
TINJAUAN PUSTAKA kodingnya belum terlalu memahami cara
Penelitian Terdahulu yang Relevan mengkode, basic petugas rekam medis
Berikut ini adalah beberapa penelitian biasanya dari SMA yang tentu saja ilmu
terdahulu tentang ketepatan penulisan penyakit dan istilah-istilah kesehatan
diagnosis dan keakuratan kode diagnosis yang belum terlalu memahami.
relevan dengan penelitian ini : c. Penelitian Damayanti dkk (2013) tentang
a. Penelitian Mariyati (2012) tentang Kajian Correlation of Completeness Diagnostic
Penulisan Diagnosis Dokter dalam with Accuration Obstetrics Patients
Penentuan Kode Diagnosis Lembar Diagnostic Codes in RSU Kaliwates
Ringkasan Masuk dan Keluar di Rumah Jember
Sakit Umum Daerah Kabupaten Wonogiri Penelitian ini adalah penelitian
Ketepatan bahasa terminologi medis observasional analitik dengan
pada dokumen rekam medis rawat inap menggunakan rancangan penelitian secara
bulan Maret tahun 2012 sebesar 82 cross sectional. Sampel dalam penelitian
dokumen rekam medis. Ketidaktepatan ini sebanyak 75 berkas rekam medis rawat
penggunaan bahasa terminologi medis pada inap pasien kasus obstetri dengan
dokumen rekam medis rawat inap bulan menggunakan menggunakan metode
Maret tahun 2012 sebesar 43 dokumen simple random sampling. Instrumen yang

