No.

SERVICE NAME CLASS NAME PRICE

1 Administrasi 15,000
2 Angkat jahitan kornea Default 190,000
3 Angkat jahitan kornea Kelas I 274,000
4 Angkat jahitan kornea Kelas II 228,000
5 Angkat jahitan kornea Kelas III 190,000
6 Angkat jahitan kornea Kelas VIP 330,000
7 Angkat jahitan palpebra >10 Default 190,000
8 Angkat jahitan palpebra >10 Kelas I 274,000
9 Angkat jahitan palpebra >10 Kelas II 228,000
10 Angkat jahitan palpebra >10 Kelas III 190,000
11 Angkat jahitan palpebra >10 Kelas VIP 330,000
12 Angkat jahitan palpebra 0-10 Default 100,000
13 Angkat jahitan palpebra 0-10 Kelas I 145,000
14 Angkat jahitan palpebra 0-10 Kelas II 120,000
15 Angkat jahitan palpebra 0-10 Kelas III 100,000
16 Angkat jahitan palpebra 0-10 Kelas VIP 175,000
17 Autorefraksi Default 13,000
18 Autorefraksi Kelas I 20,000
19 Autorefraksi Kelas II 16,000
20 Autorefraksi Kelas III 13,000
21 Autorefraksi Kelas VIP 26,000
22 Biometri satu mata (penggunaan alat) Default 100,000
23 Biometri satu mata (penggunaan alat) Kelas I 145,000
24 Biometri satu mata (penggunaan alat) Kelas II 120,000
25 Biometri satu mata (penggunaan alat) Kelas III 100,000
26 Biometri satu mata (penggunaan alat) Kelas VIP 175,000
27 Buta warna test Default 26,000
28 Buta warna test Kelas I 39,000
29 Buta warna test Kelas II 32,000
30 Buta warna test Kelas III 26,000
31 Buta warna test Kelas VIP 48,000
32 Ekstaksi corpus alineum di konjungtiva Default 137,000
33 Ekstaksi corpus alineum di konjungtiva Kelas I 198,000
34 Ekstaksi corpus alineum di konjungtiva Kelas II 165,000
35 Ekstaksi corpus alineum di konjungtiva Kelas III 137,000
36 Ekstaksi corpus alineum di konjungtiva Kelas VIP 239,000
37 Ekstraksi corpus alineum di kornea Default 280,000
38 Ekstraksi corpus alineum di kornea Kelas I 404,000
39 Ekstraksi corpus alineum di kornea Kelas II 336,000
40 Ekstraksi corpus alineum di kornea Kelas III 280,000
41 Ekstraksi corpus alineum di kornea Kelas VIP 486,000
42 Ekstraksi lithiasis 0-5 Default 139,000
43 Ekstraksi lithiasis 0-5 Kelas I 201,000
44 Ekstraksi lithiasis 0-5 Kelas II 167,000
45 Ekstraksi lithiasis 0-5 Kelas III 139,000
46 Ekstraksi lithiasis 0-5 Kelas VIP 242,000
47 Ekstraksi lithiasis 6-10 Default 196,000
48 Ekstraksi lithiasis 6-10 Kelas I 283,000
49 Ekstraksi lithiasis 6-10 Kelas II 235,000
50 Ekstraksi lithiasis 6-10 Kelas III 196,000
51 Ekstraksi lithiasis 6-10 Kelas VIP 340,000
 52 Epilasi Default 100,000
53 Epilasi Kelas I 145,000
54 Epilasi Kelas II 120,000
55 Epilasi Kelas III 100,000
56 Epilasi Kelas VIP 175,000
57 Fitting lensa kontak Default 190,000
58 Fitting lensa kontak Kelas I 274,000
59 Fitting lensa kontak Kelas II 228,000
60 Fitting lensa kontak Kelas III 190,000
61 Fitting lensa kontak Kelas VIP 330,000
62 Fluorescein paper/strip/mata Default 26,000
63 Fluorescein paper/strip/mata Kelas I 39,000
64 Fluorescein paper/strip/mata Kelas II 32,000
65 Fluorescein paper/strip/mata Kelas III 26,000
66 Fluorescein paper/strip/mata Kelas VIP 48,000
67 Foto fundus (Penggunaan Alat) Default 392,000
68 Foto fundus (Penggunaan Alat) Kelas I 566,000
69 Foto fundus (Penggunaan Alat) Kelas II 471,000
