POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MAHASISWA : FINA KARTIKA DAMAYANTI

NIM : 191202

KELAS : 1D KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR PENYEMBUHAN LUKA

I. KONSEP DASAR KEBUTUHAN

1. KONSEP DASAR LUKA
A.DEFINISI
Luka yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh,yang menyebabkan terganggunya
fungsi tubuh dan juga mengganggunya aktivitas sehari-hari.
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari
internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu.
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jarinagan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda
tajam atau tumpul,perubahan suhu,zat kimia,ledakan,sengatan listrik atau gigitan hewan ( R.Sjamsu
Hidayat,1997 ).
Luka adalah terganggunya ( Disruption ) integritas normal dari kulit dan jaringan dibawahnya yang
terjadi secara tiba-tiba atau disengaja,tertutup atau terbuka,bersih atau terkontaminasi,superfisial atau
dalam ( Koiner & Taylan ).

B.ANATOMI FISIOLOGI
a. Anatomi Kulit
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh yang merupakan organ
terberat dan terbesar dari tubuh,kulit terbagi atas 3 lapisan pokok yaitu ; Epidermis,dermis dan subkutan
atau subkutis ( Wibisono,2008 ).

1
1.) Epidermis
Lapisan epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Epidermis terdiri atas 5 lapisan ( dari
lapisan yang paling atas sampai yang terdalam ).
a) Stratum Korneum
Stratum korneum memiliki sel yang sudah mati,tidak mempunyai inti sel dan mengandung zat keratin.
b) Stratum Lusidum
Terdapat langsung dibawah lapisan korneum. Lapisan ini tampak lebih jelas pada kulit telapak kaki dan
telapak tangan.
c) Stratum Granulosum
Lapisan ini merupakan 2 atau 3lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti
diantaranya. Butir kasar ini terdiri dari keratohealin.
d) StratumSpinosum
Lapisan ini terdiri atas sel-sel kuboid atau agak gepeng dengan inti ditengah dengan nukleous dan
sitoplasma yang aktif menyintesis filament keratin.
e) Stratum Basal
Lapisan ini terdiri atas sel-sel selapis kuboid atau kolumnar yang tersusun vertical pada perbatasan antara
epidermis dengan dermis yang tersusun seperti pagar ( palisade ).

2.) Dermis
Lapisan dermis adalah lapisan dibawah epidermis yang terdiri atas lapisan elastic dan fibrosa padat. Dermis
terdiri dari 2 lapisan yaitu :
a.) Pars Papilare
Lapisan ini merupakan lapisan tipis yang menonjol ke epidermis berisi ujung serabut saraf dan pembuluh
darah.
b.) Pars Retikulare
Lapisan ini merupakan lapisan tebal yang menonjol karah subkutan.
2
3.) Subkutan
Lapisan ini merupakan dibawah dermis atau hypodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini
terdapat jaringan ikat longgar yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan dibawahnya .
lapisan ini terdiri dari ujung-ujung saraf tepi,pembuluh darah dan getah bening saling bergandengan.
4.) Adneksa Kulit
Adneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit,rambut dan kuku. Kelenjar kulit terdapat dilapisan
dermis,terdiri atas kelenjar keringat dan kelenjar palit. Terdapat 2 macam kelenjar keringat,yaitu kelenjar
ekrin yang berukuran kecil,terletak dangkal pada bagian dermis dengan sekret yang encer,dan kelenjar
apokrin yang lebih besar,terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental ( Djuanda,2003 ).

b. Fisiologi Kulit
Kulit memiliki banyak fungsi yang berguna dalam menjaga homeostatis tubuh. Fungsi-
fungsi tersebut dapat dibedakan menjadi fungsi proteksi,absorbs,ekskresi,persepsi,pengaturan suhu tubuh
( thermoregulasi ),dan pembentukan vitamin D (Djuanda,2007 ). Kulit juga sebagai barrier infesi dan
memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan ( Harien,2010 ).

C. KLSIFIKASI LUKA
1.Berdasarkan sifatnya :
a.Luka akut
Adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang diharapkanatau dengan kata lain
sesuai dengan konsep penyembuhan luka akutdengan dikatagorikan sebgai
1.) Luka akut pembedahan , contoh insisi, eksisi dan skin graft
2.) Luka bukan pembedahan, contoh lika bakar
3.) Luka akut factor lain , contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri padalapisan kulit superfisial

b. Luka kronis
Adalah luka yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan atau bahkan kegagalan.
Contoh luka dekubitus, luka diabetes dan leg ulcer.

 Berdasarkan Kehilangan Jaringan

1) Superficial, luka hanya terbatas pada lapisan epodermis
2) Parsial (partial thickness), luka meliputi epidermi dan dermisc.
3) Penuh(full thickness), luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan subkutan bahan dengan juga
melibatkn otot, tendon, dan tulang

3
  Berdasarkan Stadium
1) Stage 1Lapisan epidermis utuh, namun terdengan eritema atau perubahan warna
2) Stage 2Kehlangan kulit superficial dengan kerusakan lapisan epidermis dandermis, eritema di
jaringan yang nyeri panas, dan edema.
3) Stage 3Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub kutan, denganterbentuknya rongga
(cavity), eksudat sedang samapi banyak.
4) Stage 4Hilangnya jaringan sub kutan dengan terbentuknya rongga yangmelibatkan otot, tendon,
dan atau tulang. Eksudat sedang sampai banyak.

 Berdasarkan Mekanisme Terjadinya

a) Luka Insisi (incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrument yangtajam. Misalny
ayang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic), biasanya tertutup oleh sutura atau
setelahseluruh pembuluh darah yangluka di ikat (ligasi).
b) Luka memar (contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatutekanan dan
dikarakteristikan oleh cedar pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
c) Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang
biasanya dengan benda yang tidak tajam.
d) Luka tusuk (punctured wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluruatau pisau yang
masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
e) Luka gores (lacerated wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca/kawat.
f) Luka tembus (Penetrating wound),luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian
awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan
melebar.

4
 g) Luka bakar (combustion),luka yang disebabkan oleh rauma panas,listrik,kimiawi,radiasi
atau suhu dingin yang ektrem.