digunakan adalah formulir observasi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan
berupa check list. Analisis yang digunakan arahan yang ada pada buku ICD-10.
dalam penelitian ini adalah Analisis Pengertian diagnosis menurut Hatta
Korelasi Spearman. (2011 : 140) di bagi menjadi dua, yaitu:
Kelengkapan diagnosis pasien kasus 1). Diagnosis utama atua kondisi utama
obstetri di Rumah Sakit Umum Kaliwates adalah suatu diagnosis/kondisi yang
Jember sebesar 65,33%. Keakuratan kode menyebabkan pasien memperoleh
diagnosis pasien kasus obstetri di Rumah perawatan atau pemeriksaan, yang
Sakit Umum Kaliwates Jernber adalah ditegakkan pada akhir episode
sebesar 5%. Hasil analisis menunjukkan pelayanan dan bertanggung jawab atas
bahwa tidak ada hubungan antara kebutuhan sumber daya pengobatanya.
kelengkapan diagnosis dengan keakuratan 2). Diagnosis Sekunder, Komorbiditas, dan
kode diagnosis pasien kasus obstetri pada Komplikasi
nilai p = 0,936 (p>0,05). a). Diagnosis sekunder adalah
Kajian Pustaka diagnosis yang menyertai diagnosis
a. Rekam Medis utama pada saat pasien masuk atau
Rekam Medis menurut PerMenKes RI yang terjadi selama episode
No. 269/MENKES/PER/III/ 2008, adalah pelayanan.
berkas yang berisikan catatan dan dokumen b). Komorbiditas adalah penyakit yang
tentang identitas pasien, pemeriksaan, menyertai diagnosis utama atau
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kondisi pasien saat masuk dan
yang telah diberikan kepada pasien. membutuhkan pelayanan/asuhan
Menurut Departemen Kesehatan RI khusus seyelah masuk dan selama
(2006), rekam medis adalah keterangan rawat.
baik yang tertulis maupun yang terekam c). Komplikasi adalah penyakit yang
tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan timbul dalam masa pengobatan dan
fisik, laboratorium, diagnosa serta segala memerlukan pelayanan tambahan
pelayanan dan tindakan medis yang sewaktu episode pelayan, baik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan disebabkan oleh kondisi yang ada
baik yang dirawat inap, rawat jalan atau muncul sebagai akibat dari
maupun yang mendapatkan pelayanan pelayan yang diberikan kepada
gawat darurat. pasien.
b. Terminologi Medis d. Kodifikasi Diagnosis
Menurut Nuryati (2011) bahwa Menurut Depkes RI (1997) dalam
terminologi medis adalah ilmu peristilahan Damayanti (2013), coding merupakan
medis yang merupakan sarana komunikasi pemberian penetapan kode dengan
antara mereka yang berkecimpung menggunakan huruf atau angka atau
langsung/tidak langsung dibidang kombinasi huruf dalam angka yang
pelayanan medis. Menurut Hatta (2011), mewakili komponen data. Menurut Kasim
istilah-istilah penyakit atau kondisi dalam Hatta (2011), pengodean yang sesuai
gangguan kesehatan yang didaftar dalam dengan ICD-10 adalah:
nomenklatur harus sesuai dengan istilah 1). Tentukan tipe pernyataan yang akan
yang digunakan didalam suatu sistem dikode, dan buka volume 3 Alfabetical
klasifikasi penyakit. Indeks (kamus). Bila pernyataan adalah
Sebagian besar struktur istilah medis istilah penyakit atau cidera atau kondisi
tersusun dari 3 (tiga) unsur kata, yakni lain yang terdapat pada Bab I-XIX dan
prefix, root, dan suffix. Struktur setiap XXI-XXII, lalu gunakan ia sebagai
kata/istilah harus memiliki minimal satu “lead term” untuk dimanfaatkan
root. Tidak semua istilah medis terdiri dari sebagai panduan menelusuri istilah
tiga unsur prefix, root dan suffix, yang dicari pada seksi 1 indeks
adakalanya satu istilah terdiri hanya dua (Volume 3). Bila pernyataan adalah
unsur kata, mungkin hanya terdiri dari penyebab luar (external cause) dari
prefix dan root atau root dan suffix saja, cedera (bukan nama penyakit) yang ada
namun tidak jarang juga istilah memiliki di Bab XX (Volume 1), lihat dan cari
lebih dari tiga unsur kata. kodenya pada seksi II di Indeks
c. Diagnosis (Volume 3).
Menurut Depkes RI (2006), penetapan 2). “Lead term” (kata panduan) untuk
diagnosis pasien merupakan kewajiban, penyakit dan cedera biasanya
hak dan tanggung jawab dokter, tidak merupakan kata benda yang
boleh diubah oleh karenanya diagnosis memaparkan kondisi patologisnya.
yang ada dalam rekaman medis harus diisi Sebaiknya jangan menggunakan istilah
kata benda anatomi, kata sifat atau kata