70 Foto fundus (Penggunaan Alat) Kelas III 392,000
71 Foto fundus (Penggunaan Alat) Kelas VIP 680,000
72 Fundoskopi Default 55,000
73 Fundoskopi Kelas I 80,000
74 Fundoskopi Kelas II 66,000
75 Fundoskopi Kelas III 55,000
76 Fundoskopi Kelas VIP 97,000
77 Fundoskopi ROP Default 137,000
78 Fundoskopi ROP Kelas I 198,000
79 Fundoskopi ROP Kelas II 165,000
80 Fundoskopi ROP Kelas III 137,000
81 Fundoskopi ROP Kelas VIP 239,000
82 Insisi hordeolum/chalazion Default 280,000
83 Insisi hordeolum/chalazion Kelas I 404,000
84 Insisi hordeolum/chalazion Kelas II 336,000
85 Insisi hordeolum/chalazion Kelas III 280,000
86 Insisi hordeolum/chalazion Kelas VIP 486,000
87 Kampimetri (penggunaan Alat) Default 313,000
88 Kampimetri (penggunaan Alat) Kelas I 452,000
89 Kampimetri (penggunaan Alat) Kelas II 376,000
90 Kampimetri (penggunaan Alat) Kelas III 313,000
91 Kampimetri (penggunaan Alat) Kelas VIP 544,000
92 Operasi Besar ~ Aspira Hifema Kelas I 8,218,000
93 Operasi Besar ~ Aspira Hifema Kelas II 6,790,000
94 Operasi Besar ~ Aspira Hifema Kelas III 5,600,000
95 Operasi Besar ~ Aspira Hifema Kelas VIP 9,532,000
96 Operasi Besar ~ Blepharoplasti Kelas I 8,218,000
97 Operasi Besar ~ Blepharoplasti Kelas II 6,790,000
98 Operasi Besar ~ Blepharoplasti Kelas III 5,600,000
99 Operasi Besar ~ Blepharoplasti Kelas VIP 9,532,000
100 Operasi Besar ~ ECCE ± IOL Kelas I 8,218,000
101 Operasi Besar ~ ECCE ± IOL Kelas II 6,790,000
102 Operasi Besar ~ ECCE ± IOL Kelas III 5,600,000
103 Operasi Besar ~ ECCE ± IOL Kelas VIP 9,532,000
104 Operasi Besar ~ Inj Intravitreal Kelas I 8,218,000
105 Operasi Besar ~ Inj Intravitreal Kelas II 6,790,000
106 Operasi Besar ~ Inj Intravitreal Kelas III 5,600,000
107 Operasi Besar ~ Inj Intravitreal Kelas VIP 9,532,000
108 Operasi Besar ~ Operasi Ruptur Kornea Kelas I 8,218,000
109 Operasi Besar ~ Operasi Ruptur Kornea Kelas II 6,790,000
110 Operasi Besar ~ Operasi Ruptur Kornea Kelas III 5,600,000
111 Operasi Besar ~ Operasi Ruptur Kornea Kelas VIP 9,532,000
112 Operasi Besar ~ Operasi Ruptur Palpebra Luas Kelas I 8,218,000
113 Operasi Besar ~ Operasi Ruptur Palpebra Luas Kelas II 6,790,000
114 Operasi Besar ~ Operasi Ruptur Palpebra Luas Kelas III 5,600,000
115 Operasi Besar ~ Operasi Ruptur Palpebra Luas Kelas VIP 9,532,000
116 Operasi Besar ~ Operasi Ruptur Solera Kelas I 8,218,000
117 Operasi Besar ~ Operasi Ruptur Solera Kelas II 6,790,000
118 Operasi Besar ~ Operasi Ruptur Solera Kelas III 5,600,000
119 Operasi Besar ~ Operasi Ruptur Solera Kelas VIP 9,532,000
120 Operasi Besar ~ Paracenthesis Kelas I 8,218,000
121 Operasi Besar ~ Paracenthesis Kelas II 6,790,000
122 Operasi Besar ~ Paracenthesis Kelas III 5,600,000
123 Operasi Besar ~ Paracenthesis Kelas VIP 9,532,000
124 Operasi Besar ~ SICS Kelas I 8,218,000
125 Operasi Besar ~ SICS Kelas II 6,790,000
126 Operasi Besar ~ SICS Kelas III 5,600,000
127 Operasi Besar ~ SICS Kelas VIP 9,532,000
128 Operasi Besar ~ Trabeculectomi Kelas I 8,218,000
129 Operasi Besar ~ Trabeculectomi Kelas II 6,790,000
130 Operasi Besar ~ Trabeculectomi Kelas III 5,600,000
131 Operasi Besar ~ Trabeculectomi Kelas VIP 9,532,000
