PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
Jalan Bojongkoneng Bypass No. Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna
Kode Pos 46415 Tlp. (0265) 2553153

PERSYARATAN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (ATLM)

NO PERSYARATAN CHEKLIST

Surat Permohonan (kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

1
Tasikmalaya) (Materai Rp. 6000,-)

2 Photo copy ijazah yang dilegalisir

3 Photo copy STR ATLM yang dilegalisir oleh MTKP

4 Rekomendasi Organisasi Profesi

Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki surat izin
5
praktik
Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
6
bersangkutan
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm berlatar
7
belakang merah masing-masing 2 lembar;
8 Photo copy KTP

9 Berkas dimasukan ke dalam MAP Plastik Bussines File warna Biru

 2
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM)

Kepada :
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya.
di
Tasikmalaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Alamat (KTP) : Jl. Raya……………………………., Kp. ………………….. RT.
….. RW……
Desa : ………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………..
Kabupaten : Tasikmalaya
Telpon : 0265 ................. HP: 08...................................
Tahun Lulusan : .........................................................................
Nomor STR ATLM : .........................................................................
STR berlaku sampai : .........................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) pada ................. (sebut nama
fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan :
1. Fotokopi ijazah yang dilegalisasi;
2. Fotokopi STR-ATLM atau STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan
warga negara asing dilegalisir;
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat Keterangan dari Puskesmas setempat;
5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
bersangkutan;
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah;
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
8. Foto Copy KTP yang masih berlaku; dan
9. SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua).
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, ...........................20..
Pemohon ,
Materai 6000

.....................................
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Bojongkoneng Bypass No. Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna
Kode Pos 46415 Tlp. (0265) 2553153

SURAT KETERANGAN DARI PUSKESMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan, kami tidak keberatan bahwa

Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………
akan melaksanakan Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Alamat : ……………………………………………………………………..
Desa …………………..…. Kecamatan …………………
Kabupaten Tasikmalaya

Sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Tasikmalaya, ……………………… 20…

Kepala UPTD
Puskesmas

(…………………………………….……….)
NIP.