keterangan sebagai kata panduan. dimulai dari pengumpulan data, pengolahan data,
Walaupun demikian, beberapa kondisi analisis data sampai pembuatan laporan penelitian.
ada yang diekspresikan sebagai kata Populasi dalam penelitian ini yaitu semua
sifat atau eponym (menggunakan nama dokumen rekam medis rawat inap kasus obstetri
penemu) yang tercantum di dalam di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo
indeks sebagai “lead term”. tahun 2014 sebanyak 250 dokumen rekam medis
3). Baca dengan seksama dan ikuti rawat inap kasus obstetri. Sampel yang digunakan
petunjuk catatan yang muncul di bawah pada penelitian ini didapatkan dengan
istilah yang akan dipilih pada Volume menggunakan teknik sampling jenuh yaitu semua
3. anggota populasi dijadikan sebagai sampel,
4). Baca istilah yang terdapat dalam tanda sehingga jumlah sampel adalah 250 dokumen
kurung “()” sesudah lead term (kata rekam medis rawat inap kasus obstetri.
dalam tanda kurung = modifier, tidak Variabel independent atau variabel bebas
akan mempengaruhi kode). Istilah lain dalam penelitian ini adalah ketepatan penulisan
yang ada di bawah lead term (dengan diagnosis kasus obstetric, sedangkan variabel
tanda (-)minus = idem = indent) dapat dependent atau variabel terikat dalam penelitian
memengaruhi nomor kode, sehingga ini adalah keakuratan kode diagnosis kasus
semua kata-kata diagnostik harus obstetri. Ketepatan penulisan diagnosis kasus
diperhitungkan). obstetri adalah kesesuaian penulisan diagnosis
5). Ikuti secara hati-hati setiap rujukan kasus obstetri pada lembar ringkasan masuk dan
silang (cross references) dan perintah keluar dengan terminologi medis yang ada pada
see dan see also yang terdapat dalam ICD-10. Keakuratan kode diagnosis kasus obstetri
indeks. adalah ketepatan pemberian kode diagnosis kasus
6). Lihat daftar tabulasi (Volume 1) untuk obstetri pada lembar ringkasan masuk dan keluar
mencari nomor kode yang paling tepat. berdasarkan ICD-10.
Lihat kode tiga karakter di indeks Instrumen penelitian yang digunakan oleh
dengan tanda minus pada posisi dalam penelitian mi yaitu Lembar Analisis
keempat yang berarti bahwa isian untuk Ketepatan Penulisan Diagnosis, Lembar Analisis
karakter keempat itu ada di dalam Keakuratan Kode Diagnosis dan Lembar
volume 1 dan merupakan posisi Rekapitulasi Hasil Analisis Ketepatan Penulisan
tambahan yang tidak ada dalam indek Diagnosis dan Keakuratan Kode Diagnosis.
(Volume 3). Perhatikan juga perintah Metode yang digunakan oleh penulis dalam
untuk membubuhi kode tambahan pengumpulan data penelitian yaitu observasi.
(additional code) serta aturan cara Peneliti melakukan observasi langsung ke Unit
penulisan dan pemanfaatannya dalam Rekam Medis dengan mengamati ketepatan
pengembangan indeks penyakit dan penulisan diagnosis dan keakuratan kode
dalam sistem pelaporan morbiditas dan diagnosis kasus obstetri pada lembar resum masuk
mortalitas. dan keluar di RS PKU Muhammadiyah Sukoarjo.
7). Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion Observasi ini dilakukan dengan menggunakan
pada kode yang dipilih atau bagian instrument lembar analisis ketepatan penulisan
bawah suatu bab (chapter), blok, diagnosis, lembar analisis keakuratan kode
kategori, atau subkategori. diagnosis dan lembar rekapitulasi hasil analisis.
8). Tentukan kode yang anda pilih. Sebelum data dianalisis maka data tersebut harus
9). Lakukan analisis kuantitatif dan diolah terlebih dahulu. Tahapan pengolahan data
kualitatif data diagnosis yang dikode yang dilakukan dalam suatu penelitian yaitu
untuk memastikan kesesuaiannya collecting, editing, coding, tabulating dan entry.
dengan pernyataan dokter tentang Data akan dianalisis dengan program komputer
diagnosis utama di berbagai lembar Statistical Productand Service Solution (SPSS)
formulir rekam medis pasien, guna 17.0 for windows (Santoso, 2005). Analisis pada
menunjang aspek legal rekam medis penelitian ini digunakan untuk mengetahui
yang dikembangkan. korelasi atau hubungan antara ketepatan penulisan
diagnosis dengan keakuaratan kode diagnosis. Uji
METODE statistik yang digunakan adalah Chi-Square. Taraf
Jenis penelitian yang digunakan adalah signifikansi yang digunakan adalah 95% dengan
penelitian analitik yaitu pengambilan kesimpulan nilai kemaknaan α = 0,05 (5%).
dengan melakukan pembuktian secara statistik
sebagai hasil penelitian. Pendekatan yang HASIL DAN PEMBAHASAN
digunakan adalah crossectional. Lokasi yang 1. Ketepatan Penulisan Diagnosis
digunakan untuk penelitian adalah di Rumah Sakit Hasil analisis ketepatan penulisan
PKU Muhammadiyah Sukoharjo khususnya di diagnosis pada formulir ringkasan masuk dan
Unit Rekam Medis. Adapun waktu penelitian ini keluar pasien rawat inap dengan diagnosis
dimulai 01 November 2015 – 30 Maret 2016 yaitu kasus obstetric berdasarkan ICD-10 di RS