132 Operasi Khusus I ~ Evicerasi ±DFG Kelas I 9,586,000
133 Operasi Khusus I ~ Evicerasi ±DFG Kelas II 7,930,000
134 Operasi Khusus I ~ Evicerasi ±DFG Kelas III 6,550,000
135 Operasi Khusus I ~ Evicerasi ±DFG Kelas VIP 11,174,000
136 Operasi Khusus I ~Eksentrasi Orbita Kelas I 9,586,000
137 Operasi Khusus I ~Eksentrasi Orbita Kelas II 7,930,000
138 Operasi Khusus I ~Eksentrasi Orbita Kelas III 6,550,000
139 Operasi Khusus I ~Eksentrasi Orbita Kelas VIP 11,174,000
140 Operasi Khusus I ~ekstraksi katarak + Trabeculektomi Kelas I 9,586,000
141 Operasi Khusus I ~ekstraksi katarak + Trabeculektomi Kelas II 7,930,000
142 Operasi Khusus I ~ekstraksi katarak + Trabeculektomi Kelas III 6,550,000
143 Operasi Khusus I ~ekstraksi katarak + Trabeculektomi Kelas VIP 11,174,000
144 Operasi Khusus I ~Enukleasi ± DFG Kelas I 9,586,000
145 Operasi Khusus I ~Enukleasi ± DFG Kelas II 7,930,000
146 Operasi Khusus I ~Enukleasi ± DFG Kelas III 6,550,000
147 Operasi Khusus I ~Enukleasi ± DFG Kelas VIP 11,174,000
148 Operasi Khusus I ~Ptosis Surgery Kelas I 9,586,000
149 Operasi Khusus I ~Ptosis Surgery Kelas II 7,930,000
150 Operasi Khusus I ~Ptosis Surgery Kelas III 6,550,000
151 Operasi Khusus I ~Ptosis Surgery Kelas VIP 11,174,000
152 Operasi Khusus I ~Ruptur korneoskiera Kelas I 9,586,000
153 Operasi Khusus I ~Ruptur korneoskiera Kelas II 7,930,000
154 Operasi Khusus I ~Ruptur korneoskiera Kelas III 6,550,000
155 Operasi Khusus I ~Ruptur korneoskiera Kelas VIP 11,174,000
156 Operasi Khusus I ~Scleral Bukle Kelas I 9,586,000
157 Operasi Khusus I ~Scleral Bukle Kelas II 7,930,000
158 Operasi Khusus I ~Scleral Bukle Kelas III 6,550,000
159 Operasi Khusus I ~Scleral Bukle Kelas VIP 11,174,000
160 Operasi Khusus I ~Starbismus Surgery Kelas I 9,586,000
161 Operasi Khusus I ~Starbismus Surgery Kelas II 7,930,000
162 Operasi Khusus I ~Starbismus Surgery Kelas III 6,550,000
163 Operasi Khusus I ~Starbismus Surgery Kelas VIP 11,174,000
164 Operasi Khusus II ~ DCR Kelas I 11,202,000
165 Operasi Khusus II ~ DCR Kelas II 9,610,000
166 Operasi Khusus II ~ DCR Kelas III 7,950,000
167 Operasi Khusus II ~ DCR Kelas VIP 13,593,000
168 Operasi Khusus II ~ Decompresi Orbita Kelas I 11,202,000
169 Operasi Khusus II ~ Decompresi Orbita Kelas II 9,610,000
170 Operasi Khusus II ~ Decompresi Orbita Kelas III 7,950,000
171 Operasi Khusus II ~ Decompresi Orbita Kelas VIP 13,593,000
172 Operasi Khusus II ~ Ekst Katarak + IOL + trabeculectomi Kelas I 11,202,000
173 Operasi Khusus II ~ Ekst Katarak + IOL + trabeculectomi Kelas II 9,610,000
174 Operasi Khusus II ~ Ekst Katarak + IOL + trabeculectomi Kelas III 7,950,000
175 Operasi Khusus II ~ Ekst Katarak + IOL + trabeculectomi Kelas VIP 13,593,000
176 Operasi Khusus II ~ Ekstirpasi tumor retro bulbar Kelas I 11,202,000
177 Operasi Khusus II ~ Ekstirpasi tumor retro bulbar Kelas II 9,610,000
178 Operasi Khusus II ~ Ekstirpasi tumor retro bulbar Kelas III 7,950,000
179 Operasi Khusus II ~ Ekstirpasi tumor retro bulbar Kelas VIP 13,593,000
180 Operasi Khusus II ~ Keratoplasty Kelas I 11,202,000
181 Operasi Khusus II ~ Keratoplasty Kelas II 9,610,000