 Berdasarkan Tampilannya
a. Nekrotik (Hitam),eschar yang mengeras dan nekrotik,mungkin kering atau lembab
b. Sloghy (Kuning),jaringan mati yang fibrous
c. Terinfeksi (Kehijauan),terdapat tanda-tanda klinis adanya infeksi seperti nyeri
d. Panas,bengkak,kemerahan dan peningkatan eksudat
e. Granulasi (Merah),jaringan granulasi yang sehat
f. Epitalisasi (Pink),terjadi epitalisasi

D. JENIS GANGGUAN LUKA

1.) Luka Bakar
Luka bakar adalah suatu kerusakan integritas pada kulit atau kerusakan jaringan tubuh yang
disebabkan oleh energi panas, bahan kimia, radiasi dan arus listrik. Berat dan ringannya luka bakar
tergantung pada jumlah area permukaan tubuh, derajat kedalaman dan lokasi luka bakar yang terjadi
(Suriadi, 2004). Luka bakar merupakan trauma yang berdampak paling berat terhadap fisik maupun
psikologis, dan mengakibatkan penderitaan sepanjang hidup seseorang, dengan angka mortalitas dan
morbiditas yang tinggi (Moenajat, 2003).
Luka bakar merupakan kejadian trauma yang menyakitkan dan sering melemahkan, serta tidak
nyaman untuk pasien. Penderita luka bakar menggambarkan rasa sakit sebagai gejala umum terburuk dan
menyiksa (Carrougher, dkk., 2006 dalam Bikmoradi,dkk., 2016). Tan,dkk (2010) menyatakan bahwa rasa
sakit akibat luka bakar sering terjadi karena kerusakan kulit atau karena perawatan untuk mengganti
balutan saat perawatan luka. Nyeri merupakan gejala luka bakar yang sudah terjadi sejak awal terjadinya
luka bakar dan bisa berlanjut sampai penyembuhan luka (Smeltzer & Bare, 2002).

2.) Diabetes Militus ( DM )

5
 Diabetes Militus ada a adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter dengan tanda-tanda
hiperglikemia dan glukosuria,disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik,sebagai
akibat dari kurangnya insulin efektif didalam tubuh,gangguan primer terletak pada metabolisme lemak dan
protein ( Askandar,2000 ).
Diabetes Militus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin atau
intensitifitas sel terhadap insulin ( Corwin,2001 ).

3.) Ulkus Dekubitus 

adalah luka terbuka pada kulit yang disebabkan oleh tekanan berkepanjangan pada kulit. Luka ini
juga dikenal dengan istilah bedsores atau luka tekan. Luka tekan banyak terjadi pada kulit yang
menyelubungi area bertulang pada tubuh.

E. TANDA DAN GEJALA

1) Dolor
adalah rasa nyeri, nyeri akan terasa pada jaringan yang mengalami infeksi. Ini terjadi karena sel yang
mengalami infeksi bereaksi mengeluarkan zat tertentu sehingga menimbulkan nyeri. Rasa nyeri
mengisyaratkan bahwa terjadi gangguan atau sesuatu yang tidak normal (patologis) jadi jangan abaikan
rasa nyeri karena mungkin saja itu sesuatu yang berbahaya. b.
2) Kalor

6
Kalor adalah rasa panas, pada daerah yang mengalami infeksi akan terasa panas. Ini terjadi karena tubuh
mengkompensasi aliran darah lebih banyak ke area yang mengalami infeksi untuk mengirim lebih banyak
antibodi dalam memerangi antigen atau penyebab infeksi.
3) Tumor
Tumor dalam konteks gejala infeksi bukanlah sel kanker seperti yang umum dibicarakan tapi
pembengkakan. Pada area yang mengalami infeksi akan mengalami pembengkakan karena peningkatan
permeabilitas sel dan peningkatan aliran darah.
4) Rubor
Rubor adalah kemerahan, ini terjadi pada area yang mengalami infeksi karena peningkatan aliran darah ke
area tersebut sehingga menimbulkan warna kemerahan.
5) Fungsio Laesa
Fungsio laesa adalah perubahan fungsi dari jaringan yang mengalami infeksi. Contohnya jika luka di kaki
mengalami infeksi maka kaki tidak akan berfungsi dengan baik seperti sulit berjalan atau bahkan tidak bisa
berjalan.

F. ETIOLOGI LUKA
a.Vulnus scissum, merupakan luka sayat akibat benda tajam,pingir lukanya rapi
b.Vulnus contusum, merupakan luka memar karena cedera pada jaringan awah kulit akibat benturan
benda tumpul
c. Vulnus laceratum, merupakan luka robek akibat terkena mesin benda lainnya yang menyebabkan
robeknya jaringn rusak dalam
d.Vulnus Puncture, merupakan luka tusuk yang kecil di bagian luar (di bagian mulut) tetapi besar di
bagian dalam luka
e.Vulnus sclopetaru, merupakan luka tembak akibat tembakan peluru
f. Vulnus morsum, merupakan luka gigitan yang tidak elas bentuknya pada bagian luka
g. Vulnus abrasion, merupakan luka terkikis yang terjadi pada luka dan tidak sampai kepembuluh
darah

7
G. DERAJAT KONTAMINASI LUKA
a.) Luka bersih :luka elektif, bukan emergency, tidak disebabkan oleh trauma, ditutup secara primer tidak
ada tanda inflamasi akut, prosedur aseptik dan antiseptic dijalankan dengan baik, tidak melibatkan traktus
respiratorius, gastrointestinal, bilier dan genitourinarius. Kulit di sekitar luka tampak bersih, tidak ada tanda
inflamasi. Jika luka sudah terjadi beberapa saat sebelumnya, dapat terlihat sedikit eksudat (bukan pus),
tidak terlihat jaringan nekrotik di dasar luka. Risiko infeksi <2%.
b.) Luka bersih terkontaminasi : luka urgent atau emergency tapi bersih, tidak ada material kontaminan
dalam luka. Risiko infeksi <10%. Luka bersih terkontaminasi
c.) Luka terkontaminasi : tampak tanda inflamasi non-purulen; luka terbuka < 4 jam; luka terbuka kronis;
luka terbuka dan luas (indikasi untukskin grafting); prosedur aseptic dan antiseptic tidak dijalankan dengan
baik; risiko infeksi 20%. Luka terkontaminasi
d.) Luka kotor/ terinfeksi : tampak tanda infeksi dikulit sekitar luka, terlihat pus dan jaringan nekrotik; luka
terbuka > 4 jam; terdapat perforasi traktus respiratorius, gastrointestinal, bilier atau genitourinarius, risiko
infeksi 40%.

H. PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Penyembuhan luka adalah respon tubuh terhadap berbagai cedera dengan proses pemulihan yang
kompleks dan dinamis yang menghasilkan pemulihan anatomi dan fungsi secara terus menerus (Joyce M.
Black, 2001). Penyembuhan luka melibatkan integrasi proses fisiologis.Sifat penyembuhan pada semua luka
sama,dengan variasinya bergantung pada lokasi keparahan dan luasnya di cedera.
Prinsip penyembuhan luka menurut Taylor (1997) yaitu :
a. Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan
keadaan umum kesehatan tiap orang.
b. Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga.
c. Respon tubuh secara sistemik pada trauma.

8
d. Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka.
e. Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk mempertahankan diri dari
mikroorganisme.
f. Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh termasuk bakteri.
Managemen perawatan luka :
T : Tissue management
I : Inflamation and infection control
M : Moisture balance
E : Epithelial advancement
 Fisiologi penyembuhan luka secara alami
akan mengalami fase-fase seperti dibawah ini (Perdanakusuma, 2007) :
1.) Fase inflamasi adalah adanya responsvaskuler dan seluler yang terjadi akibatperlukaan yang terjadi
pada jaringan lunak.Tujuan yang hendak di capaiadalahmenghentikan perdarahan danmembersihkan area
luka dari benda asing,sel-sel mati dan bakteri untukmempersiapkan dimulainya prosespenyembuhan.
2.) Proses kegiatan seluler yang penting padafase ini adalah memperbaiki danmenyembuhkan luka dan
ditandai denganproliferasi sel. Peran fibroblas sangatbesar pada proses perbaikan, yaitubertanggung jawab
pada persiapanmenghasilkan produk struktur protein yangakan digunakan selama proses rekonstruksi
jaringan.
3.) Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelahperlukaan dan berakhir sampai kurang lebih12bulan.
Tujuan dari fase maturasiadalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi
jaringanpenyembuhan yang kuat dan bermutu.

 Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu:

a. Healing by primary intention
Tepi luka bisa menyatu kembali, permukaan bersih, biasanya terjadi karena suatu insisi, tidak ada
jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal ke eksternal.
9
b. Healing by secondary intention.
Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung mulai dari
pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya.
c. Delayed primary healing (tertiary healing)
Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi, diperlukan
penutupan luka secara manual.

I. KOMPLIKASI
1.) Infeksi, terjadi bila terdapat tanda - tanda seperti kulit kemerahan, demam atau panas, rasa nyeri dan
timbul bengkak, jaringan di sekitar luka mengeras, serta adanya kenaikan leukosit.
2.) Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian atau seluruhnya yang dapat dipengaruhi oleh berbagai
faktor, seperti kegemukan, kekurangan nutrisi, terjadinya trauma, dsb. Sering ditandai dengan kenaikan
suhu tubuh (demam), dan rasa nyeri pada daerah luka.
3.) Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam kearah luar melalui luka. Hal ini dapat terjadi
jika luka tidak segera menyatu dengan baik akibat proses penyembuhan yang lambat.
4.) Perdarahan, ditandai dengan adanya perdarahan disertai perubahan tanda vital seperti kenaikan denyut
nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah, melemahnya kondisi tubuh, kehausan, serta
keadaan kulit yang dingin dan lembab.

J. PENATALAKSANAAN
Perawatan luka yang dilakukan di rumah sakit salah satunya dengan NaCl 0,9%. Normal salin atau
NaCl 0,9% merupakan larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi jaringan dari
kondisi kering, menjaga kelembaban sekitar sekitar luka dan membantu luka menjalani proses
penyembuhan. Perawatan menggunakan normal salin untuk mempertahankan permukaan luka agar tetap
lembab sehingga dapat meningkatkan perkembangan dan migrasi jaringan epitel. Membersihkan luka
secara hati-hati denghan normal saline dengan memasang balutan yang di basahi normal saline (basah-
10
 basah, lembab-basah) merupakan cara yang sering digunakan untuk menyembuhkan luka dan melakukan
debridment luka basah-kering (Wahyuni, 2014).
Penelitian dilakukan (Rostini dkk, 2013) menunjukan bahwa ada pengaruh perawatan luka dengan
NaCl 0,9% terhadap lama hari rawat pasien. Pasien yang di rawat luka dengan NaCl 0,9% memiliki waktu
hari rawat yang lebih cepat. Natrium chloride (NaCl) dapat digunakan untuk membersihkan luka karena
NaCl 0,9% ini sendiri mengandung isotonic dan tidak akan mengganggu penyembuhan luka. Larutan NaCl
ini dimaksudkan untuk mencuci daan merendam luka atau lubang operasi, sterilisasi ini sangat penting
karena cairan tersebut langsung berhubungan dengan cairan dan jaringan tubuh yang merupakan tempat
infeksi dapat terjadi dengan mudah (Inaya, 2013). Cairan NaCl 0,9% biasanya digunakan di rumah sakit
Karena cairan tersebut aman di gunakan untuk merawat luka (Setio, 2012).

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian luka seharusnya dilakukan secara holistic yang bermakna bahwa pengkajian luka
bukan hanya menentukan mengapa luka itu ada namun juga menemukan berbagai factor yang
dapat menghambat penyembuhan luka ( Carvile K. 1998 )
1. Riwayat Keperawatan
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama,umur,jenis
kelamin,pendidikan,pekerjaan,alamat,No.Rm dan diagnose medis.
a. Riwayat luka
- Mekanisme terjadinya luka
- Kapan terjadinya luka
- Dimana pasien mendapatkan luka tersebut
- Perdarahan dan jumlah darah yang keluar
b. Riwayat kesehatan saat ini
- Rasa nyeri : rasa nyeri pada luka kronis dirasakan sebagai nyeri hebat,persisten dan
mengakibatkan pasien sulit tidur,gangguan emosi,rendah diri serta depresi
- Gejala Infeksi : kemerahan,bengkak,demam,nyeri
- Gangguan Fungsi Motorik atau Sensorik : menunjukkan kemungkinan terjadinya kerusakan
otot,ligamentum,tendon/saraf
c. Riwayat Kesehatan dan penyakit pasien
Menilai faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka dan pemilihan regimen
penanganan luka,yaitu :
- Dehidrasi

