KODE. F-2.

01

PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi
Desa Sukamahi - Cikarang Pusat Telp. 89970245, Fax. 89970454
BEKASI

Desa/Kelurahan : KARANG MUKTI Ket. Lembar 1 : UPID/Instansi Pelaksana

Kecamatan : KARANG BAHAGIA Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten : BEKASI Lembar 3 : Desa/kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah : 3 2 1 6 1 0 2 0 0 8

Nama Kepala Keluarga
Nomor Kartu Keluarga
SURAT KETERANGAN
NO 474.4 / KELAHIRAN
/ XI / Kesra / 2018
No. 474.4/ / V /Kesra/2021
PIDAR TRIAS LESMANA
: 3216100309200001

1. Nama : RADHIKA INDAR LESMANA

2. Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 4 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Poliklinik 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran : BEKASI
5. Hari dan Tanggal lahir HARI KAMIS TGL 08 BLN 10 THN 2020
6. Pukul : 20;35 WIB
7. Jenis Kelahiran : 1 1.Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 4. Kembar 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 1
9. Penolong kelahiran : 2 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Lainnya
10. Berat bayi : 3.500 Gram
11. Panjang bayi : 50 Cm

IBU
1. NIK : 3216106005990007
2. Nama lengkap : INDAH NURAENI
3. Tanggal lahir/Umur : Tgl 21 Bln 06 Thn 1996 Umur
4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat : KP LEMAHABANG RT 003/004
a. Desa/Kelurahan KARANG MUKTI c. Kab/Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHAGIA d. Provinsi JAWA BARAT
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl 1 0 Bln 0 6 Thn 2 0 2 0

AYAH
1. NIK : 3216102106960001
2. Nama lengkap PIDAR TRIAS LESMANA
3. Tanggal lahir/Umur : Tgl 21 Bln 06 Thn 1996 Umur
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat KP LEMAHABANG RT 003/004
a. Desa/Kelurahan KARANG MUKTI c. Kab/Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHAGIA d. Provinsi JAWA BARAT
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl 1 0 Bln 0 6 Thn 2 0 2 0

PELAPOR
1. NIK : 3216102106960001
2. Nama lengkap PIDAR TRIAS LESMANA
3. Umur : Tgl 21 Bln 06 Thn 1996 Umur
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
6. Alamat : KP LEMAHABANG RT 003/004
a. Desa/Kelurahan KARANG MUKTI c. Kab/Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHAGIA d. Provinsi JAWA BARAT
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan KRANG MUKTI c. Kab/Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHAGIA d. Provinsi JAWA BARAT

SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan KARANG MUKTI c. Kab/Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHAGIA d. Provinsi JAWA BARAT

Mengetahui Karangmukti, 03 Mei 2021

Kepala Desa Karang Mukti Pelapor
Ub. Kasi Pemerintahan

SANIP MT PIDAR TRIAS LESMANA