ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

E (28 TAHUN) PADA GANGGUAN

SISTEM PERSARAFAN DENGAN POST CRANIOTOMI DI RUANG NCCU

RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG PROV. JABAR

1. Pengumpulan Data

a. Biodata
1) Identitas klien

Nama : Tn “E”

Usia : 47 tahun

BB : 70 kg

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : wiraswasta

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku/bangsa : Sunda/Indonesia

Tanggal masuk RS : 08 Januari 2020

Tanggal pengkajian : 9 Januari 2020 jam 10.00 WIB

NO reg medik :150XXXXX

Ruangan : NCCU

Diagnose medik :Post Craniotomy evakuasi a/i scvere DIH +

EDH

Alamat : Jln. Kebon sari

2) Identitas penanggung jawab

Nama : Ny “D”

Usia : 46 tahun
 Jenis kelamin : perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat : Jln. Kebon sari

b. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama : -

2. Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang di RSHS ruang gawat darurat medical bedah dengan

keluhan utama penurunan kesadaran, klien mengalami kecelakaan motor dan
kepala terbentur di aspal, muntah 1x dan perdarahan ditelinga kiri, tidak ada
kejang klien nampak penurunan kesadaran dengan GCS E2M4V2

3. Riwayat kesehatan dahulu

Menurut pengakuan keluarga klien pernah kecelakaan 4 tahun yang

lalu

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak mempunyai penyakit turunan seperti hipertensi,

DM dan penyakit lainnya.

c. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : lemah

2. Tanda-tanda vital : TD :112/60

S :380

N : 88x/menit

RR : 22 x/ menit

3. Antropometri : TB : 175 cm BB : 70 kg
4. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Bentuk kepala mesoseval, keadaan kulit kepala klien kotor,

terdapat luka post Craniotomy

b. Mata

Bentuk kedua mata simetris, konjungtiva merah mudah, sklera

anikterik

c. Hidung

Bentuk hidung proporsional, tidak terdapat sekret, tidak ada

tanda-tanda peradangan terpasang ventilato, NGT.

d. Telinga

Bentuk telinga simetris kiri dan kanan , kedua telinga bersih,

fungsi pendengaran tidak terkaji karena klien mengalami penururan
kesadaran

e. Mulut

Bentuk bibir simetris, warna bibir pucat, keadaan mulut kotor

dan bau terpasang ETT dan OPA

f. Leher

Bentuk leher simetris, keadaan bersih, tidak ada pembengkakan

kelenjar tiroid

g. Dada

Bentuk dada simetris, perkembangan paru seimbang, terdapat

bunyi nafas tambahan, pernafasan 22 x/ menit, tidak terdapat kelainan
bentuk dada, terpasang elektroda kardiogram.

h. Abdomen

Bentuk datar, keadaan bersih, bising usus 8x/menit

i. Genetalia
 Terpasang kateter

j. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas bentuk simetris kiri dan kanan , terpasang

infus RL

b. Ekstremitas atas bentuk simetris kiri dan kanan, keadaan

kulit bersih, dan terdapat luka pada bagian betis kiri.

c. Kekuatan otot

2 2

2 2

d. Kebutahan dasar ( 11 pola fungsi Gordon )

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Tidak terkaji klien mengalami penurunan kesadaran

2. Pola nitrisi

Makan klien pada saat di RS klien diet susu melalui selang NGT
dengan frekuensi 6 x perhari, dan sebelum dirawat di RS tidak
dilakukan pengkajian karena klien mengalami penurunan
kesadaran.

3. Pola eliminasi

Selama klien di rawat di RS frekuensi BAKnya 150-200 cc/ jam,

warna kuning, sebelum sakit tidak dilakukan pengkajian karena
klien mengalami penurunan kesadran.

4. Pola tidur dan istrahat

Tidak dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran

5. Pola aktivitas dan latihan

Menurut keluarga klien sebelum sakit hari-harinya kerja dihotel.

6. Pola persepsi kognotif

 Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadran

7. Pola persepsi dan konsep diri

Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadran

8. Pola peran hubungan dengan sesama

Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran

9. Pola koping toleransi terhadap stress

Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran

10.Pola reproduksi dan seksualitas

Tidak terkaji karena klien mengalami penururan kesadaran.

11.Pola nilai dan kepercayaan

Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran

e. Data penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Laboratorium Hasil Nilai Rujukan

Kamis, 8 Darah rutin:
januari 2020 Hb 14,1 gr/dl L : 13,5-17,5
Leukosit 12800 /mm3 H : 5.000-14.5000
Trombosit 215.000 TR : 150.000-
Hematokrit /mm3 450.000
GDS 31 % L : 40-52
Ur 171 70-100
Kr 24 10-50 mg/mol
Na 0,28 0,6-1,1 mg/mol
K 143 135-147 meq/l
Ca 3,6 3,6-5,4 mr/l
Pco2 4,60 8,1-10,4 mg/100ml
Po2 7,403
 Hco3 181,0
Tco3 16,3
-5,9
b. Teraphy

Jenis Terapi Rute Dosis Waktu (jam)

Terapi
Ceftriaxone IV 1 x 1 gr 20
Kalnex IV 3 x 50 mg 09 17 01
Vit C IV 3 x 1 amp 09 17 01
Ranitidine IV 3 x 1amp 09 17 01
gentamicyn IV 2 x 80 mg 09 21
paracetamol IV 4 x 1 gr 09 15 21
manitol IV 4 x 100 cc 09 15 21
omz IV 1 x 1 gr 16
ceftazidin IV 3 x 1 gr 12 20 04
levofloxacin IV 4 x 1 gr 15 21 03