11
 - Gangguan keseimbangan elektrolit mempengaruhi fungsi jantung,ginjal,metabolism
seluler,oksigenasi jaringan dan fungsi endokrin.
- Status psikologis pasien berpengaruh pada pemilihan regimen terapi yang tepat bagi pasien
tersebut
- Status nutrisi
- Berat badan
- Vaskularisasi ke area luka
- Respon imun
- Penyakit kronis
- Radioterapi
- Riwayat alergi : makanan,obat ( anestetik,analgetik,antibiotic,desinfektan,komponen
benang,lateks/plester,dll )
d. Riwayat penanganan luka yang sudah diperoleh
- Status vaksinasi tetanus
- Penutupan luka : jahitan,balutan
- Penggunaan ramuan-ramuan topical
- Penggunaan antibiotika
 Kaji karakteristik PQRST
- P ( Palliative ) : aktivitas yg membuat nyeri semakin parah
- Q ( Quality ) : bagaimana nyeri yang dirasakan apakah terasa tajam,tumpul,tertindih benda
berat,tertusuk-tusuk
- R ( Region ) : dilokasi mana nyeri dirasakan
- S ( Severity ) : intervensi nyeri
- T ( Time ) : kapan nyeri mulai dirasakan
 Kaji riwayat nyeri
- Untuk menentukan lokasi nyeri yg spesifik,minta klien untuk menentukan/menunjuk area
nyerinya.
- Intensitas nyeri luka bakar ( untuk anak-anak > 3 tahun dan orang dewasa )

 SKALA WAJAH NYERI

12
 Skala Angka nyeri 0-10 (Comparative Pain Scale)
 0 = tidak ada rasa nyeri / normal
 1 = nyeri seperti gatal gigitan nyamuk
 2 = terasa nyeri seperti dicubit/melilit
 3 = nyeri sangat terasa seperti ditonjok bagian wajah atau disuntik
 4 = nyeri yang kuat seperti sakit gigi dan nyeri disengat tawon
 5 = nyeri yang tertekan seperti terkilir, keseleo
 6 = nyeri yang seperti tertusuk-tusuk menyebabkan tidak fokus dan komunikasi terganggu.
 7 = nyeri yang menusuk begitu kuat menyebabkan tidak bisa berkomunikasi dengan baik
dan tidak mampu melakukan perawatan sendiri.
 8 = nyeri yang begitu kuat sehingga menyebabkan tidak dapat berfikir jernih.
 9 = nyeri yang menyiksa tak tertahankan sehingga ingin segera menghilangkan nyerinya.
 10 = nyeri yang tidak terbayangkan dan tidak dapat diungkapkan sampai tidak sadarkan diri
 SKALA NUMERIK NYERI

Kategori dalam skala nyeri Bourbanis sama dengan kategori VDS, yang memiliki 5kategori dengan
menggunakan skala 0-10. Menurut AHCPR (1992), kriteria nyeri pada skalaini yaitu:
a. 0 : Tidak nyeri
b. 1-3 : Nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik.
c. 4-6 : Nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan
lokasinyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
d. 7-9 : Nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi
masihrespon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak

13
 dapatmendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan
distraksi
e. 10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.

2. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
- Pemeriksaan tanda-tanda vital
- Kesan umum,kesadaran,postur tubuh,warna kulit,turgor kulit,dan kebersihan diri
- Gejala cardinal : suhu,nadi,tekanan darah dan respirasi
- Keadaan Fisik :
 Menilai status gizi
 Pemeriksaan neurologi
 Pemeriksaan kardiovaskuler
Pemeriksaan dari kepala sampai ektermitas bawah
1.) Inspeksi : kaji kulit,warna membrane mukosa,penampilan umum,keadkuatan
sirkulasi sistemik,pola pernafasan,gangguan dinding dada.
2.) daerah nyeri tekan,meraba benjolan atau aksila dan jaringan payudara,sirkulasi
perifer,adanya nadi perifer,temperature kulit,warna dan pengisian kapiler
3.) Perkusi : mengetahui cairan abnormal,udara di paru-paru,atau kerja diafragma
4.) Auskultasi : bunyi tidak normal,bunyi murmur serta bunyi gesekan,atau suara
napas tambahan
- Penilaian adanya infeksi : gejala dan tanda umum,gejala dan tanda local
- Penilaian terhadap terjadinya kerusakan struktur dibawah luka ( pembuluh
darah,saraf,ligamentum,otot,tulang )
- Melihat adanya benda asing atau bahab-bahan pengontaminasi pada luka misalnya :
tanah,pecahan kaca atau benda asing lain. ( Menurut Bursaids 1998 )
- Melihat ukuran,kedalaman dan lokasi luka. ( Menurut Bursaids 1998 )
- Adanya drainase,pembengkakan,bau yang kurang sedap dan nyeri pada daerah luka

3. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan darah lengkap
 GDA
 Elektrolit Serum
 Natrium Urin
 BUN/Kreatinin

14
  Loop aliran volume
 EKG
 Fotografi Luka ( Menurut Doengoes,2000 )
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.) Gangguan rasa nyaman nyeri
2.) Kekuragan volume cairan ( Hipovolemia )
3.) Resiko Tinggi Infeksi
4.) Gangguan integritas kulit
B. PERENCANAAN
Tujuan Intervensi terhadap Luka
 Meningkatkan homeostatis luka
 Mencegah infeksi
 Mencegah cedera jaringan yang lebih lanjut
 Meningkatkan penyembuhan luka
 Mempertahankan integritas kulit
 Mengembalikan fungsi normal
 Memperoleh rasa Nyman ( mengurangi nyeri )
Rencana tindakan
1. Mencegah terjadinya infeksi dengan cara menjaga/mempertahankan agar luka tetap dalam
keadaan bersih
2. Mengurangi nyeri dan mempercepat proses penyembuhan luka dengan cara melakukan
perawatan luka secara aseptik
Adapun intervensi lainnya
o Diet makanan sehat : memenuhi kebutuhan energi dan protein
o Minum yang cukup
o Medikasi
o Aktivitas
o Tidak merokok
o Pasang balutan sesuai jenis luka
C. PELAKSANAAN
1. Membina hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga
2. Memonitor tanda-tanda vital dan infeksi
3. Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat,ubah posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
4. Menganjurkan pasien untuk memberitahu perawat tentang lukanya
5. Mengajarkan teknik relaksasi