182 Operasi Khusus II ~ Keratoplasty Kelas III 7,950,000
183 Operasi Khusus II ~ Keratoplasty Kelas VIP 13,593,000
184 Operasi Sedang I ~ Anel Sondage Kelas I 5,698,000
185 Operasi Sedang I ~ Anel Sondage Kelas II 4,690,000
186 Operasi Sedang I ~ Anel Sondage Kelas III 3,850,000
187 Operasi Sedang I ~ Anel Sondage Kelas VIP 6,908,000
188 Operasi Sedang I ~ Anel Sondase Kelas I 5,698,000
189 Operasi Sedang I ~ Anel Sondase Kelas II 4,690,000
190 Operasi Sedang I ~ Anel Sondase Kelas III 3,850,000
191 Operasi Sedang I ~ Anel Sondase Kelas VIP 6,908,000
192 Operasi Sedang I ~ Eksisi Granuloma Kelas I 5,698,000
193 Operasi Sedang I ~ Eksisi Granuloma Kelas II 4,690,000
194 Operasi Sedang I ~ Eksisi Granuloma Kelas III 3,850,000
195 Operasi Sedang I ~ Eksisi Granuloma Kelas VIP 6,908,000
196 Operasi Sedang I ~ Ekst Corpus Alleneum Kelas I 5,698,000
197 Operasi Sedang I ~ Ekst Corpus Alleneum Kelas II 4,690,000
198 Operasi Sedang I ~ Ekst Corpus Alleneum Kelas III 3,850,000
199 Operasi Sedang I ~ Ekst Corpus Alleneum Kelas VIP 6,908,000
200 Operasi Sedang I ~ Incisi Calazion Kelas I 5,698,000
201 Operasi Sedang I ~ Incisi Calazion Kelas II 4,690,000
202 Operasi Sedang I ~ Incisi Calazion Kelas III 3,850,000
203 Operasi Sedang I ~ Incisi Calazion Kelas VIP 6,908,000
204 Operasi Sedang I ~ Incisi Hordeolum Kelas I 5,698,000
205 Operasi Sedang I ~ Incisi Hordeolum Kelas II 4,690,000
206 Operasi Sedang I ~ Incisi Hordeolum Kelas III 3,850,000
207 Operasi Sedang I ~ Incisi Hordeolum Kelas VIP 6,908,000
208 Operasi Sedang I ~ Kornea/Konjungtiva Kelas I 5,698,000
209 Operasi Sedang I ~ Kornea/Konjungtiva Kelas II 4,690,000
210 Operasi Sedang I ~ Kornea/Konjungtiva Kelas III 3,850,000
211 Operasi Sedang I ~ Kornea/Konjungtiva Kelas VIP 6,908,000
212 Operasi Sedang I ~ Probing DNL Kelas I 5,698,000
213 Operasi Sedang I ~ Probing DNL Kelas II 4,690,000
214 Operasi Sedang I ~ Probing DNL Kelas III 3,850,000
215 Operasi Sedang I ~ Probing DNL Kelas VIP 6,908,000
216 Operasi Sedang I ~ Pterigium Kelas I 5,698,000
217 Operasi Sedang I ~ Pterigium Kelas II 4,690,000
218 Operasi Sedang I ~ Pterigium Kelas III 3,850,000
219 Operasi Sedang I ~ Pterigium Kelas VIP 6,908,000
220 Operasi Sedang I ~ Ruptur Pole Simple/kesil Kelas I 5,698,000
221 Operasi Sedang I ~ Ruptur Pole Simple/kesil Kelas II 4,690,000
222 Operasi Sedang I ~ Ruptur Pole Simple/kesil Kelas III 3,850,000
223 Operasi Sedang I ~ Ruptur Pole Simple/kesil Kelas VIP 6,908,000
224 Operasi Sedang I ~ Tumor conjungtiva Kelas I 5,698,000
225 Operasi Sedang I ~ Tumor conjungtiva Kelas II 4,690,000
226 Operasi Sedang I ~ Tumor conjungtiva Kelas III 3,850,000
227 Operasi Sedang I ~ Tumor conjungtiva Kelas VIP 6,908,000
228 Operasi Sedang I ~ Tumor Palpebra Kelas I 5,698,000
229 Operasi Sedang I ~ Tumor Palpebra Kelas II 4,690,000
230 Operasi Sedang I ~ Tumor Palpebra Kelas III 3,850,000
231 Operasi Sedang I ~ Tumor Palpebra Kelas VIP 6,908,000
232 Operasi Sedang I ~ Xantelasma Kelas I 5,698,000
233 Operasi Sedang I ~ Xantelasma Kelas II 4,690,000
234 Operasi Sedang I ~ Xantelasma Kelas III 3,850,000
235 Operasi Sedang I ~ Xantelasma Kelas VIP 6,908,000
