TUGAS INDIVIDU

NAMA : SUTARNI

VIRTUAL CASE KEPERAWATAN ANAK

An. B, 9 tahun, laki-laki, masuk rumah sakit daerah Bojonegoro tanggal

31 April 2020, Menurut ibu Ny. Y, ibu dari An. B, yang beralamat di kedung
Adem Bojonegoro, anaknya sakit kepala dan muntah-muntah sehingga di bawa
ke Rumah Sakit. Berdasarkan rekam medic 1005xxx, An. B di diagnose dokter
yaitu hidrosefalus. Perawat mengkaji keadaan An.B kepada ibunya pada tanggal
01 Mei 2020. An. B masih sekolah di TK B. Sejak 4 tahun yang lalu, An.B
sering mengeluh - mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian
pandangan terasa kabur di sertai muntah-muntah. Mata kabur dan kemudian
semakin terganggu penglihatannya, dan sekarang An. B tidak bisa melihat total.
Sejak 4 tahun yang lalu mengeluh sakit di bagian kepala, kemudian benjolan di
daerah dahi, semakin hari semakin membesar. Klien pernah berobat ke RS
Dokter Soetomo Surabaya 4 tahun yang lalu., kemudian di sarankan di operasi
tetapi keluarga menolak karena alasan biaya, sejak 1 tahun yang lalu klien sulit
berjalan. An.B sering menderita batuk pilek dan dema. Tidak ada asma, tidak
pernah cacar, tidak pernah campak,tidak pernah typus, tidak pernah DB. Tidak
ada riwayat penyakit keluarga yang mengalami hidrosefalus, tidak riwayat
diabetes. Imunisasi lengkap, tidak ada alergi makanan maupun obat.
An.B tampak lemah, terpasang infuse RL 14 tetes/menit. Posisi tidur
terlentang dengan kepala di tinggikan 30O, Suhu : 36O C ( axial); Nadi : 100
x/mt, teratur ; Tekanan darah : 110/60 mmHg, lengan kanan, Klien berbaring ;
RR : 20 x/mt, teratur. Hidung tidak ada secret, tidak ada perdarahan, Trachea
tidak ada deviasi. Nyeri, retraksi dada,dyspnea, cyanosis tidak ada. Suara nafas
vesikuler. Bentuk dada simetris. Suara jantung S1 S2 tunggal. Edema tidak ada.
Kesadaran compos mentis. GCS 4,5,6. Kepala tampak ada pembesaran pada
daerah dahi dan bentuk kepala ada membesar. Wajah tampak sunset phenomena.
Mata sclera putih, conjungtiva merah muda, pupil isokor,reflek cahaya -/-, reflex
Babinski +/+, Chad +/+,HT -/-, PM -/-,. Produksi urine ± 1500 ml,frekuensi
sering dengan bantuan, warna kuning muda. Mulut dan tenggorokan tidak ada
kelainan. Abdomen datar, tidak ada distensi. BAB kebiasaan 1x/hari, sudah 4
hari tidak BAB. kemampuan mengerakan sendi bebas.parese ya,Paralise
tidak.Hemiparese tidak. Tidak ada kelainan di ektremitas atas dan tulang
belakang. Di ektremitas bawah terdapat kelemahan pada tungkai bawah. Akral
hangat, CRT 4 detik,Turgor 3 detik,.nyeri kepala dirasakan sangat, nyeri hilang
timbul, dirasakan sewaktu-waktu,keadaan pasien lemah. Semua kegiatan dibantu
ibu. Mandi 2 ali sehari diseka tanpa sabun, pakaian ganti setiap hari, pasien
merasa mual dan kadang diikuti muntah. Makan 3 kali sehari., habis 2-4 sendok
saja. Perkembangan mental pasien terhambat, pasien suka “ngiler”. Dan sudah
TK A selama 3 tahun. BB 23 kg.TB tidak terukur. Pasien terlihat kurus kering.
Pemeriksaan Darah (31-04-2010) Terapi

