KODE. F-1.

29

PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi
Desa Sukamahi - Cikarang Pusat Telp. 89970245, Fax. 89970454
BEKASI
Desa/Kelurahan : KARANGSATU
Kecamatan : KARANG BAHAGIA
Kabupaten : BEKASI
Kode Wilayah : 3 2 1 6 1 0 2 0 0 8

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No : 474.3/ / III/Kesra/2021

Nama Kepala Keluarga : H NIMIN

Nomor Kartu Keluarga :

JENAZAH
1. NIK :
2. Nama Lengkap : H NIMIN
3. Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Tanggal lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur 2021
5. Tempat Lahir : BEKASI Kode Prov. 3 2 Kode Kab. 1 6
6. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
7. Pekerjaan :
8. Alamat : KP PENDEUY RT 007 RW 003
a. Desa/Kelurahan KARANGMUKTI c. Kab.Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHAGIA d. Provinsi JAWA BARAT
9. Kewarganegaraan : INDONESIA
10. Anak ke : 1. 2. 3. 4. ………
11. Tanggal kematian : Tgl 21 Bln 09 Thn 2013
12. Pukul : 0 2 : 1 0
13. Sebab kematian : 1 1. Sakit biasa / Tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
14. Tempat Kematian : RUMAH DUKA
15. Yang menerangkan : 4 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya
AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap
3. Tanggal lahir/Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan KARANG MUKTI c. Kab/Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHAGIA d. Provinsi JAWABARAT
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal lahir/Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan KARANG MUKTI c. Kab/Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHAGIA d. Provinsi JAWABARAT
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

PELAPOR
1. NIK : 3216105009550003
2. Nama lengkap : MINAH
3. Umur : 51 Tahun
4. Jenis Kelamin : 0 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan : WIRASWASTA
6. Alamat : KP PENDEUY RT 004 RW 02
a. Desa/Kelurahan KARANG MUKTI c. Kab/Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHAGIA d. Provinsi JAWA BARAT

SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan Karang Mukti c. Kab/Kota Bekasi
b. Kecamatan Karang Bahagia d. Provinsi Jawa Barat

SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan KARANGMUKTI c. Kab/Kota BEKASI
b. Kecamatan KARANG BAHAGIA d. Provinsi JAWA BARAT

Karangmukti, 15 Maret 2021

Mengetahui :
Kepala Desa Karangsatu
Pelapor

MINAH SARIM