000 Dupak Pns Baru Rika

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT PENYELIA

NOMOR :
Masa Penilaian : 01 Juli s/d 31 Desember 2020
KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : MUDRIKA, Am. Keb
NOMOR SERI KARPEG : A 06022960
NIP : 19850715 201704 2 014
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : LANGKAT, 15 JULI 1985
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA : D III KEBIDANAN
PANGKAT / GOL. RUANG (TMT) : PENGATUR (II/ c )
JABATAN : BIDAN TERAMPIL
MASA KERJA GOLONGAN :
LAMA : 14 Tahun 9 Bulan
BARU : 17 Tahun 9 Bulan
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS KUALA
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan mendapat Ijazah atau gelar
1. Sekolah Bidan/ Diploma I Kebidanan 25.000 - 25.000
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan atau Pelatihan (STTPL) dan
atau sertifikat.
1. Lamanya lebih 960 jam

2. Lamanya antara 641 - 960 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
JUMLAH 25.000 - 25.000
I MEMBERIKAN ASUHAN KEPERAWATAN

Implementasi Keperawatan
1. Melakukan intervensi keperawatan(acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia a.Melakukan komunikasi terapeutik
1
dalam pemberian asuhan keperawatan 7.000 2.600 9.600
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :

1. Diagnosis keperawatan 16.800 6.240 23.040
2
2.Terampil tindakan keperawatan
15.600 6.240 21.840
Pengelolaan keperawatan
1.Melakukan perencanan pelayanan keperawatan
3
a. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 31.200 12.480 43.680
Keanggotaan dalam organisasi

4 b. Anggota aktif 1.875 0.750 2.625
JUMLAH 273.487 28.310 301.797

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 273.487 28.310 301.797 - -
LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1. FOTO COPY PAK / INVASING TERAKHIR
2. FOTO COPY KARPEG
3. FOTO COPY SK TERAKHIR
4. FOTO COPY IJAZAH
5. DP- 3 DUA TAHUN TERAKHIR
6.
KUALA, 31 DESEMBER 2020
PEJABAT PENGUSUL
MINTARIA, S.Kep
NIP.19750422 201001 2 008
VI. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI
Stabat, Tgl.
Tim Penilai JAFUNG PERAWAT
NIP.
VI. CATATAN PEJABAT PENILAI
Stabat, Tgl.
Ketua Tim Penilai
NIP.
PE
Jangka Waktu Penilaian januari s/d 31 Desember 2013
I. PEJABAT PENILAI
Nama
Nip.
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
PE
URUT Nama
TIM PENILAI Nip.
JUMLAH Pangkat / Gol. Ruang
8 Jabatan
Unit Kerja
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN
25.000 1 2
UNSUR UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

1
pengkajian
Melaksanakan dasar pada data
analisis kelompok
untuk(0.01/laporan)
merumuskan diagnosa
2 keperawatan analisa sederhana pada keluarga
(0.005/rumusan)
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
3
keluarga (0.002/rencana)
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
4
(0.002/tindakan)
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5
(0.003/tindakan)
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6
(0.005/tindakan)
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7
(0.007/tindakan)
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori
8
I (0.003/tindakan)
9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori
II (0.004/tindakan)
10 Melakukan penyuluhan kepada kelompok
25.000 (0.01/kegiatan)
11 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga (0,003/klai)
12 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu (0.002/laporan)
13 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk jaga
sore ( 0,03/ setiap kali)
9.600
23.040
21.840
43.680
2.625
301.797
301.797
2020
UL
2 008
RAWAT
PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PNS YANG DINILAI

dr. JULIANA Nama NORMALA DEWI
19741126 200812 2 002 Nip. 19760812 199903 2 005
PENATA, IIIC Pangkat / Gol. Ruang PENATA MUDA TK. I/III B
KEPALA PUSKESMAS Jabatan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
PUSKESMAS KARANG REJO Unit Kerja PUSKESMAS KARANG REJO

dr. JULIANA Nama NORMALA DEWI

19741126 200812 2 002 Nip. 19760812 199903 2 005
PENATA, IIIC Pangkat / Gol. Ruang PENATA MUDA TK. I/III B
KEPALA PUSKESMAS Jabatan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
PUSKESMAS KARANG REJO Unit Kerja PUSKESMAS KARANG REJO
TARGET REALISASI PENGHITUN
AK Kuant / Out AK Waktu Biaya GAN
Kuant / Out put Kual / Mutu
put /Bulan ( Rp )
3 4 9 10 11 12 13 14 15
4.100 410 3.400 340 laporan 83 0 0 241.85

1.750 350 1.440 288 rumusan 82 0 0 240.57
0.600 300 0.492 246 rencana 82 0 0 240.00
0.560 280 0.460 230 tindakan 82 0 0 240.29
0.840 280 0.690 230 tindakan 82 0 0 240.29
1.100 220 0.910 182 tindakan 83 0 0 241.45
0.700 100 0.574 82 tindakan 82 0 0 240.00
0.300 100 0.246 82 tindakan 82 0 0 240.00
0.240 60 0.200 50 tindakan 83 0 0 242.67
2.000 200 1.640 164 kegiatan 82 0 0 240.00
0.420 140 0.360 120 kali 86 12 247.43
0.240 120 0.200 100 laporan 83 0 0 242.67
0.900 30 0.780 26 kali 87 0 0 249.33
NILAI
CAPAIAN
SKP
16
AK/ UNSUR
80.62 1 0.01
80.19 2 0.005
80.00 3 0.002
80.10 4 0.002
80.10 5 0.003
80.48 6 0.005
80.00 7 0.007
80.00 8 0.003
80.89 9 0.004
80.00 0.01
82.48 0.003
80.89 12 0.002
83.11 13 0.03
#REF!
B I D A N DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT BIDAN
NO.
Masa Penilaian : Januari s/d Desember
I DATA PERORANGAN
1. NAMA : MUDRIKA, Am. Keb
2. NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19850715 201704 2 014 / A 06022960
3. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : LANGKAT, 15 JULI 1985
4. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
5. PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA : D III KEBIDANAN
6. PANGKAT / GOL. RUANG (TMT) : PENGATUR (II/ c )
7. JABATAN (TMT) : BIDAN TERAMPIL
8. MASA KERJA GOLONGAN :
9. UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS KARANG REJO
II UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA 0
1 PENDIDIKAN 0
A. Pendidikan dan mendapat gelar/ijazah 0
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan 0
2. Diploma II Kebidanan 0
3. Diploma III Kebidanan 0
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan mendapat Surat Tanda Tamat P 0
1. Lamanya lebih dari 960 jam 0

2. Lamanya antara 641 - 960 jam 0
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
2 PELAYANAN KEBIDANAN 0
A. Persiapan pelayanan kebidanan 0
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0
B. Pengkajian kepada klien/pasien 0
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada : 0
a. Kasus fisiologis 0
1). Tanpa masalah 0
2). Bermasalah 0
b. Kasus patologis 0
1). Kegawatdaruratan kebidanan 0
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada : 0
1). Tanpa masalah 0
2). Bermasalah 0
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium 0
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium 0
a. Melakukan pengambilan darah tepi 0
b. Melakukan pengambilan darah vena 0
c. Melakukan pengambilan sekret vagina 0
d. Melakukan pengambilan sekret serviks 0
e. Melakukan pengambilan urine 0
f. Melakukan pengambilan air ketuban 0
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0
a. Melakukan pemeriksaan darah 0
1). Melakukan pemeriksaan Hb 0
2). Melakukan pemeriksaan golongan darah 0
5. Melakukan pemeriksaan urine 0
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 0
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0
C. Penegakan diagnosa kebidanan 0
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : 0
1. Kasus fisiologis 0
a. Tanpa masalah 0
b. Bermasalah 0
2. Kasus patologis 0
a. Kegawatdaruratan kebidanan 0
D. Pelaksanaan kolaborasi 0
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : 0
a. Tanpa masalah 0
b. Bermasalah 0
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : 0
a. Tanpa masalah 0
b. Bermasalah 0
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0
1. Mempersiapkan pasien/klien pada : 0
1). Tanpa masalah 0
2). Bermasalah 0
2. Mempersiapkan alat dan obat pada : 0
1). Tanpa masalah 0
2). Bermasalah 0
3. Mempersiapkan tindakan operatif ginekologi & obstetri pada 0
a. Kasus sederhana 0
b. Kasus kecil 0
c. Kasus sedang 0
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan 0
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien 0
a. Tanpa masalah 0
1). Persalinan 0
- kala I 0
- kala II 0
- kala III 0
- kala IV 0
2). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, 0
hormonal oral dan suntik 0
3). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, 0
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR 0
b. Bermasalah 0
1). Persalinan 0
- kala I 0
- kala II 0
- kala III 0
- kala IV 0
2). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, 0
hormonal oral dan suntik 0
3). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, 0
klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR 0
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan 0
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi 0
b. Asisten tindakan bedah/operasi 0
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi 0
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi 0
H. Pelaksanaan KIE 0
1. Melakukan KIE klien/pasien secara : 0
a. Individu 0
b. Kelompok 0
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada : 0
1). Tanpa masalah 0
2). Bermasalah 0
I. Rujukan asuhan kebidanan 0
Melakukan rujukan klien/pasien pada : 0
J. Evaluasi asuhan kebidanan 0
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada : 0
a. Tanpa masalah 0
b. Bermasalah 0
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan 0
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : 0
a. Tanpa masalah 0
b. Bermasalah 0
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Rumah Sakit : 0
a. Pengawas 0
b. Pengawas keliling 0
c. Kepala ruangan 0
d. Ketua tim kebidanan 0
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas : 0
a. Penanggung jawab Puskesmas 0
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0
c. Kordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas Perawatan 0
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam 0
3. Melaksanakan tugas jaga/shift : 0
a. di tempat/rumah sakit 0
b. on call 0
c. sepi pasien 0
4. Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah 0
penyakit menular 0
M. Pelayanan kesehatan masyarakat 0
1. Membuat kantong persalinan 0
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : 0
a. Individu di keluarga 0
b. Keluarga 0
3. Membuat laporan asuhan kebidanan pada keluarga/ 0
masyarakat/kelompok 0
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan 0
di tingkat : 0
a. Desa/Kecamatan 0
b. Kabupaten/Kota 0
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0
6. Melakukan pembinaan pada : 0
a. Posyandu dan dasa wisma 0
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan, 0
kelompok kesehatan masyarakat 0
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan, dan 0
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan : 0
a. Tingkat desa/kecamatan 0
b. Tingkat kabupaten/kota 0
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada : 0
a. Lintas program di tingkat desa 0
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0
9. Melakukan audit maternal dan perinatal 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
3 PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kebidanan 0
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian, 0
survey, dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0
nasional 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, 0
pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang kebidanan 0
yang tidak dipublikasikan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau 0
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan 0
yang dipublikasikan 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0
nasional 0
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau 0
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan 0
yang tidak dipublikasikan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang 0
disebarluaskan melalui media massa 0
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau 0
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah 0
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya 0
di bidang kebidanan 0
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang 0
dipublikasikan : 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0
secara nasional 0
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang 0
tidak dipublikasikan : 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0
secara nasional 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 0
penerbitan 0
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang kebidanan 0
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk 0
teknis di bidang kebidanan 0
B. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0 0 0 0
II UNSUR PENUNJANG 0
4 PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 0
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan kebidanan 0
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan 0
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai : 0
a. Pemrasaran 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0
c. Peserta 0
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: 0
1. Pengurus 0
2. Anggota 0
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan 0
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan, sebagai : 0
1. Ketua/Wakil Ketua 0
2. Anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang 0
tugasnya 0
a. Sarjana S1/Diploma IV 0
b. Sarjana muda/Diploma III 0
c. Diploma II 0
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa 0
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 0
a. 30 (Tiga puluh) tahun 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0
V. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1. Foto Copy PAK Terakhir
2. Foto Copy SK KP Terakhir
3. Foto Copy SK Jabfung Terakhir
4. Lap. Harian, Bulanan, Dupak dan SPMK
5. Foto Copy DP3 Terakhir
Direktur
NIP.
Stabat,
Ketua Tim Penilai
NIP.
Stabat,
Ketua Tim Penilai
NIP.
A 06022960
JO
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
ur
,
Penilai
,
Penilai
NIP (Tanpa Kata NIP) : 19850715 201704 2 014
(Dengan Kata NIP) : NIP.19850715 201704 2 014
JABATAN (TMT) : BIDAN TERAMPIL
LAMA : Tahun Bulan
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS KARANG REJO
PROVINSI : SUMATERA UTARA
ATASAN : NAMA : dr. MULIANTO
NIP (Tanpa Kata NIP) : 19690704 200012 1 001
(Dengan Kata NIP) : NIP.19690704 200012 1 001
PANGKAT / GOL. RUANG : PEMBINA TK.I ( IV/ b )
JABATAN : KEPALA UPT PUSKESMAS KARANG
Tahun Ke 1 Tahun Ke 2 Tahun Ke 3 Tahun Ke 4