HB : 13,3 (11-17 mg/dl) Infuse RL: D5% : 2 :

1----/hari
Eritrosit : 4,0 (4,5 -5,5 juta/ul) Injeksi Cimetidine 3
x ½ ampul
HCT : 36,9 % (40-50) Injeksi
Dexamethasone 4 x ½ ampul
SGOT : 19 (21 U/L) Injeksi Tramadol 3 x
½ ampul
BUN : 12 (8-25 mg/dl) Diet : TKTP
Kreatinin Serum : 27 (60-150 mg/dl)
APTT : 30,7 (<35,1)
PTT : 10,3 (<8,8)
Setelah dilakukan pengkajian, perawat melakukan tindakan :
Jam Tindakan
07.00 Perawat mengkaji pasien
08.30 Perawat menyuapi pasien, habis 5 sendok
 09.10 Perawat mengganti cairan RL
09.30 Injeksi cimetidine, dexa, tramadol
10.30 Perawat memberitahukan pada ibu cara mengurangi sakit kepala
dengan meninggikan bantal 30O, tidak banyak bergerak,
megurangi rangsang nyeri dan mengajarakan teknik mengurangi
nyeri dengan mendengarakan music
12.00 Perawat melakukan TTV, suhu : 37OC (axila) ; Nadi :
104x/mt,teratur, kuat;Tekanan Darah : 100/60 mmHg, Lengan
kanan, klien berbaring ; 20 x/m,teratur

Diakhir shift. Jam 13.00 perawat melakukan pengkajian ulang dan didapatkan.
Setelah melakukan pengkajian, perawat memberikan tindakan.

Jam Tindakan
08.00 Memasang oksigen (masker ) 8 pm
Memberikan OAT sesuai dengan terafi dokter
Memberikan makan, diet lunak, pasien menghabiskan ½ porsi.
Beberapa menit kemudian pasien muntah
11.00 Melakukan nebulizer dengan ventolin 1cc. Fisiotherafi dada (+),
pasien tidak mampu batuk efektif
12.00 Mengukur TTV di dapatkan : T : 110/80 mmHg, N 88x/mnt, S
38,5OC, RR 30x/mt
Kolaburasi, melakukan pemeriksaan BGA. Hasilnya BGA
28/05/11 Jam 12.000
Memasang NGT, memberikan diet cair 300 cc sesuai terafi.
Muntah (-)
14.00 Memandikan pasien, menggosok gigi, dan shampooing.
Menggantikan dengan baju yang bersih.

Pada tanggal 29 Mei 2020 jam 07.00, perawat mengkaji ulang kondisi
pasien , di dapatkan data sebagai berikut : pasien tampak gelisah, nafas ngos-
ngosan, pendek-pendek, bibir terlihat biru, RR 28x/mt. pasien berbaring lemah
posisi semi fowler. Batuk (+), pasien kesulitan mengeluarakan secret. Ada
terakasi otot sternocleidomastoid, pernafasan cuping hidung, nafas dangkal dan
cepat, bentuk dada simetris. Terdengar rochi di seluruh area paru. CRT 4 detik,
kulit pucat, akral dingin basah. Diet cair pasien diberikan melalui NGT habis
sesuai terafi. BAB agak lunak 3x/hari, menggunakan pampers. Pasien sudah
ganti baju dan mandi, tidak berbau, gigi bersih dan rambut bersih.
Data hasil pemeriksaan penunjang sebagai berikut :
BGA 29/05/2020 Jam 080.00
o PH : 7,1 (7,35-7,47)
o PO2 : 85 mmHg ( 80-100)
o PCO2 : 33 mmHg (35-45)
o HCO3 : 24 mmol/L (22-26)
o BE : -2 (-3-+3)
o SaO2 : 88 % (98-100)