236 Operasi Sedang II ~ ALR Kelas I 7,714,000
237 Operasi Sedang II ~ ALR Kelas II 6,370,000
238 Operasi Sedang II ~ ALR Kelas III 5,250,000
239 Operasi Sedang II ~ ALR Kelas VIP 9,327,000
240 Operasi Sedang II ~ Avuisi Pterigium ± CLG Kelas I 7,714,000
241 Operasi Sedang II ~ Avuisi Pterigium ± CLG Kelas II 6,370,000
242 Operasi Sedang II ~ Avuisi Pterigium ± CLG Kelas III 5,250,000
243 Operasi Sedang II ~ Avuisi Pterigium ± CLG Kelas VIP 9,327,000
244 Operasi Sedang II ~ Estirpasi kista Kelas I 7,714,000
245 Operasi Sedang II ~ Estirpasi kista Kelas II 6,370,000
246 Operasi Sedang II ~ Estirpasi kista Kelas III 5,250,000
247 Operasi Sedang II ~ Estirpasi kista Kelas VIP 9,327,000
248 Operasi Sedang II ~ Everting Sutura Kelas I 7,714,000
249 Operasi Sedang II ~ Everting Sutura Kelas II 6,370,000
250 Operasi Sedang II ~ Everting Sutura Kelas III 5,250,000
251 Operasi Sedang II ~ Everting Sutura Kelas VIP 9,327,000
252 Operasi Sedang II ~ Flap Konjungtiva Kelas I 7,714,000
253 Operasi Sedang II ~ Flap Konjungtiva Kelas II 6,370,000
254 Operasi Sedang II ~ Flap Konjungtiva Kelas III 5,250,000
255 Operasi Sedang II ~ Flap Konjungtiva Kelas VIP 9,327,000
256 Operasi Sedang II ~ Iridectomi perifer Kelas I 7,714,000
257 Operasi Sedang II ~ Iridectomi perifer Kelas II 6,370,000
258 Operasi Sedang II ~ Iridectomi perifer Kelas III 5,250,000
259 Operasi Sedang II ~ Iridectomi perifer Kelas VIP 9,327,000
260 Operasi Sedang II ~ Repair Ruptur Konjungtiva Kelas I 7,714,000
261 Operasi Sedang II ~ Repair Ruptur Konjungtiva Kelas II 6,370,000
262 Operasi Sedang II ~ Repair Ruptur Konjungtiva Kelas III 5,250,000
263 Operasi Sedang II ~ Repair Ruptur Konjungtiva Kelas VIP 9,327,000
264 Operasi Sedang II ~ Ruptur pole sedang Kelas I 7,714,000
265 Operasi Sedang II ~ Ruptur pole sedang Kelas II 6,370,000
266 Operasi Sedang II ~ Ruptur pole sedang Kelas III 5,250,000
267 Operasi Sedang II ~ Ruptur pole sedang Kelas VIP 9,327,000
268 Operasi Sedang II ~ Tarsoraphi Kelas I 7,714,000
269 Operasi Sedang II ~ Tarsoraphi Kelas II 6,370,000
270 Operasi Sedang II ~ Tarsoraphi Kelas III 5,250,000
271 Operasi Sedang II ~ Tarsoraphi Kelas VIP 9,327,000
272 Paching mata Default 83,000
273 Paching mata Kelas I 121,000
274 Paching mata Kelas II 100,000
275 Paching mata Kelas III 83,000
276 Paching mata Kelas VIP 146,000
277 Paket operasi ECCE dengan Lensa Foldoble Default 8,813,000
278 Paket operasi ECCE dengan Lensa Foldoble Kelas I 12,445,000
279 Paket operasi ECCE dengan Lensa Foldoble Kelas II 10,246,000
280 Paket operasi ECCE dengan Lensa Foldoble Kelas III 8,813,000
281 Paket operasi ECCE dengan Lensa Foldoble Kelas VIP 15,085,000
282 Paket operasi PHACO dengan Lensa Epoch Default 10,725,000
283 Paket operasi PHACO dengan Lensa Epoch Kelas I 15,774,400
284 Paket operasi PHACO dengan Lensa Epoch Kelas II 13,020,000
285 Paket operasi PHACO dengan Lensa Epoch Kelas III 10,725,000
286 Paket operasi PHACO dengan Lensa Epoch Kelas VIP 19,081,000
287 Paket operasi PHACO dengan Lensa Foldoble Default 12,672,000
288 Paket operasi PHACO dengan Lensa Foldoble Kelas I 18,578,000