A B C D
2017 2018 2016 2017
JANUARI 2014 JANUARI 2015 JANUARI 2016 JANUARI 2017
PEBRUARI 2014 PEBRUARI 2015 PEBRUARI 2016 PEBRUARI 2017
MARET 2014 MARET 2015 MARET 2016 MARET 2017
APRIL 2014 APRIL 2015 APRIL 2016 APRIL 2017
MEI 2014 MEI 2015 MEI 2016 MEI 2017
JUNI 2014 JUNI 2015 JUNI 2016 JUNI 2017
JULI 2014 JULI 2015 JULI 2016 JULI 2017
AGUSTUS 2014 AGUSTUS 2015 AGUSTUS 2016 AGUSTUS 2017
SEPTEMBER 2014 SEPTEMBER 2015 SEPTEMBER 2016 SEPTEMBER 2017
OKTOBER 2014 OKTOBER 2015 OKTOBER 2016 OKTOBER 2017
NOPEMBER 2014 NOPEMBER 2015 NOPEMBER 2016 NOPEMBER 2017
DESEMBER 2014 DESEMBER 2015 DESEMBER 2016 DESEMBER 2017
dr. RAHAYU PU
NIP.19740927 2
m. Keb
1704 2 014
5 201704 2 014
5 JULI 1985
N
NAN
(II/ c )
AMPIL
Bulan
Bulan
SMAS KARANG REJO
UTARA
O
0012 1 001
4 200012 1 001
K.I ( IV/ b )
T PUSKESMAS KARANG REJO
D
2017
dr. MULIANTO
19690704 200012 1 001
MBER 2017
JABATAN BIDAN TERAMPIL
NOMOR :
Masa Penilaian : 01 Januari s/d 30 Juni 2021
NIP : 19850715 201704 2 014

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA 0 0
1 PENDIDIKAN 0 0
A. Pendidikan dan mendapat gelar/ijazah 0.0000 0
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan 60.000 - 60.000 0
2. Diploma II Kebidanan 0.000 0
3. Diploma III Kebidanan 0.000 0
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
0.000 0
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam 0.000 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 0.000 0
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan 0.000 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 0.000 0
JUMLAH 60.000 60.000 0 0 0
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.103 0.104 0.104 0

Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa
2 0.576 0.576 1.152 0
masalah
Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus patologis
3 0.060 0.060 0.120 0
kegawatdaruratan kebidanan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa 0.576 0.576 1.152 0
masalah
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis 0.060 0.060 0.120 0
6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.360 0.360 0.720 0
7 Membuat diagnosa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.060 0.060 0.120 0
8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus fisiologis tanpa 0.150 0.150 0.300 0
masalah
9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus 0.020 0.020 0.040 0
10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 0.200 0.200 0.400 0
tanpa masalah
11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.120 0.120 0.240 0
12 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.350 0.350 0.700 0
13 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.160 0.160 0.320 0

kebidanan
NOMOR :
NIP : 19850715 201704 2 014

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA 0 0
1 PENDIDIKAN 0 0
0.000 0
JUMLAH 60.000 60.000 0 0 0
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.103 0.103 0

2 0.576 0.576 0
masalah
3 0.060 0.060 0
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa 0.576 0.576 0
masalah
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis 0.060 0.060 0

6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.360 0.360 0
7 Membuat diagnosa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.060 0.060 0
8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus fisiologis tanpa 0.150 0.150 0
masalah
9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus 0.020 0.020 0

10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 0.200 0.200 0
tanpa masalah
11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.120 0.120 0
12 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.350 0.350 0
13 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.160 0.160 0

kebidanan
14 Mempersiapkan alat & obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.350 0.350 0
15 Mempersiapkan alat & obat pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.160 0.160 0
kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kesehatan reproduksi remaja &
16 0.180 0.180 0
menopause,klimakterium,bayi,anak & KB AKDR
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien ibu hamil, ibu nifas,
17 0.040 0.040 0
bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik
18 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis 0.600 0.600 0

19 Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru 0.025 0.025 0
lahir, KB sederhana hormonal oral & suntikan yg bermasalah
20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.650 0.650 0

21 Melaksanakan KIE pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1.300 1.300 0
22 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus fisiologis 0.250 0.250 0
23 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus patologis 0.800 0.800 0
24 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 1.200 1.200 0
25 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologis 1.500 1.500 0
26 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 0.232 0.232 0
tanpa masalah
27 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.072 0.072 0
kegawatdaruratan
28 Melaksanakn asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.015 0.015 0
29 Melakukan & mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.104 0.104 0
30 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan serta peran serta 0.096 0.096 0

masyarakat dalam masalah kebidanan
JUMLAH 60.000 10.369 70.369 #REF! #REF! 70.369

KARANG REJO, 31 DESEMBER 2020
PEJABAT PENGUSUL
dr. MULIANTO
NIP.19690704 200012 1 001
Ketua Tim Penilai
NIP.
Ketua Tim Penilai
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MULIANTO
NIP : 19690704 200012 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA TK.I ( IV/ b )
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS KARANG REJO
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KARANG REJO
Menerangkan bahwa :
Nama : MUDRIKA, Am. Keb
NIP : 19850715 201704 2 014
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR (II/ c )
Jabatan : BIDAN TERAMPIL
Jumlah Ket.
Uraian Kegiatan Pengembangan Satuan Jumlah
No Tanggal Volume Bk.
Profesi Hasil AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANG REJO
dr. MULIANTO
NIP.19690704 200012 1 001
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT BIDAN PELAKSANA
NO.
Masa Penilaian : 01 Januari s/d 31 Desember 2020
I DATA PERORANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA 0 0
1 PENDIDIKAN 0 0

0.000 0

JUMLAH 60.000 - 60.000 0 0 0
PELAYANAN KEBIDANAN 0
A. MELAKSANAKAN PENGKAJIAN KEPADA KLIEN 0
1. Anamnesa 0
a. Ibu Hamil Normal 0.313 0.576 0.576 0
b. Ibu Bersalin Normal 0.291 0.060 0.060 0
c. Ibu Nifas Normal 0.269 0.360 0.360 0
d. Ibu Bayi dan Balita 0.252 0.060 0.060 0
e. KB/ Masa Interval 0.215 0.150 0.150 0
2. Pemeriksaan Fisik 0.020 0

d. Bayi dan Balita 0.252 0.160 0.160 0
C.MELAKSANAKAN PERSIAPAN ALAT DAN OBAT 0.160 0
1. Persiapan Alat untuk Pelayanan 0.180 0
b. Persalinan Normal 0.291 0.600 0.600 0
c. Bayi Baru Lahir 0.269 0.025 0.025 0
d. KB/ Masa Interval 0.252 0.650 0.650 0
e. Bayi dan Balita 0.215 1.300 1.300 0

2. Persiapan Obat 0.250 0
D. MELAKSANAKAN ASUHAN KEBIDANAN 1.500 0
1. Ibu Hamil 0.232 0
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi 0.313 0.072 0.072 0
2. Persalinan Normal Kala I 0.015 0
e. Memantau Kemajuan Persalinan 2.088 0.104 0.104 0
h. Asuhan Kebidanan Kala II 0.286 0.096 0.096 0
i. Asuhan Kebidanan Kala III 0.261 Err:509 Err:509 0
j. Asuhan Kebidanan Kala IV 0.236 Err:509 Err:509 0
k. Memberikan Obat Utero Tonica 0.120 Err:509 Err:509 0
6. KB/ Masa Interval Err:509 0
a. Memasang AKDR 0.015 Err:509 Err:509 0
b. Melepas AKDR 0.014 Err:509 Err:509 0
E. MELAKSANAKAN KIE Err:509 0
Melakukan KIE pada : Err:509 0
1. Ibu Hamil Normal 0.313 Err:509 Err:509 0
2. Persalinan Normal 0.291 Err:509 Err:509 0
3. Ibu Nifas Normal 0.269 Err:509 Err:509 0
4. Ibu Bayi dan Balita 0.252 Err:509 Err:509 0
5. KB / Masa Interval 0.215 Err:509 Err:509 0
F. MELAKSANAKAN DOKUMENTASI Err:509 0
1. Ibu Hamil Normal 0.157 Err:509 Err:509 0
2. Persalinan Normal 0.145 Err:509 Err:509 0
3. Ibu Nifas Normal 0.134 Err:509 Err:509 0
4. Bayi Baru Lahir 0.126 Err:509 Err:509 0
5. Bayi dan Balita 0.107 Err:509 Err:509 0
G. MELAKSANAKAN PELAYANAN KES. MASY. Err:509 0
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masy. Err:509 0
1. Pengkajian Individu pada Keluarga 1.412 Err:509 Err:509 0
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah 0.308 Err:509 Err:509 0
3. Pengkajian Keluarga 1.088 Err:509 Err:509 0
4. Menentukan Masalah 0.536 Err:509 Err:509 0
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah 0.472 Err:509 Err:509 0
9. Membuat Program Asuhan 0.472 Err:509 Err:509 0
10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga 1.088 Err:509 Err:509 0
JUMLAH 75.040 Err:509 Err:509 #REF! #REF! #REF!
1.
2.
3.
4.
5.