15
 6. Melakukan kolaborasi untuk memberi antibiotik
7. Memberika suplemen vitamin dan mineral
D. EVALUASI
1. Evaluasi terhadap masalah luka secara umum dapat dinilai dari sempurnanya proses penyembuhan
luka,tidak ditemukan adanya tanda radang,tidak ada perdarahan,luka dalam keadaan bersih & tidak
ada keloi/skiatrik
2. Mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus yang dilakukan selama mengganti
balutan,saat terapi diberikan & saat klien berusaha melakukan sendiri perawatan lukanya
3. Mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempercepat penyembuhan luka &
membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian
4. Mencari tahu kebutuhan klien & keluarga tentang peralatan bantuan tambahan

SUMBER/REFERENSI:

https://id.scribd.com/doc/211820662/Askep-Perawatan -Luka

https://www.academia.edu/33854351/Konsep_Dasar_Luka_and_ASKEP_LUKA

https://www.academia.edu/36133992/STANDAR_ASUHAN_KEPERAWATAN_LUKA

Singer, A.J., Dagum, A.B. Current Management of Acute Cutaneous Wounds, N Engl J Med 2008; 359: 1037-
46.

Sinha, S.N., 2007, Wound Debridement: Doing and Teaching, Primary Intention, 15; 4: 162 – 164.

Slachta, P.A, 2008, Caring for Chronic Wounds : A Knowledge Update, American Nurse Today Volume 3,
Number 7 : 27-32.

Thomsen, T.W., Barclay, D.A., Setnik, G.S., 2006, Basic Laceration Repair, N Engl J Med; 355: e18.

Weller, C., Sussman, G, Wound Dressings Update, J Pharm Pract Res 2006; 36: 318-24

Black&Hawks.2005.Medical - Surgical Nursing, Clinical Management For Positive Outcomes 7th

16
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : FINA KARTIKA DAMAYANTI Tempat Praktik :

NIM : 191202 Tgl Praktik : 17 APRIL 2017

A. Identitas Klien
Nama : Tn.Y No. RM :

Usia : 49 Tahun Tanggal Masuk : 17 April 2017

Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 18 April 2017

Alamat : Wonogiri Sumber Informasi : Istri

No. Telepon :- Nama klg. dekat yang bisa dihubungi: Ny. N

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam Status : Menikah

Suku : Jawa Alamat : Wonogiri

Pendidikan : SMA No. telepon :-

Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMP

Lama bekerja :- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Panas, pedih dan nyeri pada area luka bakar
2. Lama keluhan :-
3. Kualitas keluhan: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terasa panas terbakar
4. Faktor pencetus: Combustio
5. Faktor pemberat: Pasien kurang hati-hati dalam melakukan tindakan apapun
6. Upaya yang telah dilakukan: Tidak melakukan upaya apa-apa
7. Keluhan saat pengkajian: Klien mengeluh nyeri dan panas pada darah luka,seperti ditusuk-
tusuk didaerah luka,nyeri saat digerakkan

17
 Diagnosa Medis: Combustio Grade II luas 32%

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien datang ke IGD pada tanggal 17 April 2017 jam 16.30 WIB dengan keluhan terkena air
panas. Luka bakar pada tangan kanan dan kiri,perut dan dada,kaki kanan dan kiri. Pada saat
dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri dan panas pada daerah luka, seperti ditusuk-tusuk
didaerah luka,nyeri saat digerakkan.

P : Nyeri dirasakan sat klien bergerak

Q : Klien mengatakan sakitnya seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada daerah dada dan bahu kanan
S : Skala sedang 5
T : Hilang timbul dengan durasi ± 10-15 menit

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (Jenis &waktu) : tidak ada
b. Operasi (Jenis &waktu) : tidak ada
c. Penyakit :
 Kronis : tidak ada
 Akut : tidak ada
d. Terakhir masuk RS: -
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
3. Imunisasi
( √ )BCG ( √ )Hepatitis
( √ )Polio ( √ )Campak
( √ )DPT ( )……………
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Tidak terkaji

5. Obat-obatan yang digunakan

Tidak terkaji
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami luka bakar sebelumnya dan
tidak ada penyakit keturunan lainnya.

F. Genogram

18
G. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih Kurang bersih
 Bahaya Kecelakaan Ada Ada
 Polusi baik Kurang baik
 Ventilasi Cukup baik Cukup
 Pencahayaan Baik Baik

H. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumah sakit
Sebelum sakit Sesudah sakit
 Makan minum 0 0 2
 Mandi 0 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 0 2
 Toileting 0 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 0 2
 Berpindah 0 0 2
 Berjalan 0 0 2
 Naik tangga 0 0 2
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidak mampu
I. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah sakit
 Jenis diet Nasi Nasi
 Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
 Porsi yng dihabiskan 1 piring 1 porsi
 Komposisi menu Sayuran Semua makanan disukai
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan Baik Baik
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir Tidak ada Tidak ada
 Jenis minuman Air putih/mineral Tidak ada
 Frekuensi/pola ± 1500 cc /hari ± 1800 cc/hari
J. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1-2/hari 1x/hari
 Konsistensi Padat Padat
19
  Warna & bau Kuning Kuning
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
 Frekuensi/pola 5x/hari Dipasang DC
 Konsistensi Cair Cair
 Warna & bau Kuning jernih Kuning jernih
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
K. Pola Tidur – Istirahat
Rumah Rumah sakit
Tidur siang : lamanya Tidak tidur siang Tidak tidur siang
 Jam….s/d….. Tidak ada Tidak ada
 Kenyamanan stlh tidur Tidak ada Tidak ada
Tidur malam : lamanya 6-7 jam 5-6 jam
 Jam….s/d….. 22.00-04.00 24.00-04.00
 Kenyamanan stlh tidur Nyaman kurang
 Kebiasaan sblm tidur Berdoa Berdoa
 Kesulitan Tidak ada Ada nyeri pada luka bakar
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit
 Mandi : frekuensi 2x/hari Tidak ada
Penggunaan sabun Ya Tidak ada
 Keramas : frekuensi 1x/minggu Tidak ada
Penggunaan sampo Ya Tidak ada
 Gosok gigi : frekuensi 2x/hari 2x/hari
Penggunaan odol Ya Ya
 Ganti baju : frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Potong kuku : frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yg dilakukan Tidak ada Tidak ada

M. Pola Toleransi Koping-Stress

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( √ ) dibantu orang lain, sebutkan : oleh
Keluarga
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :
Biaya dibantu oleh anak-anaknya
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : Jalan-jalan
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Dapat sembuh seperti pemula
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : Tidak bias beraktivitas
N. Konsep Diri