289 Paket operasi PHACO dengan Lensa Foldoble Kelas II 15,357,000
290 Paket operasi PHACO dengan Lensa Foldoble Kelas III 12,672,000
291 Paket operasi PHACO dengan Lensa Foldoble Kelas VIP 22,444,000
292 Pemeriksaan anel/sondage Default 100,000
293 Pemeriksaan anel/sondage Kelas I 145,000
294 Pemeriksaan anel/sondage Kelas II 120,000
295 Pemeriksaan anel/sondage Kelas III 100,000
296 Pemeriksaan anel/sondage Kelas VIP 175,000
297 Print foto soft image 2 gambar Default 55,000
298 Print foto soft image 2 gambar Kelas I 80,000
299 Print foto soft image 2 gambar Kelas II 66,000
300 Print foto soft image 2 gambar Kelas III 55,000
301 Print foto soft image 2 gambar Kelas VIP 97,000
302 Print foto soft image 4 gambar Default 88,000
303 Print foto soft image 4 gambar Kelas I 128,000
304 Print foto soft image 4 gambar Kelas II 106,000
305 Print foto soft image 4 gambar Kelas III 88,000
306 Print foto soft image 4 gambar Kelas VIP 155,000
307 Print foto soft image 6 gambar Default 122,000
308 Print foto soft image 6 gambar Kelas I 177,000
309 Print foto soft image 6 gambar Kelas II 147,000
310 Print foto soft image 6 gambar Kelas III 122,000
311 Print foto soft image 6 gambar Kelas VIP 214,000
312 Schimer tear tet/mata Default 26,000
313 Schimer tear tet/mata Kelas I 39,000
314 Schimer tear tet/mata Kelas II 32,000
315 Schimer tear tet/mata Kelas III 26,000
316 Schimer tear tet/mata Kelas VIP 48,000
317 Sewa mikroskop * Ekstraokuler Default 556,000
318 Sewa mikroskop * Ekstraokuler Kelas I 801,000
319 Sewa mikroskop * Ekstraokuler Kelas II 667,000
320 Sewa mikroskop * Ekstraokuler Kelas III 556,000
321 Sewa mikroskop * Ekstraokuler Kelas VIP 392,000
322 Sewa mikroskop * Intraokuler, operasi besar, operasi khusus Default 932,000
323 Sewa mikroskop * Intraokuler, operasi besar, operasi khusus Kelas I 1,343,000
324 Sewa mikroskop * Intraokuler, operasi besar, operasi khusus Kelas II 1,119,000
325 Sewa mikroskop * Intraokuler, operasi besar, operasi khusus Kelas III 932,000
326 Sewa mikroskop * Intraokuler, operasi besar, operasi khusus Kelas VIP 1,613,000
327 Slitlamp Default 13,000
328 Slitlamp Kelas I 20,000
329 Slitlamp Kelas II 16,000
330 Slitlamp Kelas III 13,000
331 Slitlamp Kelas VIP 26,000
332 Spooling mata Default 128,000
333 Spooling mata Kelas I 186,000
334 Spooling mata Kelas II 154,000
335 Spooling mata Kelas III 128,000
336 Spooling mata Kelas VIP 224,000
337 Streoskopis test Default 26,000
338 Streoskopis test Kelas I 39,000
339 Streoskopis test Kelas II 32,000
340 Streoskopis test Kelas III 26,000
341 Streoskopis test Kelas VIP 48,000
342 Tonometri Default 13,000
343 Tonometri Kelas I 20,000
344 Tonometri Kelas II 16,000
345 Tonometri Kelas III 13,000
346 Tonometri Kelas VIP 26,000
347 Trichiasis Default 63,000
348 Trichiasis Kelas I 121,000
349 Trichiasis Kelas II 100,000
350 Trichiasis Kelas III 63,000
351 Trichiasis Kelas VIP 146,000
352 Operasi Khusus II ~ Vitrektomi Kelas I 11,202,000
353 Operasi Khusus II ~ Vitrektomi Kelas II 9,610,000
354 Operasi Khusus II ~ Vitrektomi Kelas III 7,950,000
355 Operasi Khusus II ~ Vitrektomi Kelas VIP 13,593,000