PEJABAT PENGUSUL
dr. MULIANTO
NIP.19690704 200012 1 001
Ketua Tim Penilai
NIP.
Ketua Tim Penilai
NIP.
DAFTAR USUL
NO.
I DATA PERORANGAN
LAMA : Tahun Bulan
BARU : Tahun Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA 0 0
1 PENDIDIKAN 0.0000 0

0.000 0

JUMLAH 60.000 - 60.000 0 0 0
PELAYANAN KEBIDANAN 0.000 0
1 A. MELAKSANAKAN PENGKAJIAN KEPADA KLIEN 0
2 1. Anamnesa 0
3 a. Ibu Hamil Normal 0.104 0.104 0
4 b. Ibu Bersalin Normal 0.101 0.101 0
5 c. Ibu Nifas Normal 0.092 0.092 0
6 d. Ibu Bayi dan Balita 0.085 0.085 0
7 e. KB/ Masa Interval 0.072 0.072 0
8 2. Pemeriksaan Fisik 0
10 b. Ibu Bersalin Normal 0.101 0.101 0

11 c. Ibu Nifas Normal 0.092 0.092 0
12 d. Bayi dan Balita 0.085 0.085 0
13 e. KB/ Masa Interval 0.072 0.072 0
14 C.MELAKSANAKAN PERSIAPAN ALAT DAN OBAT 0
15 1. Persiapan Alat untuk Pelayanan 0
b. Persalinan Normal 0.101 0.101 0
c. Bayi Baru Lahir 0.092 0.092 0
d. KB/ Masa Interval 0.085 0.085 0
e. Bayi dan Balita 0.072 0.072 0
2. Persiapan Obat 0
a. Ibu Hamil Normal 0.052 0.052 0
b. Persalinan Normal 0.050 0.050 0
D. MELAKSANAKAN ASUHAN KEBIDANAN 0
1. Ibu Hamil 0
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi 0.104 0.104 0
2. Persalinan Normal Kala I 0
e. Memantau Kemajuan Persalinan 0.696 0.696 0
h. Asuhan Kebidanan Kala II 0.096 0.096 0
i. Asuhan Kebidanan Kala III 0.088 0.088 0
j. Asuhan Kebidanan Kala IV 0.082 0.082 0
k. Memberikan Obat Utero Tonica 0.042 0.042 0
6. KB/ Masa Interval 0
a. Memasang AKDR 0.006 0.006 0
b. Melepas AKDR 0.005 0.005 0
E. MELAKSANAKAN KIE 0
Melakukan KIE pada : 0
1. Ibu Hamil Normal 0.104 0.104 0
2. Persalinan Normal 0.101 0.101 0
3. Ibu Nifas Normal 0.092 0.092 0
4. Ibu Bayi dan Balita 0.085 0.085 0
5. KB / Masa Interval 0.072 0.072 0
F. MELAKSANAKAN DOKUMENTASI 0
1. Ibu Hamil Normal 0.052 0.052 0
2. Persalinan Normal 0.050 0.050 0
3. Ibu Nifas Normal 0.046 0.046 0
4. Bayi Baru Lahir 0.043 0.043 0
5. Bayi dan Balita 0.036 0.036 0
G. MELAKSANAKAN PELAYANAN KES. MASY. 0
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masy. 0
1. Pengkajian Individu pada Keluarga 0.480 0.480 0
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah 0.100 0.100 0
3. Pengkajian Keluarga 0.360 0.360 0
4. Menentukan Masalah 0.160 0.160 0
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah 0.152 0.152 0
9. Membuat Program Asuhan 0.152 0.152 0
10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga 0.360 0.360 0

JUMLAH 60.000 5.033 65.033 #REF! #REF! #REF!

PEJABAT PENGUSUL
dr. MULIANTO
NIP.19690704 200012 1 001
Ketua Tim Penilai
NIP.
Ketua Tim Penilai
NIP.
DAFTAR USUL
NO.
Masa Penilaian :01 Januari s/d 31 Desember 2019
I DATA PERORANGAN
2. NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19751125 200502 2 001 / N 594194

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan mendapat gelar/ijazah
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan 60.000 60.000
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
1. Lamanya lebih dari 960 jam
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II
JUMLAH 60.000 60.000
1. Anamnesa 0
2. Pemeriksaan Fisik 0

d. Bayi dan Balita 0.161 0.091 0.252 0
C.MELAKSANAKAN PERSIAPAN ALAT DAN OBAT 0
1. Persiapan Alat untuk Pelayanan 0
c. Bayi Baru Lahir 0.172 0.097 0.269 0
e. Bayi dan Balita 0.142 0.073 0.215 0
2. Persiapan Obat 0
1. Ibu Hamil 0
i. Asuhan Kebidanan Kala III 0.168 0.093 0.261 0
j. Asuhan Kebidanan Kala IV 0.154 0.082 0.236 0
k. Memberikan Obat Utero Tonica 0.078 0.042 0.120 0
a. Memasang AKDR 0.011 0.004 0.015 0
b. Melepas AKDR 0.010 0.004 0.014 0
1. Ibu Hamil Normal 0.204 0.109 0.313 0
2. Persalinan Normal 0.187 0.104 0.291 0
3. Ibu Nifas Normal 0.172 0.097 0.269 0
4. Ibu Bayi dan Balita 0.161 0.091 0.252 0
5. KB / Masa Interval 0.142 0.073 0.215 0
1. Ibu Hamil Normal 0.102 0.055 0.157 0
3. Ibu Nifas Normal 0.086 0.049 0.134 0
4. Bayi Baru Lahir 0.080 0.046 0.126 0
5. Bayi dan Balita 0.071 0.037 0.107 0
1. Pengkajian Individu pada Keluarga 0.996 0.416 1.412 0
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah 0.220 0.088 0.308 0
3. Pengkajian Keluarga 0.752 0.336 1.088 0
4. Menentukan Masalah 0.368 0.168 0.536 0
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah 0.344 0.128 0.472 0
9. Membuat Program Asuhan 0.344 0.128 0.472 0
10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga 0.752 0.336 1.088 0

JUMLAH UNSUR UTAMA 70.035 5.004 75.040 0

PEJABAT PENGUSUL
dr. RAHAYU PUSPASARI

NIP.19740927 200908 2 001
Ketua Tim Penilai
NIP.
Ketua Tim Penilai
NIP.
DAFTAR USUL
NO.
I DATA PERORANGAN
2. NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19751125 200502 2 001 / N 594194
LAMA : Tahun Bulan
BARU : Tahun Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan 60.000 - 60.000

JUMLAH 60.000 - 60.000
1. Anamnesa 0
2. Pemeriksaan Fisik 0
d. Bayi dan Balita 0.085 0.076 0.161 0
C.MELAKSANAKAN PERSIAPAN ALAT DAN OBAT 0
1. Persiapan Alat untuk Pelayanan 0
c. Bayi Baru Lahir 0.092 0.079 0.172 0
e. Bayi dan Balita 0.072 0.070 0.142 0
2. Persiapan Obat 0
1. Ibu Hamil 0
i. Asuhan Kebidanan Kala III 0.088 0.080 0.168 0
j. Asuhan Kebidanan Kala IV 0.082 0.072 0.154 0
k. Memberikan Obat Utero Tonica 0.042 0.036 0.078 0
a. Memasang AKDR 0.006 0.005 0.011 0

b. Melepas AKDR 0.005 0.005 0.010 0
1. Ibu Hamil Normal 0.104 0.100 0.204 0
3. Ibu Nifas Normal 0.092 0.079 0.172 0
4. Ibu Bayi dan Balita 0.085 0.076 0.161 0
5. KB / Masa Interval 0.072 0.070 0.142 0
1. Ibu Hamil Normal 0.052 0.050 0.102 0
3. Ibu Nifas Normal 0.046 0.040 0.086 0
4. Bayi Baru Lahir 0.043 0.038 0.080 0
5. Bayi dan Balita 0.036 0.035 0.071 0
1. Pengkajian Individu pada Keluarga 0.480 0.516 0.996 0
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah 0.100 0.120 0.220 0
3. Pengkajian Keluarga 0.360 0.392 0.752 0
4. Menentukan Masalah 0.160 0.208 0.368 0
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah 0.152 0.192 0.344 0
9. Membuat Program Asuhan 0.152 0.192 0.344 0
10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga 0.360 0.392 0.752 0
JUMLAH 65.033 5.003 70.035 0

PEJABAT PENGUSUL

NIP.19740927 200908 2 001
Ketua Tim Penilai
NIP.
Ketua Tim Penilai
NIP.
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
BULAN : JANUARI
Nama : MUDRIKA, Am. Keb Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KARANG REJO
NIP : 19850715 201704 2 014 Provinsi : SUMATERA UTARA
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR (II/ c ) Tahun Penilaian : 2019
JUMLAH PRESTASI KERJA

