Tabel 1.

3 Rencana Harian Kepala Ruangan

Nama : Fina Kartika Ruangan : Teratai Tanggal :

Jumlah perawat : 3 Jumlah pasien : 3

Waktu Kegiatan Keterangan

07.00 Operan
Pre conference (jika jumlah tim lebih dari 1), mengecek SDM TIM
dan sarana prasarana.
08.00 Mengecek kebutuhan pasien (pemeriksaan, kondisi dll) Ns. Fina
09.00 Melakukan interaksi dengan pasien baru atau pasien yang
Ns. Indah
memerlukan perhatian khusus
10.00 Melakukan supervisi pada ketua tim/perawat
pelaksana Perawat 1 Fina Kartika
Tn. Rudi Dx : pola nafas tidak efektif
- Memonitor pemberian oksigen 3 lpm
- Nebulizer Ventolin 1 A + NaCl 1 cc
Perawat 2 Indah Setyowati Katim
Ny. Rihana Dx : kecemasan
- Menjelaskan tentang prosedur operasi
Perawat 3 Siti Marina
Tn. Dono Dx : nyeri akut
- Injeksi ketorolac 30 mg
11.00 Melakukan hubungan/koordinasi dengan bagian lain terkait
TIM
rapat-rapat terstruktur/insidentil
12.00 Mengecek ulang keadaan pasien, perawat, lingkungan
yang belum teratasi Ns. Siti
Ishoma
13.00 Mempersiapkan dan merencanakan kegiatan
asuhan keperawatan untuk sore, malam dan esok
TIM
hari sesuai tingkat ketergantungan pasien
Mengobservasi post conference
14.00 Operan TIM

Tabel 1.4 Rencana Harian Ketua Tim

 Nama Perawat: Ruangan : Tanggal :
Nama pasien :
1. Ns. Fina Kartika 4. Tn. Sa
2. Ns. Indah Setyowati 5. Tn. Su

RENCANA HARIAN KETUA TIM/PN

Nama PN : Adinda Annisa Y.S
Ruangan : Teratai
Tanggal : 08 Mei 2013
Jumlah PA : 1 (satu) orang (Herliani Hapsari Zees)
Jumlah Pasien : 2 (dua)
NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
07.30 Operan
Konference : Pre/Post
Melakukan pembagian tugas hari ini
Ka. Tim : Adinda Annisa Y.S
Perawat pelaksana : Herliani Hapsari Zees
Pre konfrence :
1. Tn. Sa 77 tahun, medrec 583100, pasien
dr. Wahyuningsih. Masuk tanggal 22-04-
13, dengan Ca Paru, saat ini sudah
kembali dari RSPAD, keadaan umum
baik, kesadaran compos mentis. Pasien
mengatakan tidak ada keluhan. TD 110/70
mmHg, N 82x/mnt, RR 18x/mnt, S
36,5oC. Terapi stop, Infus Off, pasien
rencana pulang.

2. Tn. Su 40 tahun, medrec 570675, pasien

dr. Sutjie. Masuk tanggal 07 Mei 2013
dengan Ca Paru, keluhan saat ini sesak
nafas da nada benjolan di leher sejak +/-
5hr dan nyeri. Skala nyeri 3. Saat ini
keadaan umum sedang, kesadaran compos
 menti. Pasien mengatakan nafasnya masih
terasa sesak dan tampak lemas, mual (-)
muntah (-), TD 110/80 mmHg, N 92x/mnt,
RR 22x/mnt S 36,9oC, Diet lunak lauk
cincang. Program terapi tamolive 3 x 1 fls,
ondansentron 3 x 1 A, omeprazole 2 x 1
A. Inhalasi ventolin/bisolvon/NaCl kalau
klien ingin inhalasi.

