LAPORAN / TELAAHAN HASIL KLARIFIKASI

BERITA / INFORMASI KASUS GIZI BURUK

A. DATA SUMBER BERITA

1. Media
a. Nama Surat Kabar :
c. Stasiun Televisi :
d. Media Lain :
2. Waktu Pemberitaan
a. Hari :
b. Tanggal :
c. Letak Berita di Halaman :
3. Judul Berita :
4. Sumber Informasi :
5. Tempat Kejadian
1. Provinsi :
2. Kabupaten / Kota :
3. Kecamatan :
4. Desa / Kelurahan :
6. Ringkasan Berita :

7. DATA IDENTITAS KASUS

a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Anak ke :
d. Umur (bulan) : bulan
e. Berat Badan pada waktu lahir : gram
f. Berat Badan : kg
g. Panjang Badan / Tinggi Badan : cm
h. Status Gizi Hasil Konfirmasi (BB/TB-PB) : a. Tanpa gejala klinis b. Dengan gejala klinis
i. Penyakit Penyerta :
j. Kunjungan ke Posyandu : a. Pernah b. Tidak pernah
Bila pernah, berapa kali ......... (dlm setahun)
k. Status Imunisasi : a. Pernah b. Tidak pernah
Bila pernah, berapa kali .........
1. Hb : kali
2. BCG : a. Ya b. Tidak
3. Polio : kali
4. DPT : kali
5. Campak : kali
l. Status Pemberian Vitamin A : a. dapat b. Tidak dapat
Bila pernah, berapa kali .........
m. Pemberian ASI Eksklusif : a. Eksklusif : bulan
b. Tidak Eksklusif
n. Intervensi yang telah dilakukan : a. Dirawat di Rumah Sakit ya tidak
b. dirawat jalan ya tidak
c. Pemberian MP-ASI / PMT Pemulihan Ya tidak
bila ya, sudah berapa lama hari
d. intervensi lain, sebutkan

o. Status kasus saat ini : a. Sembuh

b. Meninggal
Masih Gizi Buruk
8. DATA PENDUKUNG
C.1. Data Keluarga
a. Nama Ayah :
b. Nama Ibu :
c. Pendidikan Ayah :
d. Pendidikan Ibu :
e. Pekerjaan orang tua :
f. Jumlah anak : orang
g. Jumlah Anak Balita : orang
h. Status Keluarga : a. GAKIN b. Non GAKIN
i. Kartu Jamkesmas : a. Punya b. Tidak Punya
j. Alamat Rumah

C.2 Data Puskesmas / Desa

1. Jumlah Penduduk di wil Puskesmas :
2. Jumlah Balita wil Puskesmas :
3. Jumlah GAKIN di wil Puskesmas :
4. Gambaran SKDN : a. D/S : %
b. N/D : %
c. 2T/D : %
d. BGM/D : %
5. Cakupan Imunisasi : a. Hb : %
b. BCG : %
c. Polio : %
d. DPT ; %
6. Apakah pernah terjadi KLB di wil
kerja Puskesmas : a. Pernah b. Belum pernah
Bila pernah, kapan .........

7. Intervensi yang sedang dilakukan oleh

Puskesmas / Kabupaten/Kota / Propinsi :

Mengetahui:
Kepala Dinas Kesehatan Petugas yang melakukan
Kab/Kota : .......................... Konfirmasi

( ) ( )