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
A. MELAKSANAKAN PENGKAJIAN KEPADA KLIEN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal 2 2 3 3 3 13
b. Ibu Bersalin Normal 1 1 2 2 1 2 2 2 2 15
c. Ibu Nifas Normal 2 2 2 2 2 10
d. Ibu Bayi dan Balita 2 1 1 4
e. KB/ Masa Interval 2 2 2 2 2 10
2. Pemeriksaan Fisik
d. Bayi dan Balita 2 1 1 4
e. KB/ Masa Interval 1 2 2 2 2 2 11
C.MELAKSANAKAN PERSIAPAN ALAT DAN OBAT
1. Persiapan Alat untuk Pelayanan
b. Persalinan Normal 1 1 2 2 1 2 2 2 2 15
c. Bayi Baru Lahir 2 2 2 2 2 10
d. KB/ Masa Interval 2 1 1 4
e. Bayi dan Balita 1 2 2 2 2 2 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
2. Persiapan Obat
b. Persalinan Normal 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 18
D. MELAKSANAKAN ASUHAN KEBIDANAN
1. Ibu Hamil
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi 2 3 3 3 3 3 17
2. Persalinan Normal Kala I
e. Memantau Kemajuan Persalinan 3 2 2 3 3 3 3 19
h. Asuhan Kebidanan Kala II 2 2
i. Asuhan Kebidanan Kala III 1 1 1 1 4
j. Asuhan Kebidanan Kala IV 1 1 2
k. Memberikan Obat Utero Tonica 2 2 2 6
6. KB/ Masa Interval
a. Memasang AKDR 1 1
b. Melepas AKDR 1 1
E. MELAKSANAKAN KIE
Melakukan KIE pada :
1. Ibu Hamil Normal 2 2 3 3 3 13
2. Persalinan Normal 1 1 2 2 1 2 2 2 2 15
3. Ibu Nifas Normal 2 2 2 2 2 10
4. Ibu Bayi dan Balita 2 1 1 4
5. KB / Masa Interval 1 2 2 2 2 2 11
F. MELAKSANAKAN DOKUMENTASI
4. Bayi Baru Lahir 2 1 1 4
5. Bayi dan Balita 1 2 2 2 2 2 11
G. MELAKSANAKAN PELAYANAN KES. MASY.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masy.

1. Pengkajian Individu pada Keluarga 1 2 2 2 2 9
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah 2 2
3. Pengkajian Keluarga 2 2 2 2 8
4. Menentukan Masalah -
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah 1 1
9. Membuat Program Asuhan 1 1
10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga 2 2 2 2 8
MENGETAHUI KARANG REJO, 31 JANUARI 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANG REJO YANG MELAKSANAKAN
dr. RAHAYU PUSPASARI MUDRIKA, Am. Keb

NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : PEBRUARI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal 2 2 3 3 3 3 16
c. Ibu Nifas Normal 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 15
d. Ibu Bayi dan Balita 1 1 1 1 2 1 8
c. Ibu Nifas Normal 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 14
d. Bayi dan Balita 1 1 1 1 1 6
e. KB/ Masa Interval 2 2 2 2 2 2 2 14
b. Persalinan Normal 2 2 2 2 2 1 2 2 15
c. Bayi Baru Lahir 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 14
d. KB/ Masa Interval 1 1 1 1 1 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 34 35
2. Persiapan Obat
b. Persalinan Normal 2 2 2 2 1 2 2 13
1. Ibu Hamil
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi 2 3 3 3 3 14
e. Memantau Kemajuan Persalinan 1 3 3 3 3 13
h. Asuhan Kebidanan Kala II 1 1
i. Asuhan Kebidanan Kala III 1 1 1 2 2 7
k. Memberikan Obat Utero Tonica -
a. Memasang AKDR
b. Melepas AKDR 1 1
E. MELAKSANAKAN KIE
2. Persalinan Normal 2 2 2 2 2 1 2 2 15
3. Ibu Nifas Normal 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 14
4. Ibu Bayi dan Balita 1 1 1 1 1 5
5. KB / Masa Interval 2 2 2 2 2 2 12
3. Ibu Nifas Normal 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 14
4. Bayi Baru Lahir 1 1 1 1 1 5
5. Bayi dan Balita 2 2 2 2 2 2 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 34 35

1. Pengkajian Individu pada Keluarga 2 2 2 6
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah 1 2 2 1 6
3. Pengkajian Keluarga 2 2
4. Menentukan Masalah 2 2 2 2 2 11
9. Membuat Program Asuhan 1 1 1 1 2 6
MENGETAHUI KARANG REJO, 28 PEBRUARI 2019


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : MARET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
b. Ibu Bersalin Normal 2 2 2 1 2 2 2 13
c. Ibu Nifas Normal 2 2 2 2 2 1 2 13
d. Ibu Bayi dan Balita 2 2 2 2 1 2 2 13
d. Bayi dan Balita 2 2 2 2 2 2 12
c. Bayi Baru Lahir 2 2 2 2 2 1 1 12
d. KB/ Masa Interval 2 2 2 2 2 2 12
e. Bayi dan Balita 2 3 2 2 2 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
2. Persiapan Obat
1. Ibu Hamil
e. Memantau Kemajuan Persalinan - - - - - - 2 - - - 2 - 4 - - - 1 - - - 4 - - - - - 3 16
h. Asuhan Kebidanan Kala II 2 2 2 2 2 1 11
i. Asuhan Kebidanan Kala III 2 1 1 4
j. Asuhan Kebidanan Kala IV 2 2 2 3 9
k. Memberikan Obat Utero Tonica 2 2 4
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR
E. MELAKSANAKAN KIE
1. Ibu Hamil Normal 2 2 2 4 4 3 17
2. Persalinan Normal 2 2 2 2 2 2 2 14
3. Ibu Nifas Normal 2 2 2 2 2 1 11
4. Ibu Bayi dan Balita 2 2 2 2 2 2 12
5. KB / Masa Interval 2 3 2 2 2 2 2 2 17
4. Bayi Baru Lahir 2 2 2 2 2 2 12
5. Bayi dan Balita 2 3 2 2 2 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. Pengkajian Individu pada Keluarga 2 2 2 2 8
4. Menentukan Masalah 2 2
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah 1 1 2
MENGETAHUI KARANG REJO, 31 MARET 2019


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : APRIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN -
A. MELAKSANAKAN PENGKAJIAN KEPADA KLIEN -
1. Anamnesa -
b. Ibu Bersalin Normal 2 2 1 2 2 2 11
e. KB/ Masa Interval 3 3 3 3 12
2. Pemeriksaan Fisik -
d. Bayi dan Balita 2 2 3 2 2 2 2 15
C.MELAKSANAKAN PERSIAPAN ALAT DAN OBAT -
1. Persiapan Alat untuk Pelayanan -
b. Persalinan Normal 2 2 1 2 2 2 11
d. KB/ Masa Interval 2 2 3 2 2 2 2 15
e. Bayi dan Balita 3 3 3 3 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
2. Persiapan Obat -
b. Persalinan Normal 2 2 1 2 2 1 10
D. MELAKSANAKAN ASUHAN KEBIDANAN -
1. Ibu Hamil -
2. Persalinan Normal Kala I -
e. Memantau Kemajuan Persalinan 2 2 4 4 4 2 18
h. Asuhan Kebidanan Kala II 2 3 3 3 1 12
i. Asuhan Kebidanan Kala III 2 1 3
6. KB/ Masa Interval -
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR 1 1
E. MELAKSANAKAN KIE -
Melakukan KIE pada : -
2. Persalinan Normal 2 2 1 2 2 2 11
4. Ibu Bayi dan Balita 2 2 3 2 2 2 2 15
5. KB / Masa Interval 3 3 3 3 3 3 18
F. MELAKSANAKAN DOKUMENTASI -
4. Bayi Baru Lahir 2 2 3 2 2 2 2 15
5. Bayi dan Balita 3 3 3 3 12
G. MELAKSANAKAN PELAYANAN KES. MASY. -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masy. -

4. Menentukan Masalah 2 1 3
10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga 2 2 2 2 2 10
MENGETAHUI KARANG REJO, 30 APRIL 2019


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : MEI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal 4 4 4 3 15
c. Ibu Nifas Normal 2 1 1 1 1 1 1 1 9
d. Ibu Bayi dan Balita 1 1 1 2 1 6
c. Bayi Baru Lahir 2 1 1 1 1 1 1 1 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
2. Persiapan Obat
1. Ibu Hamil
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi 4 4 4 3 15
e. Memantau Kemajuan Persalinan 4 4 4 3 15
h. Asuhan Kebidanan Kala II 2 3 1 6
i. Asuhan Kebidanan Kala III 2 1 1 1 1 1 7
a. Memasang AKDR 1
b. Melepas AKDR 1
E. MELAKSANAKAN KIE
1. Ibu Hamil Normal 4 4 4 3 15
3. Ibu Nifas Normal 2 1 1 1 1 1 1 1 9
5. KB / Masa Interval 2 3 2 2 2 2 13
3. Ibu Nifas Normal 2 1 1 1 1 1 1 1 9
5. Bayi dan Balita 2 3 2 2 2 2 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

4. Menentukan Masalah 2
MENGETAHUI KARANG REJO, 31 MEI 2019


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : JUNI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
b. Ibu Bersalin Normal 2 2 2 2 2 2 2 3 17
c. Ibu Nifas Normal 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 20
d. Ibu Bayi dan Balita 2 2 2 2 2 2 2 3 17
c. Ibu Nifas Normal 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 22
c. Bayi Baru Lahir 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
2. Persiapan Obat
1. Ibu Hamil
h. Asuhan Kebidanan Kala II 2 2 2 2 2 2 2 14
i. Asuhan Kebidanan Kala III 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 20
j. Asuhan Kebidanan Kala IV 2 2 2 2 2 2 3 15
k. Memberikan Obat Utero Tonica 1 1 2 3 7
6. KB/ Masa Interval 3 3 3
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
E. MELAKSANAKAN KIE
3. Ibu Nifas Normal 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 20
5. KB / Masa Interval 1 1 2 3 7
3. Ibu Nifas Normal 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 20
4. Bayi Baru Lahir 2 2 2 2 2 2 3 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35

MENGETAHUI KARANG REJO, 30 JUNI 2019


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : JULI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
c. Ibu Nifas Normal 2 2 3 2 2 2 13
d. Ibu Bayi dan Balita 2 1 1 1 1 2 2 10
c. Bayi Baru Lahir 2 2 3 2 2 2 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
2. Persiapan Obat -
1. Ibu Hamil -
h. Asuhan Kebidanan Kala II 2 2 2 1 7
i. Asuhan Kebidanan Kala III 2 1 1 1 1 6
b. Melepas AKDR 1 1
5. KB / Masa Interval 3 3 3 3 2 2 2 2 20
4. Bayi Baru Lahir 2 1 1 1 1 2 2 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

