PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jln. Pahlawan No.4 Telp. (031) 8921219 Fax. (031) 8940921
SIDOARJO - Kode Pos 61213

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PEMBERLAKUAN PEMBATASAN KEGIATAN MASYARAKAT (PPKM) TAHAP KE-3
1. Nama Sekolah : SMP JATI AGUNG
2. Status Akreditasi :B
3. Alamat Sekolah : Jl. Jeruk No. 27 Wage, Taman-Sidoarjo
4. Telepon Sekolah : 031 8536584
5. Jumlah Guru : 28
6. Jumlah siswa : 170

Hasil Pemantauan
No. Aspek yang Dipantau Ya/
Tidak Catatan
Ada
1. Peserta didik hadir di sekolah.  Siawa hadir kesekolah
saat pengumpulan tugas
dan jika ada keperluan
yang mengharuskan
kesekolah.
2. Pendidik/tenaga kependidikan memakai masker belum 
sepenuhnya menutup mulut dan hidung.
3. Pendidik melaksanakan pembelajaran daring di ruang kelas  98% guru melaksanakan
pembelajaran diluar ruang
kelas (ruang guru, taman
sekolah)
4. Masih ada pendidik/tenaga kependidikan yang berbagi dan 
makan dalam satu ruangan
5. Tingkat kepatuhan selama PPKM tahap kedua tanggal 26  96% guru mematuhi
Januari s.d. 8 Februari 2021, utamanya pelaksanaan prokes. PROKES
6. Pemenuhan sarana dan prasarana yang memadai untuk
mencegah penyebaran COVID-19:
a. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun cair tiap 
kelas
b. Handsanitizer 
c. Pengukur suhu tubuh (thermogun) 
d. Masker 
e. Alat penyemprot dan disinfektan 
f. APD minimal tiga set 
g. Spanduk himbauan dan peringatan tentang prokes 
7. Tim Satgas COVID-19 lengkap dengan uraian tugas dan 
SOP
8. Jadwal WFO dan WFH lengkap dengan uraian tugas (SOP) 
9. Penggunaan media dan perangkat PJJ 
10. Kondisi ruang KS, guru, kelas, UKS dan lainnya bersih, rapi, 
dan siap sewaktu-waktu diberlakukan PTM
11. Dokumen pendukung/lampiran (berupa foto kegiatan dan 
sarpras)

Sidoarjo, 19 Februari 2021

Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

Anny Wahyu D. J., M.Pd Drs. M. Sholeh, M.Pd

NIP NIP. 196404061998031004
 LAMPIRAN

A. Mencuci Tangan dengan Sabun dan Air Mengalir

B. HANDSANITIZER

C. PENGUKUR SUHU TUBUH (THERMOGUN)

D. MASKER
E. ALAT PENYEMPROT DAN DISINFEKTAN

F. SPANDUK HIMBAUAN DAN PERINGATAN TENTANG PROKES

G. PENGGUNAAN MEDIA DAN PERANGKAT PJJ

G.1 Googlemeet
G.2 Zoom Meeting

G.3 Google Classroom

G.4 GROUP WA PEMBELAJARAN ONLINE SETIAP KELAS
A. Kondisi ruang KS, guru, kelas, UKS dan lainnya bersih, rapi, dan siap
sewaktu-waktu diberlakukan PTM
1. Ruang KS

2. Ruang Guru
3. Ruang Kelas

4. Ruang UKS
5. Ruang Laboratorium IPA