ANALISA DATA

N ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM

O
1 Ds: Trauma kepala Resiko ketidakefektifan
Do: perfusi jaringan otak
 klien tampak
gelisah
 kesadaran
stuppor
koma.
2 Ds: Sekresi yang Ketidakefektifan
Do: tertahan Bersihan jalan nafas
 suara nafas
terdengar
ronchi.
  terdapat
akumulasi
secret
 pernafasan
20x/menit.
 terpasang
ETT

3 Ds : prosedur invasi Resiko infeksi

Do : (Terdapat luka
 Terdapat luka kraniotomi)
craniotomi.
 Suhu tubuh
teraba panas
38C
 Leukosit
12.800/mm3

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

trauma kepala (00201 hal 252)

2. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi

yang tertahan (00031 hal 406 )

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasi (adanya luka post

op Craniotomy ) (00219 hal 405 )

INTERVENSI KEPERAWARAN

Tgl/Wakt NO Tujuan dan Intervensi Rasional

 u . Kriteria Hasil Keperawatan
DX
9 januari 1 Setelah dilakukan 1. monitoring 1. . untuk
2020 tindakan TTV klien mengetahui
Jam keperawatan 1x perjam keadaan umum
10.00 shif jaga 2. monitor klien.
diharapkan tidak status 2. mengetahui
ada gangguan neurologi adanya resiko
perfusi jaringan 3. posisikan peningkatan TIK
dengan kriteria kepala 3. membantu
hasil: klien head dalam
 kesadaran up 300 mengurangi TIK
membaik 4. kolaborasi 4. 4. manitol
 luka pemberia berfungsi untuk
membaik n manitol mencegah
sesuai peningkatan TIK
therapi
9 januari 2 Setelah dilakukan 1. monitor 1. mengetahui
2020 tindakan status kepastian
Jam keperawatan respirasi bersihan
12.00 selama 1x shif 2. bebaskan jalan nafas
jaga diharapkan jalan 2. membantu
jalan nafas efektif nafas klien dalam
dengan kriteria 3. auskultasi bernafas
hasil : suara 3. untuk
 klien dapat nafas mengetahui
bernafas 4. berikan adanya
dengan baik oksigen secret
tanpa sesuai program 4. agar
dibantu kebutuhan
denagan oksigen
alat terenuhi
 peningkatan
kesadaran
9 januari 3 Setelah dilakukan 1. monitor 1. untuk
2020 tindakan TTV mengetahui
Jam keperawatan 2. lihat luka keadaan
14.00 selama 1x shif post op umum pasien
jaga klien Crniotomi 2. untuk melihat
diharapkan tidak dan adanya
mengalami infeksi balutan tanda-tanda
dengan kriteria 3. lakukan terjadinya
hasil: cuci infeksi
 tidak tangan 3. mencegah
menunjukka yang baik terjadinya
n adanya danlakuka infeksi
tanda n 4. pemberian
infekssi perawatan antibiotk
 tidak terjadi luka tujuannya
infeksi 4. kolaborasi untuk
pemberia menurunkan
n mikro
antibiotik organisme
sesuai dan
indikasi menurunkan
penyebaran
dan
perkembanga
n mikro
organisme
pada luka

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/ Waktu DX Implementasi keperawatan Respon pasien

9 januari 1 memonitor TTV klien perjam S:
2020 O : TTV klien
Jam 10.00 dalam batas normal
di tandai dengan
N : 88x/menit TD:
112/60 mmHg RR:
22x/menit
Jam 10.15 2 memonitor status respirasi S:
O : respirasi klien
dalam batas normal
22x/menit
10.20 3 memonitor suhu tubuh klien S:
O : suhu tubuh
klien 38 C
10.30 1 memonitor status neurologi S:
O :. tidak ada
tanda-tanda
peningkatan TIK
10.45 2 mebersihan jalan nafas dengan cara S:
melakukan suction O : telah dilakukan
suction pada
pasien
10.50 3 melihat luka post op Crniotomi dan balutan S:
O : . keadaan
balutan lembab
Basah.
11.15 1 meposisikan kepala klien head up 300 S:
O : pasien telah di
posisi kan dengan
benar
11.30 2 mengauskultasi suara nafas S:
O : suara nafas
pasien bersih tidak
ada tumpukan
sekret
12.15 3 melakukan cuci tangan yang benar dan S:
lakukan perawatan luka O : telah dilakukan
perawatan luka
 perban telah diganti
12.30 1 mengkolaborasi pemberian manitol sesuai S:
therapy dokter O : telah diberikan
mannitol pada
pasien
12.40 2 memberikan oksigen sesuai program S:
terpasang ventilator O : telah diberikan
oksigen dengan
saturasi saat ini
99%
14.00 3 mengkolaborasi pemberian antibiotik S:
sesuai indikasi dokter O : telah diberikan
ceftriaxone 1gr IV

EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/ Waktu DX Evaluasi

9 januari 2020 1 S:
Jam 14.15 O : klien masih mengalami penurunan kesaranran
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan( 1,2 dan 4 )
9 januari 2020 2 S:
Jam 14.15 O : tidak terdengar suara ronchi dipernafasan,
 RR : 22 x / menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan ( 1, 2 dan 3 )
9 januari 2020 3 S:
Jam 14.15 O : keadaan luka belum kering
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan ( 2, 3 dan 4 )