08.00 Alokasi Pasien

1. Tn. Sa dengan Ca Paru
2. Tn. Su dengan Ca Paru
09.30
Penyelenggaraan asuhan keperawatan pasien
yang menjadi tanggung jawabnya :
1. Tn.Sa dengan Ca Paru
Melakukan pengkajian pada klien serta
merumuskan diagnosa keperawatan sesuai
dengan kondisi klien.
Diagnosa Keperawatan :
Jalan napas in efektif b.d spasme bronkus.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan
keperawatan 3x24 jam, diharapkan jalan
nafas efektif.
Kriteria hasil: klien mengatakan sesak
hilang/berkurang, skala nyeri 0, tampak
rileks, suara nafas bersih, bebas dari
dyspnea, klien tidak sianosis. TD 120/80-
130/90 mmHg, N 60-100x/m, S 36,5-37,50
C, RR 16-22x/m

Intervensi :
1) Kaji frekuensi nafas dan pergerakan
dada
 2) Auskultasi suara nafas, crackles,
wheezing
3) Tinggikan bagian kepala dan robah
posisi secara teratur
4) Bantu pasien untuk latihan nafas dalam
dan batuk efektif
5) Kolaborasi untuk pemberian mucolitics,
expetoran bronchodilators, analgetik,
pemberian O2, cairan infus sesuai
indikasi
2. Tn. Su dengan Ca Paru
Melakukan pengkajian pada klien serta
merumuskan diagnosa keperawatan sesuai
dengan kondisi klien.
Diagnosa Keperawatan :
Jalan napas in efektif b.d spasme bronkus.
Tujuan : setelah dilakukan asuhan
keperawatan 3x24 jam, diharapkan jalan
nafas efektif.
Kriteria hasil: klien mengatakan sesak
hilang/berkurang, skala nyeri 0, tampak
rileks, suara nafas bersih, bebas dari
dyspnea, klien tidak sianosis. TD 120/80-
130/90 mmHg, N 60-100x/m, S 36,5-37,50
C, RR 16-22x/m

Intervensi :
6) Kaji frekuensi nafas dan pergerakan
dada
7) Auskultasi suara nafas, crackles,
wheezing
8) Tinggikan bagian kepala dan robah
posisi secara teratur
9) Bantu pasien untuk latihan nafas dalam
 dan batuk efektif
10) Kolaborasi untuk pemberian
mucolitics, expetoran bronchodilators,
analgetik, pemberian O2, cairan infus
sesuai indikasi.

11.00 Supervisi
Perawat pelaksana
Perawat pelaksana sudah melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan perawat pelaksana sudah
melaporkan mengenai kondisi dan keadaan
pasien.

11.30 Evaluasi Asuhan Keperawatan

1. Tn. Sa 77 tahun
S : klien mengatakan tidak ada keluhan lain
selain nyeri pada lambung, skala nyeri 4
O : tampak rileks, tidak tampak meringis, TD
140/80 mmHg, N 80x/m, RR 18x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1) Kaji keluhan klien
2) Kaji karakteristik dan sklal nyeri
3) Monitor tanda-tanda vital : TD, suhu,
nadi dan RR
4) Ajarkan dan anjurkan pasien tarik nafas
dalam bila nyeri timbul
5) Kolaborasi dalam pemberian terapi
nexium 1 amp, granon 1 amp masing-
masing 2x1 dan inspepsia 1x1/po
2. Tn. Su 40 tahun
S : klien mengatakan tidak ada keluhan lain
 selain nyeri pada lambung, skala nyeri 4
O : tampak rileks, tidak tampak meringis, TD
140/80 mmHg, N 80x/m, RR 18x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1) Kaji keluhan klien
2) Kaji karakteristik dan sklal nyeri
3) Monitor tanda-tanda vital : TD, suhu,
nadi dan RR
4) Ajarkan dan anjurkan pasien tarik nafas
dalam bila nyeri timbul
5) Kolaborasi dalam pemberian terapi
nexium 1 amp, granon 1 amp masing-
masing 2x1 dan inspepsia 1x1/po

12.00 Operan
1. Tn. Sa 77 tahun dengan Sirosis Hepatis dr.
Alvin. Keadaan umum baik kesadaran
compos mentis, terpasang vasofix di
tangan kiri. Diet lunak 3x perhari. Hari ini
dr. Alvin visite tidak ada perubahan terapi
dan lanjutkan terapi.
2. Tn. Su 40 tahun dengan Sirosis Hepatis dr.
Alvin. Keadaan umum baik kesadaran
compos mentis, terpasang vasofix di
tangan kiri. Diet lunak 3x perhari. Hari ini
dr. Alvin visite tidak ada perubahan terapi
dan lanjutkan terapi.