PKU Muhammadiyah Sukoharjo dapat dilihat Ketidaktepatan penulisan diagnosis kasus

pada grafik berikut ini : obstetric di RS PKU Muhammadiyah
Sukoharjo disebabkan karena dokter
menggunakan istilah Bahasa Indonesia,
singkatan yang tidak sesuai dengan singkatan
baku di Rumah Sakit, dan ejaan terminology
yang tidak sesuai dengan ejaan di ICD-10.
Menurut Depkes RI (2006), penetapan
diagnosis seorang pasien merupakan
kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter
yang terkait dan tidak boleh diubah, sehingga
Gambar 1. Grafik Hasil Analisis Ketepatan
diagnosis di dalam rekam medis harus ditulis
Penulisan Diagnosis Kasus Obstetri
dengan jelas dan lengkap sesuai dengan arahan
yang ada di ICD-10. Oleh karena itu,
Berdasarkan grafik di atas dapat diketahui
sebaiknya Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
penulisan diagnosis kasus obstetric di RS PKU
Sukoharjo membuat kebijakan tentang
Muhammadiyah Sukoharjo sebagian besar
penulisan diagnosis dan pengenalan tentang
tidak tepat yaitu 162 dokumen rekam medis
ICD-10 kepada dokter agar dokter mampu
(64,8%), sedangkan dokumen rekam medis
menuliskan diagnosis sesuai dengan
yang penulisan diagnosisnya tepat sebanyak 88
terminology yang ada di ICD-10.
dokumen (35,2%).
2. Keakuratan Kode Diagnosis Kasus Obstetri
Ketidaktepatan penulisan diagnosis kasus
Berdasarkan hasil analisis keakuratan kode
obstetri di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
diagnosis kasus obstetric di RS PKU
dapat dilihat pada tabel di bawah ini :
Muhammadiyah Sukoharjo dapat diperoleh
Tabel 1. Ketidaktepatan Penulisan Diagnosis
hasil sebagai berikut :
Kasus Obstetri
Diagnosis ICD-10 Jumlah
Partus spontan Spontaneus Delivery 24
Disproporsi Chepalopelvic 19
Kepala Disproportion
Panggul/DKP
Ketuban Pecah Premature Rupture 17
Dini/KPD of Membranes
Ab. Incomplet Abortus Incomplete 15
Hamil….minggu Pregnancy….weeks 12
Hamil Serotinus Prolonged 9
Pregnancy Gambar 2. Grafik Hasil Analisis Keakuratan
Kala I Lama/Tak Prolonged First 9
Maju Stage
Kode Diagnosis Kasus Obstetri
Presentasi Breech Presentation 8
Bokong/Presbo Berdasarkan grafik di atas dapat diketaahui
HEG Hyperemesis 7 bahwa jumlah kode diagnosis kasus obstetric
Gravidarum yang akurat adalah sebanyak 145 (58%),
Hamil aterm Term Pregnancy 6
Ab. Imminens Abortus Imminens 6
sedangkan kode diagnosis yang tidak akurat
Kala II lama/Tak Prolonged Second 5 sebanyak 105 (42%).
maju Stage Ketidakakuratan kode diagnosis kasus
Fectal Distress Fetal Distress 4 obstetric tersebut dapat diklasifikasikan
Partus Tak Maju Long Labour 3 sebagai berikut :
Fetal Compremis Fetal Compressus 3
KET Ectopic Pregnancy 2
Ab. Incipiens Abortus Incipiens 2
BO Bligted Ovum 2
APH Antepartum 1
Haemorrhage
Pre Eklamsia Mild Pre Eclamsia 1
Ringan
Gagal Induksi Failed Induction 1
IUFD Intrauterine Fetal 1
Death
Presentasi Kaki Foot Presentation 1
Partus Spontan Preterm Delivery 1
Prematur
Bayi Lahir dengan Vacuum Extractor 1
VE Delivery
Plsenta Previa Placenta Praevia 1
Perdarahan Post Postpartum 1 Gambar 4.3 Grafik Ketidakakuratan Kode
Partum Haemorrhage Diagnosis Kasus Obstetri
Total 162