PENUGASAN
1. Tugas di kerjakan secara INDIVIDU
2. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN sebagai berikut
 Analisa data minimal 3 masalah keperawatan

No Domain, Kelas, Data Etiologi Masalah

Aksis

1 Domain : 3 Ds : - Perubahan Gangguan

(fisiologis) membran pertukaran
Do : pasien
alveolus gas b.d
Kelas : 4 (respirasi) tampak
perubahan
gelisah, Gangguan
Aksis : membran
napas cuping suplai
alveolus
hidung, bibir oksigen
d.d PCO2
terlihat biru
menurun,
(sianosis),
PH : 7,1,
hasil Kerusakan
 pemeriksaan alveoli gelisah,
lab : napas
Gangguan
cuping
PH : 7,1 Pertukaran
hidung,
PCO2 : 33 Gas
bibir
mmHg
terlihat
biru
(sianosis)

2 Domain : 3 Ds : Bronkospas Bersihan

(fisiologis) me jalan
Do : batuk
napas
Kelas : 4 (respirasi) (+), pasien Peningkatan
tidak
kesulitan produksi
Aksis : efektif b.d
mengeluar secret
sekresi
kan secret,
Sekresi yang
nafas dangkal
yang tertahan
dan cepat,
tertahan d.d
terdengar
kesulitan
rochi di Bersihan
mengeluar
seluruh area jalan napas
kan secret,
paru tidak
nafas
efektif
dangkal
dan cepat,
terdengar
rochi di
seluruh
area paru
 3 Domain : 3 Ds : Penurunan Perufusi
(fisiologis) aliran perifer
Do : CRT 4
darah/vena tidak
Kelas : 4 (sirkulasi) detik, kulit
efektif b.d
pucat, akral Penurunan
Aksis : penurunan
dingin basah pH darah
aliran
arteri
arteri
Perubahan dan/atau
warna kulit vena d.d
CRT 4
Perfusi
detik, kulit
perifer
pucat,
tidak
akral
efektif
dingin
basah

 Penentuan prioritas diagnose keperawatan

Prioritas Kode Diagnosa Diagnose

ke- Keperawatan
1 D.0003 Gangguan pertukaran
gas b.d perubahan
membran alveolus

2 D.0001 Bersihan jalan napas

tidak efektif b.d
sekresi yang tertahan

3 D.0009 Perufusi perifer tidak

efektif b.d penurunan
aliran arteri dan/atau
 vena

 SIKISLKI ( 3 diagnosa prioritas)