Akomodasi Kamar rawat Inap

III
II
I
VIP

Konsultasi
DOKTER SPESIALIS 120,000
DOKTER SPESIALIS VIA TELPON 80,000

Visit Dokter
III 110,000
II 130,000
 I 150,000
VIP 160,000

Pasien BPJS
Khusus Operasi Katarak (tarif INACBGs) Lumpsum
Tindakan Lainnya ( Tarif INACBGs) 100%

COST UNIT LABORATORIUM & PENUNJANG LAINNYA

Biaya
1 Hematologi rutin 80,000
2 Waktu pembekuan/CT 30,000
3 Waktu pendarahan/BT 40,000
4 HbsAg 85,000
5 HIV 95,000
6 Radiologi 85,000
7 Rapid Antigen 55,000
Total 470,000
DPJP RS
70% 30%
15,000
133,000 57,000
191,800 82,200
159,600 68,400
133,000 57,000
231,000 99,000
133,000 57,000
191,800 82,200
159,600 68,400
133,000 57,000
231,000 99,000
70,000 30,000
101,500 43,500
84,000 36,000
70,000 30,000
122,500 52,500
9,100 3,900
14,000 6,000
11,200 4,800
9,100 3,900
18,200 7,800
70,000 30,000
101,500 43,500
84,000 36,000
70,000 30,000
122,500 52,500
18,200 7,800
27,300 11,700
22,400 9,600
18,200 7,800
33,600 14,400
95,900 41,100
138,600 59,400
115,500 49,500
95,900 41,100
167,300 71,700
196,000 84,000
282,800 121,200
235,200 100,800
196,000 84,000
340,200 145,800
97,300 41,700
140,700 60,300
116,900 50,100
97,300 41,700
169,400 72,600
137,200 58,800
198,100 84,900
164,500 70,500
137,200 58,800
238,000 102,000
 70,000 30,000
101,500 43,500
84,000 36,000
70,000 30,000
122,500 52,500
133,000 57,000
191,800 82,200
159,600 68,400
133,000 57,000
231,000 99,000
18,200 7,800
27,300 11,700
22,400 9,600
18,200 7,800
33,600 14,400
274,400 117,600
396,200 169,800
329,700 141,300
274,400 117,600
476,000 204,000
38,500 16,500
56,000 24,000
46,200 19,800
38,500 16,500
67,900 29,100
95,900 41,100
138,600 59,400
115,500 49,500
95,900 41,100
167,300 71,700
196,000 84,000
282,800 121,200
235,200 100,800
196,000 84,000
340,200 145,800
219,100 93,900
316,400 135,600
263,200 112,800
219,100 93,900
380,800 163,200
5,752,600 2,465,400
4,753,000 2,037,000
3,920,000 1,680,000
6,672,400 2,859,600
5,752,600 2,465,400
4,753,000 2,037,000
3,920,000 1,680,000
6,672,400 2,859,600
5,752,600 2,465,400
4,753,000 2,037,000
3,920,000 1,680,000
6,672,400 2,859,600
5,752,600 2,465,400
4,753,000 2,037,000
3,920,000 1,680,000
6,672,400 2,859,600
5,752,600 2,465,400
4,753,000 2,037,000
3,920,000 1,680,000
6,672,400 2,859,600
5,752,600 2,465,400
4,753,000 2,037,000
3,920,000 1,680,000
6,672,400 2,859,600
5,752,600 2,465,400
4,753,000 2,037,000
3,920,000 1,680,000
6,672,400 2,859,600
5,752,600 2,465,400
4,753,000 2,037,000
3,920,000 1,680,000
6,672,400 2,859,600
5,752,600 2,465,400
4,753,000 2,037,000
3,920,000 1,680,000
6,672,400 2,859,600
5,752,600 2,465,400
4,753,000 2,037,000
3,920,000 1,680,000
6,672,400 2,859,600
6,710,200 2,875,800
5,551,000 2,379,000
4,585,000 1,965,000
7,821,800 3,352,200
6,710,200 2,875,800
5,551,000 2,379,000
4,585,000 1,965,000
7,821,800 3,352,200
6,710,200 2,875,800
5,551,000 2,379,000
4,585,000 1,965,000
7,821,800 3,352,200
6,710,200 2,875,800
5,551,000 2,379,000
4,585,000 1,965,000
7,821,800 3,352,200
6,710,200 2,875,800
5,551,000 2,379,000
4,585,000 1,965,000
7,821,800 3,352,200
6,710,200 2,875,800
5,551,000 2,379,000
4,585,000 1,965,000
7,821,800 3,352,200
6,710,200 2,875,800
5,551,000 2,379,000
4,585,000 1,965,000
7,821,800 3,352,200
6,710,200 2,875,800
5,551,000 2,379,000
4,585,000 1,965,000
7,821,800 3,352,200
7,841,400 3,360,600
6,727,000 2,883,000
5,565,000 2,385,000
9,515,100 4,077,900
7,841,400 3,360,600
6,727,000 2,883,000
5,565,000 2,385,000
9,515,100 4,077,900
7,841,400 3,360,600
6,727,000 2,883,000
5,565,000 2,385,000
9,515,100 4,077,900