Berdasarkan hasil di atas ketidakakuratan KESIMPULAN

kode disgnosis terbanyak dikarenakan Ketepatan penulisan diagnosis kasus obstetric
kesalahan pada kategori tiga karakter. Hal di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo sebanyak
tersebut dapat menunjukkan bahwa pengkode 35,2%, sedangkan ketidaktepatan penulisan
kurang teliti dalam memilih leadterm yang diagnosis kasus obstetric 64,8%. Ketidaktepatan
tepat. Kesalahan dalam karakter ke empat penulisan diagnosis disebabkan karena
dapat menunjukkan bahwa kode diagnosis penggunaan istilah dan singkatan yang tidak
kurang spesifik dimana hal tersebut dapat sesuai dengan ICD-10. Keakuratan kode diagnosis
disebabkan karena pengkode tidak kasus obstetric sebanyak 58% dan ketidaktepatan
memperhatikan informasi-informasi tambahan kode diagnosis sebanyak 42%. Keatidakakuratan
yang terdapat pada dokumen rekam medis. kode diagnosis paling banyak disebabkan karena
Menurut Hatta (2013), pengkode juga harus salah pada kategori tiga karakter dan penyebab
memperhatikan pernyataan terkait gejala, yang lain yaitu salah pada karakter ke empat, tidak
pengobatan dan jenis tindakan yang dilakukan dikode dan tidak salah dalam penggunaa aturan
kepada pasien yang mengarah ke pernyataan reseleksi diagnosis utama. Hasil analisis
diagnosis untuk menghasilkan informasi menunjukkan nilai p=0,02, sehingga dapat
tambahan yang ditulis dokter. Kesalahan yang disimpulkan bahwa ketepatan penulisan diagnosis
disebakan karena diagnosis tidak dikode memiliki hubungan dengan keakuratan kode
menunjukkan bahwa Rumah Sakit perlu diagnosis kasus obstetric di RS PKU
menetapkan kebijakan bahwa kodefikasi Muhammadiyah Sukoharjo.
diagnosis merupakan kewajiban dari Berdasarkan pembahasan di atas, maka dapat
pengkode. Selain kesalahan di atas, kesalahan diketahui bahwa ketepatan penulisan diagnosis
yang paling sedikit adalah kesalahan dalam sesuai dengan terminologi medis di ICD-10
melakukan reseleksi diagnosis utama. Oleh memiliki peran penting untuk meningkatkan
karena itu, rumah sakit perlu meningkatkan keakuratan kode diagnosis, sehingga penulis
pengetahuan dan keterampilan petugas memberikan saran kepada RS PKU
pengkode melalui pelatihan kodifikasi sesuai Muhammadiyah Sukoharjo untuk mengadakan
ICD-10. pelatihan kepada dokter tentang terminologi medis
3. Hubungan antara Ketepatan Penulisan di ICD-10.
Diagnosis dengan Keakuratan Kode
Diagnosis Kasus Obstetri DAFTAR PUSTAKA
Berdasarkan analisis ketepatan penulisan Damayanti, dkk. 2013. Correlation Of
diagnosis dan keakuratan kode diagnosis di Completeness Diagnostic Withacct'ration
atas, dapat dibuat tabel silang sebagai berikut : Obstetrics Patients Diagnostic Codes In
Tabel 2. Tabel Silang antara Ketepatan Rsu Kaliwates Jember. Jurnal Kesehatan
Penulisan Diagnosis dan Keakuratan Vol. 1, No. 1, Hal 72-81.
Kode Diagnosis Kasus Obstetri Depkes RI. 2006. Pedoman Pengelolaan Rekam
Keakuratan Ketepatan Penulisan Medis Rumah Sakit Indonesia. Jakarta :
Kode Diagnosis Depkes RI.
Diagnosis Tepat Tidak Tepat Hatta, G.R. 2011. Pedoman Manajemen Informasi
Akurat 68 (27,2%) 76 (30,4%) Kesehatan Di Sarana Pelayanan
Tidak Akurat 20 (8%) 86 (34,3%) Kesehatan, Edisi Revisi. Jakarta : UI
Press.
Hasil kedua analisis tersebut akan Maiga, dkk. 2014. Role of Knowledge and
digunakan untuk analisis bivariat dengan Physician Attitudes in the Diagnosis
menggunakan Chi-Square, dimana hasilnya Coding Accuracy Based on ICD-10.
menunjukkan bahwa p=0,02, sehingga p<0,05. Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. 28,
Oleh karena itu, ada hubungan antara Suplemen No. 1, Hal : 65-67.
ketepatan penulisan diagnosis dengan Mariyati, S. 2012. Kajian Penulisan Diagnosis
keakurata kode diagnosis kasus obstetric di RS Dokter dalam Penentuan Kode Diagnosis
PKU Muhmmadiyah Sukoharjo. Hal ini sesuai Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar di
dengan Depkes RI (2006) bahwa faktor-faktor Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
yang mempengaruhi keakuratan kode Wonogiri. Jurnal Manajemen dan
diagnosis adalah dokter, tenaga media lainnya Informasi Kesehatan Indonesia, Hal.
dan pengkode. Dokter memiliki peran yang 114-121.
sangat penting dalam ketepatan dan Menkes. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan No.
kelengkapan diagnosis. Diagnosis yang ditulis 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
sesuai dengan terminology medis yang ada di Medis. Jakarta.
ICD-10 akan mempermudah pengkode dalam Nuryati. 2011. Terminologi Medis (Pengenalan
melakukan kodifikasi. Istilah Medis). Yogyakarta: Quantum
Sinergis Media.

