DEWAN PIMPINAN CABANG TASIKMALAYA

P A T E L K I
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF MEDICAL LABORATORY TECHNOLOGIST
Sekretariat : Laboratorium RSUD Kabupaten Tasikmalaya – Singaparna – Kabupaten Tasikmalaya

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI KODE ETIK

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (ATLM)

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Aditia Pebriansyah, A.md.AK

Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 25 Februari 1992

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

: Cikupa RT/RW 003/011 Desa Andapraja Kecamatan Rajadesa

Alamat
Kabupaten Ciamis

Dengan ini menyatakan:

Akan senantiasa menjaga martabat dan kehormatan profesi serta taat mematuhi kode etik Ahli
Teknologi Laboratorium Medik yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Organisasi Profesi dan
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti melanggar kode etik Ahli Teknologi Laboratorioum
Medik

Tasikmalaya, 16 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

(............................................)