20
 1. Gambaran : Klien mengatakan lukanya akan sembuh dan ingin pulang
2. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin beraktivitas kembali seperti sedia
kala
3. Harga diri : Klien tidak merasa malu dengan perawat yang baru dilihatnya
4. Peran : Klien seorang px diunit perawatan 3A dan klien pun kooperatif terhadap proses
keperawatan yang diberikan
5. Identitas diri : Klien seorang ayah dengan 2 orang anak. Sehari-hari klien bekerja sebagai
wiraswasta
O. Pola Peran dan Hubungan
1. Peran dalam keluarga: kepala keluarga
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: -
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak
( ) lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: -
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : -
P. Pola Komunikasi
1. Bicara ( √ ) Normal ( ) bahasa utama
( ) Tidak jelas ( ) bahasa daerah
( ) bicara berputar putar ( ) rentang perhatian
( √ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( √ ) afek positif
Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( √ ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti
R. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi) : Sholat 5 waktu
dan berdzikir
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : Dalam menjalankan ibadah sholat
px dibantu oleh keluarga sesuai kemampuannya dengan cara berbaring
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya : Klien ingin sembuh tinggi dan
percaya pada pengobatan

21
S. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
 Kesadaran : CM (E4 M6 V5)
 Tanda tanda vital :
Tekanan Darah : 100/60 mmHg Suhu : 37,5°C
Nadi : 98x/menit RR : 28x/menit
 Tinggi Badan : 168 cm Berat Badan : 70 kg
 GCS : 15 ( E4,M6,V5)
2. Kepala & Leher
a. Kepala
 Bentuk: simetris
 Massa: tidak ada massa
 Distribusi rambut: merata
 Warna kulit kepala: putih
 Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya: tidak ada
b. Mata
 Bentuk: simetris
 Konjungtiva: tidak anemis
 Pupil: ( √ ) reaksi terhadap cahaya ( + ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
 Tanda radang: tidak ada
 Fungsi penglihatan: normal
 Penggunaan alat bantu: tidak ada
c. Hidung
 Bentuk : simetris
 Warna : seperti warna kulit
 Pembengkakan : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Perdarahan : tidak ada
 Sinus : tidak ada
d. Mulut & Tenggorokan
 Warna bibir : pucat
 Mukosa : bibir kering
 Ulkus : tidak ada
 Lesi : tidak ada
 Massa : tidak ada
 Warna lidah : merah muda
 Perdarahan gusi : tidak ada
 Karies : tidak ada
 Gangguan bicara :tidak ada
e. Telinga
 Bentuk : simetris ka/ki
 Warna : warna kulit
 Lesi : tidak ada
 Massa : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
f. Leher
 Kekakuan : tidak ada
 Benjolan/massa : tidak ada
22
  Vena jugularis : tidak terdapat pembesaran vena jugularis
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Keterbatasan gerak : tidak ada
 Keluhan lain : tidak ada
3. Thorak & Dada
 Jantung
- Inspeksi : sesak(-),sianosis(-),konjungtiva anemis,px idak mengalami keringat
dingin,clubbing finger(-)
- Palpasi : Nadi 88x/menit reguler,kedalaman dangkal dan kuat,irama regular,peningkatan
JVP(-)
- Perkusi :
- Auskultasi : irama bunyi jantung reguler,suara lub-dub ( S1-S2 timbul akibat penutupan
katupntrikuspidalis dan mitralis).

 Paru
- Inspeksi : pergerakan ssat inspirasi dan ekspirasi dada seimbang,terdapat luka
bakar,frekuensi napas 28x/menit.
- Palpasi : pengembangan paru simetris
- Perkusi : dada bunyi resonance,irama teratur
- Auskultasi : suara napas vesikuler dan broncovasikuler,ronchi tidak ada,cracles tidak ada

4. Payudara & Ketiak

 Benjolan/massa : tidak ada
 Bengkak : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Kesimetrisan : tidak ada
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada lesi,tidak ada massa,kelainan bentuk (-),nyeri (-),nyeri tekan (-)
6. Abdomen
 Inspeksi : datar (supel) tidak ada acites,kulit abdomen terdapat luka bakar
 Palpasi : tiak ada nyeri tekan diepigastrium,tidak ada nyeri tekan pada kuadran kanan dan kiri
bawah,hepatomegaly tidak ada
 Perkusi : bunyi lambung nyaring ( tympani )
 Auskultasi : bising usus 9x/menit
7. Genitalia & Anus
 Inspeksi : warna urine kuning dan jernih,berkemih dengan bantuan pispot
 Palpasi : tidak teraba pembesaran atau massa di daerah kandung kemih

8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan, pergerakan)
 Atas : terpasang infus di tangan kiri,tidak ada oedem,pergerakan kurang baik karena terdapat
luka bakar,kekuatan otot 5
 Bawah : tidak ada oedem,pergerakan kurang baik karena terdapat luka bakar,kekuatan otot 5

9. Sistem Neurologi 9SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)

Reflek patella (+),sensorik (-),motorik (+)
10. Kulit & Kuku
 Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
Warna sawo matang,terdapat luka bakar pada tangan,kaki,dada dan perut
 Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)
Warna kuku agak kehitaman dan pendek,tidak terdapat clubbing finger,CRT <1detik

23
T. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGY
Hb 8,2 12-17 mg/dL ( Menurun )
Leukosit 10,8 3.500-10.500
Trombosit 625 140.000-450.000
Hematokrit 30 40-50%

KARBOHIDRAT
GD sewaktu 163 70-100 mg/dL

FAAL GINJAL
Ureum 49 15-45 mg/dL ( Meningkat )
Kreatinin 0,65 0,7-1,4 mg/dL ( Meningkat )

ELEKTROLIT
Na 136 137-147 mmol/L
K 3,3 3,6-5,4 mmol/L ( Menurun )
Ca 1,16 1,15-1,9 mmol/L
PEMERIKSAAN RONTGEN
- Thorax foto
o Cor : sinuse dan diafragma,normal
o Pulmo : hili kasar,gerakan bertambah,tidak tampak infiltrate
o Kesan : tidak Nampak pembesaran jantung,tidak tampak KP aktif
- EKG : irama reguler
U. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)
a.) RL : 50 tts/menit
b.) Injeksi Ceftriaxone 2x1
V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
W. Kesimpulan
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
X. Perencanaan Pulang
 Tujuan Pulang : Rumah
 Transportasi pulang :Mobil pribadi
 Dukungan keluarga : Motivasi
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : tidak ada
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : Sedia kotak P3K dan obat-obatan luka
 Pengobatan : diberikan resep salep bacitracin
 Rawat jalan ke : Rumah
 Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah : Saat berkontak dengan bahan kimiawi,listrik ataupun
ledakan harus hati-hati dan diperhatikan
 Keterangan lain : tidak ada