Roman, dkk. 2011. Kebijakan Pengisian

Diagnosis Utama dan Keakuratan Kode
Diagnosis Pada Rekam Medis di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Jurnal Kesmas Vol. 5, No. 2, Hal : 162-
232
Rustiyanto, Ery. 2010. Statistik Rumah Sakit untuk
Pengambilan Keputusan. Yogyakarta :
Graha Ilmu.
Santoso, Gempur. 2005. Metodologi Penelitian
Kuantitatif & Kualitatif. Jakarta : Prestasi
Pustaka Publiser.
WHO. 2004. International Statistical
Classification of Disesases and Related
Health Problems 10th Revision Volume 1.
Geneva : WHO
______. 2004. International Statistical
Classification of Disesases and Related
Health Problems 10th Revision Volume 2.
Geneva : WHO

141-Article Text-364-1-10-20161216

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

141-Article Text-364-1-10-20161216

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INFOKES, VOL 6 NO 2, November 2016 ISSN : 2086 - 2628

HUBUNGAN ANTARA KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN

PENDAHULUAN diagnosis yang ada dalam rekaman medis harus

Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan 1

Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan 2

Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan 3

Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan 4

PKU Muhammadiyah Sukoharjo dapat dilihat Ketidaktepatan penulisan diagnosis kasus

Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan 5

Berdasarkan hasil di atas ketidakakuratan KESIMPULAN

Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan 6

Roman, dkk. 2011. Kebijakan Pengisian

Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehatan 7

Anda mungkin juga menyukai