9. Membuat Program Asuhan -
MENGETAHUI KARANG REJO, 31 JULI 2019


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : AGUSTUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
c. Ibu Nifas Normal 2 2 2 2 1 1 2 2 2 16
d. Ibu Bayi dan Balita 2 2 2 2 2 2 2 2 16
e. KB/ Masa Interval 3 2 2 7
c. Ibu Nifas Normal 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 18
d. Bayi dan Balita 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
a. Ibu Hamil Normal 4 4 ` 1 4 4 3 20
c. Bayi Baru Lahir 2 2 2 2 1 1 2 2 2 16
d. KB/ Masa Interval 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
e. Bayi dan Balita 3 2 2 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
2. Persiapan Obat
1. Ibu Hamil
h. Asuhan Kebidanan Kala II 2 2 2 2 2 2 1 4 17
i. Asuhan Kebidanan Kala III 2 1 1 1 1 2 2 10
b. Melepas AKDR 1 1
E. MELAKSANAKAN KIE
3. Ibu Nifas Normal 2 2 2 2 1 1 2 2 2 16
4. Ibu Bayi dan Balita 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
5. KB / Masa Interval 3 2 2 7
3. Ibu Nifas Normal 2 2 2 2 1 1 2 2 2 16
4. Bayi Baru Lahir 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
5. Bayi dan Balita 3 2 2 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2. Pengkajian Masalah/ Wilayah 1 2 3
MENGETAHUI KARANG REJO, 31 AGUSTUS 2019


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : SEPTEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
d. KB/ Masa Interval 2 2 2 2 2 2 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
2. Persiapan Obat
1. Ibu Hamil
b. Melepas AKDR 1
E. MELAKSANAKAN KIE
3. Ibu Nifas Normal 2 2 2 2 2 2 2 2 16
4. Ibu Bayi dan Balita 2 2 2 2 2 2 12
5. KB / Masa Interval 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
3. Ibu Nifas Normal 2 2 2 2 2 2 2 2 16
4. Bayi Baru Lahir 2 2 2 2 2 2 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35

MENGETAHUI KARANG REJO, 31 SEPTEMBER 2019


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : OKTOBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
d. Ibu Bayi dan Balita 2 1 1 2 1 1 2 2 2 14
d. Bayi dan Balita 2 1 1 2 1 1 2 2 2 14
c. Bayi Baru Lahir 2 1 1 1 1 1 1 2 10
d. KB/ Masa Interval 2 1 1 2 1 1 2 2 2 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
2. Persiapan Obat
1. Ibu Hamil
i. Asuhan Kebidanan Kala III 2 1 1 1 1 2 2 2 2 14
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
E. MELAKSANAKAN KIE
3. Ibu Nifas Normal 2 1 1 1 1 1 1 2 10
5. KB / Masa Interval 2 2 2 2 4 2 14
3. Ibu Nifas Normal 2 1 1 1 1 1 1 2 3 2 15
4. Bayi Baru Lahir 2 1 1 2 1 1 2 2 3 15
5. Bayi dan Balita 2 2 2 2 3 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2. Pengkajian Masalah/ Wilayah 2
MENGETAHUI KARANG REJO, 31 OKTOBER 2019


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : NOVEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
d. Ibu Bayi dan Balita 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 17
d. Bayi dan Balita 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 17
c. Bayi Baru Lahir 2 1 1 2 2 1 1 2 2 14
d. KB/ Masa Interval 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
2. Persiapan Obat
1. Ibu Hamil
i. Asuhan Kebidanan Kala III 2 1 1 1 1 2 2 10
j. Asuhan Kebidanan Kala IV 2 2 2 2 2 3 13
a. Memasang AKDR
b. Melepas AKDR
E. MELAKSANAKAN KIE
3. Ibu Nifas Normal 2 1 1 2 2 1 1 2 2 14
4. Ibu Bayi dan Balita 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 17
5. KB / Masa Interval 3 3 2 3 3 2 3
3. Ibu Nifas Normal 2 1 1 2 2 1 1 2 2 14
4. Bayi Baru Lahir 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 17
5. Bayi dan Balita 2 3 3 2 2 3 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35

10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga 2 2 2 6
MENGETAHUI KARANG REJO, 31 NOVEMBER 2019


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : DESEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
b. Ibu Bersalin Normal 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 14
d. Ibu Bayi dan Balita 2 2 2 2 1 1 1 3 3 17
b. Ibu Bersalin Normal 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 14
d. Bayi dan Balita 2 2 2 2 1 1 1 3 3 17
c. Bayi Baru Lahir 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
d. KB/ Masa Interval 2 2 2 1 1 1 3 3 15
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. Ibu Hamil
h. Asuhan Kebidanan Kala II 2 1 3
i. Asuhan Kebidanan Kala III 2 1 1 1 1 2 2 1 11
j. Asuhan Kebidanan Kala IV 2 2 3 7
k. Memberikan Obat Utero Tonica 3 3 2 2 10
b. Melepas AKDR 1
E. MELAKSANAKAN KIE
2. Persalinan Normal 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 15
3. Ibu Nifas Normal 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 21
5. KB / Masa Interval 2 2 3 3 2 2 2 16
1. Ibu Hamil Normal 4 4 1 4 4 2 1 20
3. Ibu Nifas Normal 2 2 2 2 2 2 2 2 16
4. Bayi Baru Lahir 2 2 2 1 1 1 3 3 15
1. Pengkajian Individu pada Keluarga 2 2 2 2 - 8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

MENGETAHUI KARANG REJO, 31 DESEMBER 2018


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN PELAKSANA
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR (II/ c ) Tahun : 2019
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal 13 16 16 17 15 12 13 19 11 19 18 16 185
b. Ibu Bersalin Normal 15 16 13 11 17 17 15 14 15 15 12 14 174
c. Ibu Nifas Normal 10 15 13 8 9 20 13 16 16 10 14 18 162
d. Ibu Bayi dan Balita 4 8 13 12 6 17 10 16 12 14 17 15 144
e. KB/ Masa Interval 10 13 11 12 13 7 12 7 8 8 13 10 124
d. Bayi dan Balita 4 6 12 15 6 15 10 18 10 14 17 17 144
b. Persalinan Normal 15 15 14 11 17 15 15 14 15 15 14 14 174
c. Bayi Baru Lahir 10 14 12 12 9 20 13 16 14 10 14 18 162
d. KB/ Masa Interval 4 6 12 15 6 15 10 18 12 14 17 15 144
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
e. Bayi dan Balita 11 12 11 12 13 7 12 7 8 8 13 10 124

2. Persiapan Obat
1. Ibu Hamil
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi 17 14 17 17 15 9 13 19 9 19 20 16 185
e. Memantau Kemajuan Persalinan 19 13 16 18 15 9 13 19 9 19 19 16 185
h. Asuhan Kebidanan Kala II 2 1 11 12 6 14 7 17 11 11 15 3 110
i. Asuhan Kebidanan Kala III 4 7 4 3 7 20 6 10 4 14 10 11 100
j. Asuhan Kebidanan Kala IV 2 9 9 9 9 15 4 9 5 13 84
k. Memberikan Obat Utero Tonica 6 - 4 7 9 7 - 9 6 6 6 10 70
a. Memasang AKDR 1 - - - - 1 1 1 - 1 5
b. Melepas AKDR 1 1 1 - 1 1 - 5
E. MELAKSANAKAN KIE
1. Ibu Hamil Normal 13 14 17 16 15 9 13 19 14 19 19 17 185
2. Persalinan Normal 15 15 14 11 17 14 15 14 15 15 14 15 174
3. Ibu Nifas Normal 10 14 11 8 9 20 13 16 16 10 14 21 162
4. Ibu Bayi dan Balita 4 5 12 15 6 15 10 18 12 13 17 17 144
5. KB / Masa Interval 11 18 13 7 20 7 18 14 - 16 124
1. Ibu Hamil Normal 13 14 17 18 15 9 13 19 9 19 19 20 185
3. Ibu Nifas Normal 10 14 11 8 9 20 13 16 16 15 14 16 162
4. Bayi Baru Lahir 4 5 12 15 6 15 10 18 12 15 17 15 144
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
5. Bayi dan Balita 11 12 11 12 13 7 12 7 8 11 15 5 124

1. Pengkajian Individu pada Keluarga 9 6 8 9 9 8 9 9 8 8 9 8 100
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah 2 6 2 2 2 2 3 2 2 23
3. Pengkajian Keluarga 8 2 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 90
4. Menentukan Masalah - 11 2 3 - 2 - 2 20
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 14
9. Membuat Program Asuhan 1 6 1 1 1 1 - 1 1 - - 1 14
10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga 8 5 7 10 6 8 8 8 8 8 6 8 90


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
DAFTAR USUL
NO.
I DATA PERORANGAN

1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA 0
1 PENDIDIKAN 0
A. Pendidikan dan mendapat gelar/ijazah 0.0000
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan 25.000 - 25.000
2. Diploma II Kebidanan 0.000
3. Diploma III Kebidanan 0.000
0.000
1. Lamanya lebih dari 960 jam 0.000
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 0.000
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan 0.000
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 0.000
JUMLAH 25.000 - 25.000 0 0
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal 0.102 0.102
b. Ibu Bersalin Normal 0.096 0.096
c. Ibu Nifas Normal 0.090 0.090
d. Ibu Bayi dan Balita 0.084 0.084
e. KB/ Masa Interval 0.072 0.072
2. Pemeriksaan Fisik 0.000 0.000
b. Ibu Bersalin Normal 0.096 0.096
c. Ibu Nifas Normal 0.090 0.090
d. Bayi dan Balita 0.084 0.084
e. KB/ Masa Interval 0.072 0.072
C.MELAKSANAKAN PERSIAPAN ALAT DAN OBAT 0.000 0.000
1. Persiapan Alat untuk Pelayanan 0.000 0.000
b. Persalinan Normal 0.096 0.096
c. Bayi Baru Lahir 0.090 0.090
d. KB/ Masa Interval 0.084 0.084
e. Bayi dan Balita 0.072 0.072
2. Persiapan Obat 0.000 0.000
b. Persalinan Normal 0.048 0.048
D. MELAKSANAKAN ASUHAN KEBIDANAN 0.000 0.000
1. Ibu Hamil 0.000 0.000
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi 0.102 0.102
2. Persalinan Normal Kala I 0.000 0.000
e. Memantau Kemajuan Persalinan 0.680 0.680
h. Asuhan Kebidanan Kala II 0.120 0.120
i. Asuhan Kebidanan Kala III 0.100 0.100
j. Asuhan Kebidanan Kala IV 0.080 0.080
k. Memberikan Obat Utero Tonica 0.042 0.042
6. KB/ Masa Interval 0.000 0.000
a. Memasang AKDR 0.005 0.005
b. Melepas AKDR 0.005 0.005
E. MELAKSANAKAN KIE 0.000 0.000
Melakukan KIE pada : 0.000 0.000
1. Ibu Hamil Normal 0.102 0.102
2. Persalinan Normal 0.096 0.096
3. Ibu Nifas Normal 0.090 0.090
4. Ibu Bayi dan Balita 0.084 0.084
5. KB / Masa Interval 0.072 0.072
F. MELAKSANAKAN DOKUMENTASI 0.000 0.000
1. Ibu Hamil Normal 0.051 0.051
2. Persalinan Normal 0.048 0.048
3. Ibu Nifas Normal 0.045 0.045
4. Bayi Baru Lahir 0.042 0.042
5. Bayi dan Balita 0.036 0.036
G. MELAKSANAKAN PELAYANAN KES. MASY. 0.000 0.000
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masy. 0.000 0.000
1. Pengkajian Individu pada Keluarga 0.400 0.400
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah 0.104 0.104
3. Pengkajian Keluarga 0.340 0.340
4. Menentukan Masalah 0.176 0.176
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah 0.144 0.144
9. Membuat Program Asuhan 0.144 0.144
10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga 0.400 0.400
JUMLAH 56.360 4.939 61.299 #REF! #REF!

