TANDA BUKTI DAFTAR ULANG DAN SURAT PERNYATAAN SISWA

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) KABUPATEN MAGELANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NISN :
Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nama Ibu Kandung :
Alamat :
Nomor HP Siswa :
Nomor HP Orang tua :

Diterima pada sekolah :

SMP NEGERI 3 MERTOYUDAN

Menyatakan bahwa bersedia :
1. Menjadi murid pada sekolah yang bersangkutan.
2. Belajar dengan rajin dan penuh rasa tanggung jawab.
3. Hormat dan patuh terhadap orang tua, guru, karyawan baik di lingkungan sekolah maupun di luar
sekolah.
4. Rajin beribadah sesuai dengan ketentuan agama yang saya anut.
5. Mematuhi tata tertib siswa dan semua peraturan sekolah yang berlaku.
6. Sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas pelanggaran yang saya lakukan.
7. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen daftar
ulang ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian
hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh
keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Kab. Magelang Mei 2021

Mengetahui Orang Tua/Wali, Pendaftar,

Materai
Rp. 10.000,-

( ) (…………………………)