7,841,400 3,360,600
6,727,000 2,883,000
5,565,000 2,385,000
9,515,100 4,077,900
7,841,400 3,360,600
6,727,000 2,883,000
5,565,000 2,385,000
9,515,100 4,077,900
3,988,600 1,709,400
3,283,000 1,407,000
2,695,000 1,155,000
4,835,600 2,072,400
3,988,600 1,709,400
3,283,000 1,407,000
2,695,000 1,155,000
4,835,600 2,072,400
3,988,600 1,709,400
3,283,000 1,407,000
2,695,000 1,155,000
4,835,600 2,072,400
3,988,600 1,709,400
3,283,000 1,407,000
2,695,000 1,155,000
4,835,600 2,072,400
3,988,600 1,709,400
3,283,000 1,407,000
2,695,000 1,155,000
4,835,600 2,072,400
3,988,600 1,709,400
3,283,000 1,407,000
2,695,000 1,155,000
4,835,600 2,072,400
3,988,600 1,709,400
3,283,000 1,407,000
2,695,000 1,155,000
4,835,600 2,072,400
3,988,600 1,709,400
3,283,000 1,407,000
2,695,000 1,155,000
4,835,600 2,072,400
3,988,600 1,709,400
3,283,000 1,407,000
2,695,000 1,155,000
4,835,600 2,072,400
3,988,600 1,709,400
3,283,000 1,407,000
2,695,000 1,155,000
4,835,600 2,072,400
3,988,600 1,709,400
3,283,000 1,407,000
2,695,000 1,155,000
4,835,600 2,072,400
3,988,600 1,709,400
3,283,000 1,407,000
2,695,000 1,155,000
4,835,600 2,072,400
3,988,600 1,709,400
3,283,000 1,407,000
2,695,000 1,155,000
4,835,600 2,072,400
5,399,800 2,314,200
4,459,000 1,911,000
3,675,000 1,575,000
6,528,900 2,798,100
5,399,800 2,314,200
4,459,000 1,911,000
3,675,000 1,575,000
6,528,900 2,798,100
5,399,800 2,314,200
4,459,000 1,911,000
3,675,000 1,575,000
6,528,900 2,798,100
5,399,800 2,314,200
4,459,000 1,911,000
3,675,000 1,575,000
6,528,900 2,798,100
5,399,800 2,314,200
4,459,000 1,911,000
3,675,000 1,575,000
6,528,900 2,798,100
5,399,800 2,314,200
4,459,000 1,911,000
3,675,000 1,575,000
6,528,900 2,798,100
5,399,800 2,314,200
4,459,000 1,911,000
3,675,000 1,575,000
6,528,900 2,798,100
 5,399,800 2,314,200
4,459,000 1,911,000
3,675,000 1,575,000
6,528,900 2,798,100
5,399,800 2,314,200
4,459,000 1,911,000
3,675,000 1,575,000
6,528,900 2,798,100
58,100 24,900
84,700 36,300
70,000 30,000
58,100 24,900
102,200 43,800
6,169,100 2,643,900
8,711,500 3,733,500
7,172,200 3,073,800
6,169,100 2,643,900
10,559,500 4,525,500
7,507,500 3,217,500
11,042,080 4,732,320
9,114,000 3,906,000
7,507,500 3,217,500
13,356,700 5,724,300
8,870,400 3,801,600
13,004,600 5,573,400
10,749,900 4,607,100
8,870,400 3,801,600
15,710,800 6,733,200
70,000 30,000
101,500 43,500
84,000 36,000
70,000 30,000
122,500 52,500
38,500 16,500
56,000 24,000
46,200 19,800
38,500 16,500
67,900 29,100
61,600 26,400
89,600 38,400
74,200 31,800
61,600 26,400
108,500 46,500
85,400 36,600
123,900 53,100
102,900 44,100
85,400 36,600
149,800 64,200
18,200 7,800
27,300 11,700
22,400 9,600
18,200 7,800
33,600 14,400
 389,200 166,800
560,700 240,300
466,900 200,100
389,200 166,800
274,400 117,600
652,400 279,600
940,100 402,900
783,300 335,700
652,400 279,600
1,129,100 483,900
9,100 3,900
14,000 6,000
11,200 4,800
9,100 3,900
18,200 7,800
89,600 38,400
130,200 55,800
107,800 46,200
89,600 38,400
156,800 67,200
18,200 7,800
27,300 11,700
22,400 9,600
18,200 7,800
33,600 14,400
9,100 3,900
14,000 6,000
11,200 4,800
9,100 3,900
18,200 7,800
44,100 18,900
84,700 36,300
70,000 30,000
44,100 18,900
102,200 43,800
7,841,400 3,360,600
6,727,000 2,883,000
5,565,000 2,385,000
9,515,100 4,077,900

175,000
250,000
550,000
850,000

84,000 36,000
56,000 24,000

77,000 33,000
91,000 39,000
 105,000 45,000
112,000 48,000

1,000,000
70% 30%

Share Cost 50% DPJP Share Cost 50% RS

40,000 40,000
15,000 15,000
20,000 20,000
42,500 42,500
47,500 47,500
42,500 42,500
27,500 27,500
235,000 235,000