1.
2.
3.
4.
5.

PEJABAT PENGUSUL
dr. MULIANTO
NIP.19690704 200012 1 001
Ketua Tim Penilai

NIP.
Ketua Tim Penilai
NIP.
6022960
URUT Beri Tanda

TIM PENILAI X jika
JUMLAH dihilangkan
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 -
0
0
0
0
0
0
0
0
0 4.08
0 3.648
0 3.15
0 2.688
0 2.88
0 0 23
0 3.57
0 3.072
0 3.6
0 3.36
0 2.88
0 0
0 0
0 4.08
0 3.84
0 3.6
0 3.36
0 2.88
0 0
0 2.04
0 1.92
0 0
0 0
0 4.08
0 0
0 27.2
0 4.8
0 4
0 3.2
0 1.68
0 0
0 0.2
0 0.2
0 0
0 0
0 4.08
0 3.84
0 3.6
0 3.36
0 2.88
0 0
0 2.04
0 1.92
0 1.8
0 1.68
0 1.44
0 0
0 0
0 16
0 4.16
0 13.6
0 7.04
0 4.752
0 4.32
0 15.2
#REF! 191.72 ###
81.360
BER 2016
UL
1 001
i
i
DAFTR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL 1 JULI s/d 31 DESEMBER 2020
:
Nomor Seri KARPEG : A 06022960
Tempat/Tgl. Lahir : LANGKAT, 15 JULI 1985
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : D III KEBIDANAN
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENGATUR (II/ c )
Jabatan Bidan : BIDAN TERAMPIL
Masa Kerja Lama :
Baru :
Unit Kerja :

UNSUR DAN SUB
NO UNSUR YANG INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti
Pendidikan Sekolah
dan Mendapatkan
Gelar / Ijazah
1. Sarjana Muda /
Akademi / Diploma III
Bidan
2. Diploma II Mengikuti
B. Bidan
Pendidikan dan
Pelatihan Fungsional
di Bidang Kesehatan
dan Mendapat Surat
Tanda Tamat
Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
PENDIDIKAN
JUMLAH
………………………………….
PELAYANAN
II.
…………
J U M L A H
………………………
………….
PENGEMBANGAN
III.
PROFESI
J U M L A H
……………………….
PENUNJANG
IV. KEGIATAN
PELAYANAN ………
J U M L A H …...
…………………….
JUMLAH BESA
R …………...
2. FOTO COPY KARPEG TGL,
3. FOTO COPY SK TERAKHIR PEJABAT PENGUSUL
4. FOTO COPY IJAZAH

5. SKP DUA TAHUN TERAKHIR
…………………
…………………
………..
NIP /Nr.PTT.
CATATAN TIM PENILAI
TGL,
KETUA TIM PENILAI
…………………
…………………
…………
NIP.
PEJABAT PENILAI
STABAT,
…………………
…………………
…………………
…………………
………….
…………………
…………………
………….
NIP.
DAFTR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL 1 JULI s/d 31 DESEMBER 2020
:
Nomor Seri KARPEG : A 06022960
Tempat/Tgl. Lahir : LANGKAT, 15 JULI 1985
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : D III KEBIDANAN
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : PENGATUR (II/ c )

Jabatan Bidan : BIDAN TERAMPIL
Masa Kerja Lama :
Baru :
Unit Kerja :
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

UNSUR DAN
NO SUB UNSUR
YANG DINILAI JU
LAMA BARU ML LAMA BARU JUMLAH
AH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan Sekolah

dan Mendapatkan Gelar / Ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi /

Diploma III Bidan
2. Diploma II Bidan
B. Mengikuti Pendidikan dan
Pelatihan Fungsional di Bidang
Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 Jam
2. Lamanya Antara 641 – 960 Jam


JUMLAH
………………………………….
PELAYANAN
II.
…………
J U M L A H
…………………
……………….
PENGEMBANG
III.
AN PROFESI
J U M L A H
…………………
…….
PENUNJANG
KEGIATAN
IV.
PELAYANAN
………
J U M L A H
…...
…………………
….
JUMLAH BE
SAR
…………...
2. FOTO COPY KARPEG TGL,
3. FOTO COPY SK TERAKHIR PEJABAT PENGUSUL
4. FOTO COPY IJAZAH

5. SKP DUA TAHUN TERAKHIR
…………………
…………………
………..
NIP /Nr.PTT.
CATATAN TIM PENILAI
TGL,
KETUA TIM PENILAI
…………………
…………………
…………
NIP.
PEJABAT PENILAI
STABAT,
…………………
…………………
…………………
…………………
………….
…………………
…………………
………….
NIP.
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2017

I. PEJABAT PENILAI
Nama dr. WETTY ISDIANTI
NIP 19740707 200212 2 004
Pangkat/Gol.Ruang PENATA ( III/ c )
Jabatan KEPALA PUSKESMAS KARANG REJO
Unit Kerja PUSKESMAS KARANG REJO
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/
Kuant/ Output Waktu
Mutu
1 2 3 4 5 6
1 PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal 0.0006 222 Pasien 100 12
b. Ibu Bersalin Normal 0.0006 202 Pasien 100 12
c. Ibu Nifas Normal 0.0006 188 Pasien 100 12
d. Ibu Bayi dan Balita 0.0006 174 Pasien 100 12
e. KB/ Masa Interval 0.0006 156 Pasien 100 12
d. Bayi dan Balita 0.0006 174 Pasien 100 12
b. Persalinan Normal 0.0006 202 Pasien 100 12
c. Bayi Baru Lahir 0.0006 188 Pasien 100 12
d. KB/ Masa Interval 0.0006 174 Pasien 100 12
e. Bayi dan Balita 0.0006 156 Pasien 100 12
2. Persiapan Obat
1. Ibu Hamil
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi 0.0006 222 Pasien 100 12
e. Memantau Kemajuan Persalinan 0.004 222 Pasien 100 12
h. Asuhan Kebidanan Kala II 0.001 98 Pasien 100 12
i. Asuhan Kebidanan Kala III 0.001 86 Pasien 100 12
j. Asuhan Kebidanan Kala IV 0.001 74 Pasien 100 12
k. Memberikan Obat Utero Tonica 0.0006 67 Pasien 100 12
a. Memasang AKDR 0.001 6 Pasien 100 12
b. Melepas AKDR 0.001 6 Pasien 100 12
E. MELAKSANAKAN KIE
1. Ibu Hamil Normal 0.0006 222 Orang 100 12
2. Persalinan Normal 0.0006 202 Orang 100 12
3. Ibu Nifas Normal 0.0006 188 Orang 100 12
4. Ibu Bayi dan Balita 0.0006 174 Orang 100 12
5. KB / Masa Interval 0.0006 156 Orang 100 12
1. Ibu Hamil Normal 0.0003 222 Pasien 100 12
2. Persalinan Normal 0.0003 202 Pasien 100 12
3. Ibu Nifas Normal 0.0003 188 Pasien 100 12
4. Bayi Baru Lahir 0.0003 174 Pasien 100 12
5. Bayi dan Balita 0.0003 156 Pasien 100 12
1. Pengkajian Individu pada Keluarga 0.004 128 Laporan 100 12
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah 0.004 34 Laporan 100 12
3. Pengkajian Keluarga 0.004 110 Laporan 100 12
4. Menentukan Masalah 0.008 32 Laporan 100 12
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah 0.008 26 Laporan 100 12
9. Membuat Program Asuhan 0.008 26 Laporan 100 12
10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga 0.004 110 Kunjungan 100 12
Jumlah 0.0643
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan) Mengikuti Oubond
(tugas tambahan) Bimtek Fungsional
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

AN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama SEHATE BR. SEMBIRING
NIP 19840104 201001 2 028
Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TK.I ( II/d )
Jabatan Bidan Pelaksana
Unit Kerja Puskesmas Kuala
RGET REALISASI NILAI
PENGHITU
AK Kual/ CAPAIAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN
Mutu SKP
6 7 8 9 10 11 12 13 14
BLN - 0.108 180 Pasien 81 12 BLN - 238.16 79.39

BLN - 0.098 164 Pasien 81 12 BLN - 238.38 79.46
BLN - 0.091 152 Pasien 81 12 BLN - 237.70 79.23
BLN - 0.085 141 Pasien 81 12 BLN - 238.07 79.36
BLN - 0.076 126 Pasien 81 12 BLN - 237.54 79.18
BLN - 0.108 180 Pasien 81 12 BLN - 238.16 79.39

BLN - 0.098 164 Pasien 81 12 BLN - 238.38 79.46
BLN - 0.091 152 Pasien 81 12 BLN - 237.70 79.23
BLN - 0.085 141 Pasien 81 12 BLN - 238.07 79.36
BLN - 0.076 126 Pasien 81 12 BLN - 237.54 79.18
BLN - 0.108 180 Pasien 81 12 BLN - 238.16 79.39

BLN - 0.098 164 Pasien 81 12 BLN - 238.38 79.46
BLN - 0.091 152 Pasien 81 12 BLN - 237.70 79.23
BLN - 0.085 141 Pasien 81 12 BLN - 238.07 79.36
BLN - 0.076 126 Pasien 81 12 BLN - 237.54 79.18
BLN - 0.054 180 Pasien 81 12 BLN - 238.16 79.39

BLN - 0.049 164 Pasien 81 12 BLN - 238.38 79.46
BLN - 0.108 180 Pasien 81 12 BLN - 238.16 79.39
BLN - 0.720 180 Pasien 81 12 BLN - 238.16 79.39