Diag.Ke SLKI Rasional SIKI Rasional

p SIKI
Ganggu Setelah 1. Gelisah 1. Monitor 1. Berguna
an dilakukan yang frekuensi, dalam
pertukar intervensi dialami irama, evaluasi
an gas selama 3 klien kedalaman, derajat
b.d jam, maka dapat dan upaya distres
perubah pertukara teratasi napas pernapasan
an mem n gas sehingga 2. Monitor nilai dan
bran meningkat klien AGD kronisme
alveolus , dengan merasa 3. Doku proses
kriteria lebih baik mentasi hasil penyakit
hasil : 2. Pengguna pemantauan 2. Meningkat
1. Gelisa an dengan 4. Jelaskan nya pco2
h, 5 napas tujuan, menunjuk
2. Napas cuping prosedur, kan
cuping hidup dan perlunya
hidung dapat informasikan penangana
,5 menurun terkait hasil n yang
3. pH, 5 sehingga pemantauan lebih
4. PCO2, mampu adekuat
5 bernapas atau
5. Siano normal perubahan
sis, 5 3. Nilai pH terapi
dapat 3. Berguna
berada dalam
 dalam evaluasi
nilai untuk
rentang menentuka
normal n
4. Nilai intervensi
PCO2 selanjutny
dapat a
berada 4. Memberik
dalam an
nilai kenyaman
rentang an dan
normal pengetahu
5. Sianosis an bagi
yang klien
dialami mengenai
klien masalah
mampu yang ada
teratasi
sehingga
mencegah
terjadinya
risiko
syok yang
dapat
disebab
kan
kurangny
a O2
Bersihan Setelah 1. Sekresi 1. Monitor 1. Penurunan
jalan dilakukan sputum bunyi napas bunyi
napas intervensi yang tambahan napas,
tidak selama 3 tertahan 2. Lakukan ronchi
efektif jam, maka dapat penghisap indikasi
b.d bersihan dikeluar an lendir akumulasi
sekresi jalan kan 3. Posisikan sekret atau
yang napas sehingga fowler atau ketidakma
tertahan meningkat jalan semi fowler mpuan
, dengan napas 4. Ajarkan membersih
kriteria paten tehnik batuk kan jalan
hasil : tanpa efektif napas
1. Produk ada 5. Kolabora sehingga
si sceret si pemberi otot
sputum 2. Dengan an obat aksesori
,5 penurun digunakan
2. Dispne an dan kerja
a, 5 dispnea, napas
klien meningkat
mampu 2. Meminima
bernapas l
dengan kan dan
baik dan mencegah
normal sumbatan
tanpa atau
adanya obstruksi
sesak saluran
napas
3. Meningkat
kan
ekspansi
paru dan
memudah
kan
 pernapasan
4. Ventilasi
maksimal
membuka
area
atelaksis
dan
peningkat
an gerakan
secret agar
mudah
dikeluar
kan
5. Menurunk
an secret,
lingkaran
ukuran
lumen
trakeabron
kial
berguna
jika terjadi
hipoksia
pada
kavitas
yang luas

Perufusi Setelah 1. Keadaan 1. Periksa 1. Keadaan

perifer dilakukan kulit klien sirkulasi sirkulasi
tidak intervensi normal perifer perifer
efektif selama 3 2. Akral 2. Informasik yang
b.d jam, maka teraba hangat an tanda terganggu
penurun perufusi dan gejala menghin
an aliran perifer darurat dari
arteri meningkat yang harus tindakan
dan/atau , dengan dilaporkan lain
vena kriteria seperti
hasil : pengukur
1. Warna an
kulit TD,
pucat, pemasang
4 an infusi
2. Akral , dihindari
4 guna
menghind
ari
2. Keadaan
dengan
tanda dan
gejala
yang
tidak
membaik
dapat
memper
berat
kondisi
klinis
klien
 Implementasi ( yang ada pada kasus * dari SIKI, yang anda buat), 3
diagnosa , 1 hari saja

No. Diag Tgl/Jam Tindakan Paraf

1 22-02-2020 1. Memonitor frekuensi,
8 : 30 irama, kedalaman, dan
upaya napas
2. Memonitor nilai AGD
3. Mendoku
mentasi hasil
pemantauan
4. Menjelaskan tujuan,
prosedur, dan
informasikan terkait
hasil pemantauan
2 10 : 30 1. Memonitor bunyi napas
tambahan
2. Melakukan penghisapan
lendir
3. Memposisikan fowler
atau semi fowler
4. Mengjarkan tehnik
batuk efektif
5. Mengkolaborasi
pemberian obat
3 12 : 00 1. Memeriksa sirkulasi
perifer
2. Mengformasikan tanda
dan gejala darurat yang
harus dilaporkan

 Evaluasi ( untuk untuk 3 diagnosa, 1 hari evaluasi )

No. Diag Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
1 09 : 30 S : Klien mengatakan
tidak merasa gelisah seperti
sebelumnya
O : Tidak tampak adanya
bibir kebiruan, nilai normal
pH, 4
PCO2
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 11 : 30 S : Klien mengatakan
mampu bernapas dengan
baik
O : Tidak ditemukannya
bunyi napas tambahan
seperti ronchi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3 12 : 30 S : Klien mengatakan
kulitnya tidak tampak
seperti sebelumnya
O : CRT <2 detik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan