FORMULIR MONITORING OBAT BARU

Stiker Pasien

Diagnosa Kelas Nama Obat Nama Obat Bentuk Lama Efek Interkasi Dokter Efektivitas Obat
Terapi Baru Generik Sediaan dan Penggunaan Samping Obat Penulis
Kekuatan yang
muncul
Target Goal:

Efektivitas
O Efektif
O Kurang Efektif
O Tidak Efektif

Apoteker yang memonitoring

(………………………………………….)