BLN - 0.080 80 Pasien 82 12 BLN - 239.27 79.76
BLN - 0.070 70 Pasien 81 12 BLN - 238.79 79.60
BLN - 0.060 60 Pasien 81 12 BLN - 238.16 79.39
BLN - 0.033 55 Pasien 82 12 BLN - 240.18 80.06
BLN - 0.005 5 Pasien 83 12 BLN - 242.67 80.89

BLN - 0.005 5 Pasien 83 12 BLN - 242.67 80.89
BLN - 0.108 180 Orang 81 12 BLN - 238.16 79.39

BLN - 0.098 164 Orang 81 12 BLN - 238.38 79.46
BLN - 0.091 152 Orang 81 12 BLN - 237.70 79.23
BLN - 0.085 141 Orang 81 12 BLN - 238.07 79.36
BLN - 0.076 126 Orang 81 12 BLN - 237.54 79.18
BLN - 0.054 180 Pasien 81 12 BLN - 238.16 79.39

BLN - 0.049 164 Pasien 81 12 BLN - 238.38 79.46
BLN - 0.046 152 Pasien 81 12 BLN - 237.70 79.23
BLN - 0.042 141 Pasien 81 12 BLN - 238.07 79.36
BLN - 0.038 126 Pasien 81 12 BLN - 237.54 79.18
BLN - 0.420 105 Laporan 82 12 BLN - 240.06 80.02

BLN - 0.112 28 Laporan 82 12 BLN - 240.71 80.24
BLN - 0.356 89 Laporan 81 12 BLN - 237.82 79.27
BLN - 0.208 26 Laporan 81 12 BLN - 238.50 79.50
BLN - 0.168 21 Laporan 81 12 BLN - 237.54 79.18
BLN - 0.168 21 Laporan 81 12 BLN - 237.54 79.18
BLN - 0.356 89 Kunjungan 81 12 BLN - 237.82 79.27
5.0323
uti Oubond
0
Fungsional
79.47
paian SKP
(Baik)
Karang Rejo, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,
dr. WETTY ISDIANTI
19740707 200212 2 004
42
persen waktupersen biayakuantitaskualitas
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 79.38739 0 #VALUE! 81.0811 81.0810810810811
1 79.45875 0 #VALUE! 81.1881 81.1881188118812
1 79.23404 0 #VALUE! 80.8511 80.8510638297872
1 79.35632 0 #VALUE! 81.0345 81.0344827586207
1 79.17949 0 #VALUE! 80.7692 80.7692307692308
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 79.38739 0 #VALUE! 81.0811 81.0810810810811
1 79.45875 0 #VALUE! 81.1881 81.1881188118812
1 79.23404 0 #VALUE! 80.8511 80.8510638297872
1 79.35632 0 #VALUE! 81.0345 81.0344827586207
1 79.17949 0 #VALUE! 80.7692 80.7692307692308
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 79.38739 0 #VALUE! 81.0811 81.0810810810811
1 79.45875 0 #VALUE! 81.1881 81.1881188118812
1 79.23404 0 #VALUE! 80.8511 80.8510638297872
1 79.35632 0 #VALUE! 81.0345 81.0344827586207
1 79.17949 0 #VALUE! 80.7692 80.7692307692308
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 79.38739 0 #VALUE! 81.0811 81.0810810810811
1 79.45875 0 #VALUE! 81.1881 81.1881188118812
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 79.38739 0 #VALUE! 81.0811 81.0810810810811
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 79.38739 0 #VALUE! 81.0811 81.0810810810811
1 79.7551 0 #VALUE! 81.6327 81.6326530612245
1 79.5969 0 #VALUE! 81.3953 81.3953488372093
1 79.38739 0 #VALUE! 81.0811 81.0810810810811
1 80.0597 0 #VALUE! 82.0896 82.089552238806
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 80.88889 0 #VALUE! 83.3333 83.3333333333333
1 80.88889 0 #VALUE! 83.3333 83.3333333333333
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 79.38739 0 #VALUE! 81.0811 81.0810810810811
1 79.45875 0 #VALUE! 81.1881 81.1881188118812
1 79.23404 0 #VALUE! 80.8511 80.8510638297872
1 79.35632 0 #VALUE! 81.0345 81.0344827586207
1 79.17949 0 #VALUE! 80.7692 80.7692307692308
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 79.38739 0 #VALUE! 81.0811 81.0810810810811
1 79.45875 0 #VALUE! 81.1881 81.1881188118812
1 79.23404 0 #VALUE! 80.8511 80.8510638297872
1 79.35632 0 #VALUE! 81.0345 81.0344827586207
1 79.17949 0 #VALUE! 80.7692 80.7692307692308
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 80.02083 0 #VALUE! 82.0313 82.03125
1 80.23529 0 #VALUE! 82.3529 82.3529411764706
1 79.27273 0 #VALUE! 80.9091 80.9090909090909
1 79.5 0 #VALUE! 81.25 81.25
1 79.17949 0 #VALUE! 80.7692 80.7692307692308
1 79.17949 0 #VALUE! 80.7692 80.7692307692308
1 79.27273 0 #VALUE! 80.9091 80.9090909090909
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.893
-2.1393
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
42
5.0326
5.0028
5.0044
5.0323
20.0721
waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

76 ### 76 100 ### ### 238.162162
76 ### 76 100 ### ### 238.376238
76 ### 76 100 ### ### 237.702128
76 ### 76 100 ### ### 238.068966
76 ### 76 100 ### ### 237.538462
76 ### 76 100 ### ### 238.162162
76 ### 76 100 ### ### 238.376238
76 ### 76 100 ### ### 237.702128
76 ### 76 100 ### ### 238.068966
76 ### 76 100 ### ### 237.538462
76 ### 76 100 ### ### 238.162162
76 ### 76 100 ### ### 238.376238
76 ### 76 100 ### ### 237.702128
76 ### 76 100 ### ### 238.068966
76 ### 76 100 ### ### 237.538462
76 ### 76 100 ### ### 238.162162
76 ### 76 100 ### ### 238.376238
76 ### 76 100 ### ### 238.162162
76 ### 76 100 ### ### 238.162162
76 ### 76 100 ### ### 239.265306
76 ### 76 100 ### ### 238.790698
76 ### 76 100 ### ### 238.162162
76 ### 76 100 ### ### 240.179104
76 ### 76 100 ### ### 242.666667
76 ### 76 100 ### ### 242.666667
76 ### 76 100 ### ### 238.162162
76 ### 76 100 ### ### 238.376238
76 ### 76 100 ### ### 237.702128
76 ### 76 100 ### ### 238.068966
76 ### 76 100 ### ### 237.538462
76 ### 76 100 ### ### 238.162162
76 ### 76 100 ### ### 238.376238
76 ### 76 100 ### ### 237.702128
76 ### 76 100 ### ### 238.068966
76 ### 76 100 ### ### 237.538462
76 ### 76 100 ### ### 240.0625
76 ### 76 100 ### ### 240.705882
76 ### 76 100 ### ### 237.818182
76 ### 76 100 ### ### 238.5
76 ### 76 100 ### ### 237.538462
76 ### 76 100 ### ### 237.538462
76 ### 76 100 ### ### 237.818182
8)/G8)*100)

I. PEJABAT PENILAI
NIP 19740707 200212 2 004
TARGET
Kuant/ Output Waktu
Mutu
1 2 3 4 5 6
1. Anamnesa
2. Persiapan Obat
1. Ibu Hamil
E. MELAKSANAKAN KIE
Jumlah 0.0643
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

AN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

NIP 19840104 201001 2 028
PENGHITU
AK Kual/ CAPAIAN
Mutu SKP
6 7 8 9 10 11 12 13 14
BLN - 0.109 182 Pasien 165 12 BLN - 406.91 135.64

BLN - 0.104 173 Pasien 177 12 BLN - 429.06 143.02
BLN - 0.097 162 Pasien 176 12 BLN - 428.17 142.72
BLN - 0.091 152 Pasien 177 12 BLN - 429.49 143.16
BLN - 0.073 122 Pasien 156 12 BLN - 388.82 129.61
BLN - 0.109 182 Pasien 165 12 BLN - 406.91 135.64

BLN - 0.104 173 Pasien 177 12 BLN - 429.06 143.02
BLN - 0.097 162 Pasien 176 12 BLN - 428.17 142.72
BLN - 0.091 152 Pasien 177 12 BLN - 429.49 143.16
BLN - 0.073 122 Pasien 156 12 BLN - 388.82 129.61
BLN - 0.109 182 Pasien 165 12 BLN - 406.91 135.64

BLN - 0.104 173 Pasien 177 12 BLN - 429.06 143.02
BLN - 0.097 162 Pasien 176 12 BLN - 428.17 142.72
BLN - 0.091 152 Pasien 177 12 BLN - 429.49 143.16
BLN - 0.073 122 Pasien 156 12 BLN - 388.82 129.61
BLN - 0.055 182 Pasien 165 12 BLN - 406.91 135.64

BLN - 0.052 173 Pasien 177 12 BLN - 429.06 143.02
BLN - 0.109 182 Pasien 165 12 BLN - 406.91 135.64
BLN - 0.728 182 Pasien 165 12 BLN - 406.91 135.64

BLN - 0.100 100 Pasien 102 12 BLN - 280.08 93.36
BLN - 0.093 93 Pasien 101 12 BLN - 278.17 92.72
BLN - 0.082 82 Pasien 95 12 BLN - 266.70 88.90
BLN - 0.042 70 Pasien 90 12 BLN - 255.49 85.16
BLN - 0.004 4 Pasien 67 12 BLN - 209.33 69.78

BLN - 0.004 4 Pasien 67 12 BLN - 209.33 69.78
BLN - 0.109 182 Orang 165 12 BLN - 406.91 135.64

BLN - 0.104 173 Orang 177 12 BLN - 429.06 143.02
BLN - 0.097 162 Orang 176 12 BLN - 428.17 142.72
BLN - 0.091 152 Orang 177 12 BLN - 429.49 143.16
BLN - 0.073 122 Orang 156 12 BLN - 388.82 129.61
BLN - 0.055 182 Pasien 165 12 BLN - 406.91 135.64

BLN - 0.052 173 Pasien 177 12 BLN - 429.06 143.02
BLN - 0.049 162 Pasien 176 12 BLN - 428.17 142.72
BLN - 0.046 152 Pasien 177 12 BLN - 429.49 143.16
BLN - 0.037 122 Pasien 156 12 BLN - 388.82 129.61
BLN - 0.416 104 Laporan 248 12 BLN - 571.24 190.41

