Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA VISITASI TEMPAT

PRAKTEK

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Evi dwi astuti, Amd. Keb


Tempat, tanggal lahir : Ngawi , 28 maret 1997
Alamat Rumah : Dsn.Begal Ds.Begal 5/1 Kedunggalar Ngawi
Telepon :-
Nomor Handphone : 081330688197
E-mail : dwiastutievi7@gmail.com
Kompetensi : Bidan
No. STR : 16 02 5 2 1 18-2235437
Masa berlaku STR sampai : 2017 - 2023

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dilakukan visitasi pada tempat
praktik di Nama Fasilitas : PMB Tanti Jamsari
Alamat : JL. Podang No. 39 Beran Ngawi

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin.

Ngawi, 13 Maret 2021


Yang membuat
pernyataan,

Materai
(Evi dwi astuti)

Anda mungkin juga menyukai