SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS MATARAM TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Fathul Hadi
Tempat/Tgl Lahir : Tumpu,06 Desember 2002
Asal Sekolah : SMAN 1 Madapangga
Alamat : Desa Campa
Nomor Telepon / HP : 085238788406

Adalah Mahasiswa Universitas Mataram :

Fakultas : Teknik
Program Studi : Teknik Elektro
Jalur Penerimaan : SNMPTN

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Selama mengikuti proses pendidikan tidak terlibat sebagai pemakai dan

pengedar narkotika, psikotropika, zat adiktif lainnya, bersedia diperiksa secara
klinis dan apabila ternyata hasilnya positif sebagai pemakai dan/atau pengedar
akan diproses sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
2. Selama menjadi mahasiswa wajib mematuhi semua etika sebagai mahasiswa,
peraturan dan ketentuan yang berlaku, yang ditetapkan oleh pimpinan universitas
dan fakultas.
3. Selama menjadi mahasiswa bersedia tidak melakukan tindakan kekerasan
(psikis dan fisik), mengambil atau merusak barang milik orang lain dan barang
milik negara, tindakan asusila baik langsung maupun tidak langsung.
4. Selama menjadi mahasiswa tidak mengikuti dan menyebarkan aliran radikalisme,
terorisme, dan komunisme.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi akademik
dari pimpinan universitas dan fakultas sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui : Mataram,04 Mei 2021

Orang Tua / Wali Mahasiswa Baru,

Materai
Rp. 10.000,-

Siti Nur Muhammad Fathul Hadi

___________________ __________________________