KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BALI
RUMAHSAKITBHAYANGKARA DENPASAR
SURAT KETERANGAN DOKTER
No.Pol:B/ 2821 l902) IRUMKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Kadt.yawonSSMhm Pangkat
Umur 33 dh. Kesatuan *****

Jenis Pria) Aanita Alamat nUluwah Bayar Kauh. ******

Pada waktu diperiksa kesehatannya berbadan ukup sehat) Tida sehat/ Cacad untuk:Pe Cah kua
e latun
Kperuan: P PG

CATATAN:
Tinggi Badan 164 Cm
Berat Badan :63 Kg
Pemeriksaan Sinar Tembus ADA TIDAKADA

Pemeriksaan Laboratorium
KELAtNAN
ADAITIDAKADA
Denpasar,. f. a5/320
****

KEtAtNAN
Golongan Darah
Buta Warna
APY
Negcuh NIP 197710302J06042013