Malang,
Pengkaji

24
 __________________

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

. KEPERAWATAN

25
 Ds :

1. Klien mengeluh nyeri Luka Bakar Ganguan rasa nyaman

pada daerah luka nyeri
↓
Do :
Terkena air panas
-terdapat luka bakar
↓
pada daerah
tangan,kaki,dada dan Jaringan saraf terbuka
perut.
↓
-klien terlihat kesakitan
skala nyeri 5 Merangsang pengeluaran
bradikinin,histamine,prostaglandine,seroto
-px meringis nin
P : nyeri dirasakan pd ↓
saat bergerak
Merangsang hipotalamus ( Cortex Cerebri )
Q : klien mengatakan
sakitnya seperti ditusuk- ↓
tusuk.
Peningkatan respon nyeri
R : nyeri dirasakan pd
↓
daerah dada dan bahu
kanan Nyeri dipersepsikan
S : skala sedang 5 ↓
T : hilang timbul dan Gangguan rasa nyaman nyeri
durasi ±10-15 menit.

TTV

TD : 100/60 mmHg

N : 98x/menit

S : 37,5°C

RR : 28x/menit

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

26
 Hipovolemia
2. Luka Bakar
Ds : ↓
Klien mengatakan badannya Efek terhadap kulit
terasa lema dan mudah haus ↓
Jaringan kulit terbuka
↓
Kehilangan lapisan kulit
↓
Evaporasi berlebihan
Do : ↓
-Konjungtiva anemis Kehilangan cairan intravaskuler
-Bibir tampak pucat ↓
-Hb : 8,2 ( 12-16 mg/dL ) Merangsang pusat haus
Menurun ↓
-Kalium : 3,3 ( 3,6-5,4 Penurunan kebutuhan cairan
mmol/L ) Menurun ↓
Kehilangan volume cairan
( Hipovolemia )

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. Y
NO.REG :
27
 NO. TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA
MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

1. 17 APRIL 2017 Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kerusakan 18 April 2017
integritas kulit d.d klien mengeluh nyeri didaerah
luka

Ds :
-klien mengeluh nyeri pada daerah luka
-klien mengeluh kulitnya kaku

Do :
-px tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri 5
( sedang )
-terdapat luka bakar pada daerah tangan,kaki,dada
dan perut.
Dengan frekuensi luka bakar pada tangan kiri
4%,tangan kanan 4%,kaki kanan 8%,kaki kiri
6%,dada dan perut 10%. Luka bakar grade II 32%

P : nyeri dirasakan saat klien bergerak

Q : klien mengatakan sakitnya seperti ditusuk-
tusuk.
R : nyeri dirasakan pd daerah dada dan bahu kanan
S : skala sedang 5
T : hilang timbul dan durasi ±10-15 menit.

TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 98x/menit
S : 37,5°C
RR : 28x/menit

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. Y
NO.REG :
28
 NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA
MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

2. 17 APRIL 2017 Kekurangan volume cairan b.d evaporasi 18 APRIL 2017

berlebihan akibat permeabilitas kapiler berlebih
d.d klien mengatakan merasa haus

Ds :
-Klien mengatakan badannya terasa lemas dan
mudah haus

Do :
-konjungtiva anemis
-bibir tampak pucat
-Hb : 8,2 ( 12-16 mg/dL ) Menurun
-kalium : 3,3 ( 3,6-5,4 mmol/L )

NAMA / USIA : Tn. Y Dx /

NO.Reg :

NO TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

. HASIL

29
 1. 17 Gangguan rasa nyaman nyeri b.d Tujuan : Manajemen Nyeri
APRIL kerusakan integritas kulit d.d Setelah dilakukan intervensi Observasi
2017 klien mengeluh nyeri didaerah keperawatan selama 2x24 jam 1. Periksa KU & Tanda-tanda vital
luka nyeri berkurang dengan mengukur TPPRS
Dengan Kriteria Hasil : 2. Identifikasi lokasi dan skala nyeri
- klien mengatakan nyer
berkurang Terapeutik
- klien tampak tnang 3. Kontrol lingkungan yang
- skala nyeri < 3 memperberat rasa nyeri
Tekanan Darah 4. Atur posisi klien senyaman mungkin
- sistole : 90-140 mmHg dan melakukan teknik manajemen nyeri
- diastole : 60-90 mmHg dengan distraksi dan relaksasi.
5. Ajarkan melakukan teknik distraksi
( Berdzikir )

Edukasi
6. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
7. Ajarkan teknik nonfarmakologis

Kolaborasi
8.Kolaborasi pemberian analgetik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn Y Dx
/ No.Reg :

NO TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

30
 2. 17 Kekurangan volume Tujuan : Manajemen Hipovolemia
cairan b.d evaporasi
APRIL berlebihan akibat Dalam waktu 2x24 jam Observasi
keseimbangan cairan klien
2017 permeabilitas kapiler
d.d klien mengatakan terpenuhi. 1.Periksa terjadinya hypovolemia
merasa haus Dengan Kriteria Hasil :
2.Monitor intake dan output cairan
-Klien tidak kehausan
Terapeutik
-Mukosa bibir lembab
3.Hitung kebutuhan cairan
-Denyut nadi stabil

4.Ukur Berat Badan

Edukasi

5.Anjurkan memperbanyak asupan

cairan oral

Kolaborasi

6.Kolaborasi pemberian cairan Iv

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

31
 Nama : Tn. Y Ruangan : ______________________ RM No. :

_____________________Dx medis : COMBUSTIO GRADE II

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx Jam
1. 17 April
2017
09.00 1.Memeriksa tanda-tanda vital dengan hasil S:
( KU : sakit berat,TD : 140/100 mmHg,N : 88x/menit,S :36,8 °C,RR : klien mengatak
24x/menit ) ini,klien juga m
09.15 2.Mengidentfikasi skala,lokasi,dan penyebaran infeksi dengan hasil ( skala setelah diberi te
5,penyebaran infeksi tidak ada ) sedikit merasa t
09.30 3. Mengonttol lingkungan agar nyaman dengan hasil ( Klien ditempatkan O:
diruang isolasi dan ditunggu oleh keluarga ) Luka bakar terd
09.45 4. Mengatur posisi klien seperti duduk dengan hasil ( Klien bersedia duduk tampak mering
diatas bed tempat tidur yang sudah dianjurkan oleh perawat) TTV : TD = 140/
5. Mengajarkan klien untuk melakukan teknik relaksasi dengan hasil ( klien N = 88x/
mampu mengikuti saran dari perawat yaitu melakukan teknik relaksasi S = 36,8x
dengan cara tarik nafas dalam ) RR = 24x/m
6. Mengajarkan klien untuk melakukan teknik distraksi dengan hasil ( klien A:
sudah mampu menemukan teknik distraksi yang tepat untuk dirinya yaitu Gangguan rasa
berdzikir )
7. Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat dengan hasil ( klien P:
mampu minum obat analgetik secara rutin dengan anjuran dan arahan yang Lanjutkan inter
sudah diberikan oleh perawat I :
8. Mengajarkan teknik non-farmakologis seperti mendengarkan musik agar -Mendengarkan
klien lupa terhadap neyrinya -Menjelaskan
9. Mengkolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian obat analgetik diagnose,pengo
seperti ibu profen dan naproxen 200-400 mg dosis 4-6jam sekali agar nyeri - Memonitor ttv
dapat berkurang dengan hasil ( pasien mau meminum obat yang telah di - Memberikan
berikan oleh perawat ) naproxen 200-4
dapat sedikit be
E:
-Klien menjelas
perasaanya tida
- TTV : TD = 140

32
 N = 88x
S = 36,
RR = 24x
R:
Tujuan Tercapa

18 April 1.Memeriksa tanda-tanda vital dengan, hasil : (KU:Sakit ringan, S:

2017 TD:120/90mmHg, N:90x/menit, S:36°C, RR: 20x/menit) Klien mengatak
09.00 2.Mengidentifikasi skala, lokasi, dan pnyebaran infeksi, hasil : skala 3, mengatakan ny
penyebaran infeksi tidak ada obat pereda ny
09.15 4. Mengatur posisi klien seperti duduk dengan hasil ( Klien bersedia duduk relasasi/nafas d
diatas bed tempat tidur yang sudah dianjurkan oleh perawat) O:
09.30 5. Mengajarkan klien untuk melakukan teknik relaksasi dengan hasil ( klien Klien tampak te
mampu mengikuti saran dari perawat yaitu melakukan teknik relaksasi tegang akibat lu
dengan cara tarik nafas dalam ) -TTV : TD : 120/
7. Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat dengan hasil ( klien N : 90x/
mampu minum obat analgetik secara rutin dengan anjuran dan arahan yang S : 36°C
09.45 sudah diberikan oleh perawat RR : 20x/m
8. Mengajarkan teknik non-farmakologis seperti mendengarkan musik agar A:
klien lupa terhadap neyrinya Gangguan rasa
10.00 9. Mengkolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian obat analgetik P:
seperti ibu profen dan naproxen 200-400 mg dosis 4-6jam sekali agar nyeri -Intervensi no 1
10.15 dapat berkurang dengan hasil ( pasien mau meminum obat yang telah di -tetap berikan o
berikan oleh perawat ) -tetap memonit
I:
-Memonitor TT
-Memberikan o
jam sekali agar
E:
-TTV : TD : 120/
33
 N : 90x/
S : 36°C
RR : 20x/m
R:
Tujuan tercapai

17 APRIL 1. Memeriksa terjadinya hypovolemia dengan hasil ( TTV ;

2017 TD:140/100mmHg, N : 88x/menit,S :36,8 °C,RR : 24x/menit ),bibir kering dan
10.35 pucat,lemah ) dan memeriksa terjadinya hypovolemia 1 jam sekali dengan S:
hasil (keadaan klien kurang stabil ) Klien mengatak
2. Memonitor intake dan output cairan dengan hasil (cairan pada klien ( 3000 cc ),klien
2.
menjadi kurang seimbang ) pusing.
10.45 3. Menghitung kebutuhan cairan dengan hasil ( cairan yang dibutuhkan klien O:
dapat tercukupi dengan baik ) -konjungtiva pa
11.00 4. Mengukur Berat Badan dengan hasil ( klien harus mampu untuk -bibir pucat
mengetahui berat badannya ) -Terapi RL 50 tp
11.15 5. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral dengan hasil ( klien - TTV ; TD : 140
mampu untuk minum cairan oral seperti air mineral yang banyak akan N : 88x/
11.30 membuat kondisinya menjai lebih baik ) S : 36,8
6. Mengkolaborasi pemberian cairan IV sesuai advice dengan hasil RR : 24x
( pemberian cairan infus RL 50 tpm ) A:
34
 12.00 Hipovolemia be
P:
Lanjutkan inter
I:
- Monitor intak
-Memonitor TT
- Memeriksa hy
stabil
- Memberikan c

E:
-Klien menjelas
botol setiap har
-klien mendeng
perawat menga
-TTV ; TD : 140/
N : 88x/
S : 36,8
RR : 24x

R:
Tujuan tercapai

18 APRIL 1. Memeriksa terjadinya hypovolemia dengan hasil ( TD:120/90mmHg,

2017 N:90x/menit, S:36°C, RR: 20x/menit,mukosa bibir lembab dan tidak pucat )
10.35 2. Memonitor intake dan output cairan dengan hasil (cairan pada klien S:
menjadi seimbang ) Klien mengatak
10.45 3. Menghitung kebutuhan cairan dengan hasil ( cairan yang dibutuhkan klien juga mengataka
dapat tercukupi dengan baik ) dalam 1 hari,ke
11.00 6. Mengkolaborasi pemberian cairan IV sesuai advice dengan hasil O:
35
 ( pemberian cairan infus RL 50 tpm ) -klien tampak te
12.00 -konjungtiva tid
-bibir sudah tam
- TTV : TD : 120
N : 90x/
S : 36°C
RR : 20x/m

A:
Hipovolemia hil
P:
-Rencana tindak
-Tetap berikan
-Tetap monitor
-Tetap monitor
I:
-Memonitor int
-Memberikan te
-Memonitor TT
E:
TTV : TD : 120/9
N : 90x/
S : 36°C
RR : 20x/m
R:
Tujuan Tercapa

36
37
38