BLN - 0.088 22 Laporan 314 12 BLN - 704.57 234.86
BLN - 0.336 84 Laporan 200 12 BLN - 476.00 158.67
BLN - 0.168 21 Laporan 300 12 BLN - 676.00 225.33
BLN - 0.128 16 Laporan 133 12 BLN - 342.67 114.22
BLN - 0.128 16 Laporan 114 12 BLN - 304.57 101.52
5.0044
uti Oubond
0
Fungsional
135.81
paian SKP
(Sangat Baik)

Pejabat Penilai,
dr. WETTY ISDIANTI
19740707 200212 2 004
42
persen waktupersen biayakuantitas kualitas
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 135.6364 0 #VALUE! 165.455 165.454545454545
1 143.0204 0 #VALUE! 176.531 176.530612244898
1 142.7246 0 #VALUE! 176.087 176.086956521739
1 143.1628 0 #VALUE! 176.744 176.744186046512
1 129.6068 0 #VALUE! 156.41 156.410256410256
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 135.6364 0 #VALUE! 165.455 165.454545454545
1 143.0204 0 #VALUE! 176.531 176.530612244898
1 142.7246 0 #VALUE! 176.087 176.086956521739
1 143.1628 0 #VALUE! 176.744 176.744186046512
1 129.6068 0 #VALUE! 156.41 156.410256410256
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 135.6364 0 #VALUE! 165.455 165.454545454545
1 143.0204 0 #VALUE! 176.531 176.530612244898
1 142.7246 0 #VALUE! 176.087 176.086956521739
1 143.1628 0 #VALUE! 176.744 176.744186046512
1 129.6068 0 #VALUE! 156.41 156.410256410256
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 135.6364 0 #VALUE! 165.455 165.454545454545
1 143.0204 0 #VALUE! 176.531 176.530612244898
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 135.6364 0 #VALUE! 165.455 165.454545454545
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 135.6364 0 #VALUE! 165.455 165.454545454545
1 93.36054 0 #VALUE! 102.041 102.040816326531
1 92.72464 0 #VALUE! 101.087 101.086956521739
1 88.89922 0 #VALUE! 95.3488 95.3488372093023
1 85.16239 0 #VALUE! 89.7436 89.7435897435897
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 69.77778 0 #VALUE! 66.6667 66.6666666666667
1 69.77778 0 #VALUE! 66.6667 66.6666666666667
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 135.6364 0 #VALUE! 165.455 165.454545454545
1 143.0204 0 #VALUE! 176.531 176.530612244898
1 142.7246 0 #VALUE! 176.087 176.086956521739
1 143.1628 0 #VALUE! 176.744 176.744186046512
1 129.6068 0 #VALUE! 156.41 156.410256410256
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 135.6364 0 #VALUE! 165.455 165.454545454545
1 143.0204 0 #VALUE! 176.531 176.530612244898
1 142.7246 0 #VALUE! 176.087 176.086956521739
1 143.1628 0 #VALUE! 176.744 176.744186046512
1 129.6068 0 #VALUE! 156.41 156.410256410256
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 190.4127 0 #VALUE! 247.619 247.619047619048
1 234.8571 0 #VALUE! 314.286 314.285714285714
1 158.6667 0 #VALUE! 200 200
1 225.3333 0 #VALUE! 300 300
1 114.2222 0 #VALUE! 133.333 133.333333333333
1 101.5238 0 #VALUE! 114.286 114.285714285714
1 158.6667 0 #VALUE! 200 200
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.893
-2.1114
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
42
angat Baik)
5.004
5.043
5.049
5.015
20.111

76 ### 76 100 ### ### 406.909091
76 ### 76 100 ### ### 429.061224
76 ### 76 100 ### ### 428.173913
76 ### 76 100 ### ### 429.488372
76 ### 76 100 ### ### 388.820513
76 ### 76 100 ### ### 406.909091
76 ### 76 100 ### ### 429.061224
76 ### 76 100 ### ### 428.173913
76 ### 76 100 ### ### 429.488372
76 ### 76 100 ### ### 388.820513
76 ### 76 100 ### ### 406.909091
76 ### 76 100 ### ### 429.061224
76 ### 76 100 ### ### 428.173913
76 ### 76 100 ### ### 429.488372
76 ### 76 100 ### ### 388.820513
76 ### 76 100 ### ### 406.909091
76 ### 76 100 ### ### 429.061224
76 ### 76 100 ### ### 406.909091
76 ### 76 100 ### ### 406.909091
76 ### 76 100 ### ### 280.081633
76 ### 76 100 ### ### 278.173913
76 ### 76 100 ### ### 266.697674
76 ### 76 100 ### ### 255.487179
76 ### 76 100 ### ### 209.333333
76 ### 76 100 ### ### 209.333333
76 ### 76 100 ### ### 406.909091
76 ### 76 100 ### ### 429.061224
76 ### 76 100 ### ### 428.173913
76 ### 76 100 ### ### 429.488372
76 ### 76 100 ### ### 388.820513
76 ### 76 100 ### ### 406.909091
76 ### 76 100 ### ### 429.061224
76 ### 76 100 ### ### 428.173913
76 ### 76 100 ### ### 429.488372
76 ### 76 100 ### ### 388.820513
76 ### 76 100 ### ### 571.238095
76 ### 76 100 ### ### 704.571429
76 ### 76 100 ### ### 476
76 ### 76 100 ### ### 676
76 ### 76 100 ### ### 342.666667
76 ### 76 100 ### ### 304.571429
76 ### 76 100 ### ### 476
8)/G8)*100)

I. PEJABAT PENILAI
NIP 19740707 200212 2 004
TARGET
Kuant/ Output Waktu
Mutu
1 2 3 4 5 6
1. Anamnesa
2. Persiapan Obat
1. Ibu Hamil
E. MELAKSANAKAN KIE
Jumlah 0.0643
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

AN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

NIP 19840104 201001 2 028
PENGHITU
AK Kual/ CAPAIAN
Mutu SKP
6 7 8 9 10 11 12 13 14
BLN - 0.100 166 Pasien 151 12 BLN - 377.82 125.94

BLN - 0.086 144 Pasien 147 12 BLN - 369.88 123.29
BLN - 0.079 132 Pasien 143 12 BLN - 362.96 120.99
BLN - 0.076 126 Pasien 147 12 BLN - 369.02 123.01
BLN - 0.070 116 Pasien 149 12 BLN - 373.44 124.48
BLN - 0.100 166 Pasien 151 12 BLN - 377.82 125.94

BLN - 0.086 144 Pasien 147 12 BLN - 369.88 123.29
BLN - 0.079 132 Pasien 143 12 BLN - 362.96 120.99
BLN - 0.076 126 Pasien 147 12 BLN - 369.02 123.01
BLN - 0.070 116 Pasien 149 12 BLN - 373.44 124.48
BLN - 0.100 166 Pasien 151 12 BLN - 377.82 125.94

BLN - 0.086 144 Pasien 147 12 BLN - 369.88 123.29
BLN - 0.079 132 Pasien 143 12 BLN - 362.96 120.99
BLN - 0.076 126 Pasien 147 12 BLN - 369.02 123.01
BLN - 0.070 116 Pasien 149 12 BLN - 373.44 124.48
BLN - 0.050 166 Pasien 151 12 BLN - 377.82 125.94

BLN - 0.043 144 Pasien 147 12 BLN - 369.88 123.29
BLN - 0.100 166 Pasien 151 12 BLN - 377.82 125.94
BLN - 0.664 166 Pasien 151 12 BLN - 377.82 125.94

BLN - 0.090 90 Pasien 92 12 BLN - 259.67 86.56
BLN - 0.080 80 Pasien 87 12 BLN - 249.91 83.30
BLN - 0.072 72 Pasien 84 12 BLN - 243.44 81.15
BLN - 0.036 60 Pasien 77 12 BLN - 229.85 76.62
BLN - 0.005 5 Pasien 83 12 BLN - 242.67 80.89

BLN - 0.005 5 Pasien 83 12 BLN - 242.67 80.89
BLN - 0.100 166 Orang 151 12 BLN - 377.82 125.94

BLN - 0.086 144 Orang 147 12 BLN - 369.88 123.29
BLN - 0.079 132 Orang 143 12 BLN - 362.96 120.99
BLN - 0.076 126 Orang 147 12 BLN - 369.02 123.01
BLN - 0.070 116 Orang 149 12 BLN - 373.44 124.48
BLN - 0.050 166 Pasien 151 12 BLN - 377.82 125.94

BLN - 0.043 142 Pasien 145 12 BLN - 365.80 121.93
BLN - 0.040 132 Pasien 143 12 BLN - 362.96 120.99
BLN - 0.038 126 Pasien 147 12 BLN - 369.02 123.01
BLN - 0.035 116 Pasien 149 12 BLN - 373.44 124.48
BLN - 0.516 129 Laporan 307 12 BLN - 690.29 230.10

BLN - 0.120 30 Laporan 429 12 BLN - 933.14 311.05
BLN - 0.392 98 Laporan 233 12 BLN - 542.67 180.89
BLN - 0.208 26 Laporan 371 12 BLN - 818.86 272.95
BLN - 0.192 24 Laporan 200 12 BLN - 476.00 158.67
BLN - 0.192 24 Laporan 171 12 BLN - 418.86 139.62
5.0028
uti Oubond
0
Fungsional
132.19
paian SKP
(Sangat Baik)

Pejabat Penilai,
dr. WETTY ISDIANTI
19740707 200212 2 004
42
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 125.9394 0 #VALUE! 150.909 150.909090909091
1 123.2925 0 #VALUE! 146.939 146.938775510204
1 120.9855 0 #VALUE! 143.478 143.478260869565
1 123.0078 0 #VALUE! 146.512 146.511627906977
1 124.4786 0 #VALUE! 148.718 148.717948717949
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 125.9394 0 #VALUE! 150.909 150.909090909091
1 123.2925 0 #VALUE! 146.939 146.938775510204
1 120.9855 0 #VALUE! 143.478 143.478260869565
1 123.0078 0 #VALUE! 146.512 146.511627906977
1 124.4786 0 #VALUE! 148.718 148.717948717949
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 125.9394 0 #VALUE! 150.909 150.909090909091
1 123.2925 0 #VALUE! 146.939 146.938775510204
1 120.9855 0 #VALUE! 143.478 143.478260869565
1 123.0078 0 #VALUE! 146.512 146.511627906977
1 124.4786 0 #VALUE! 148.718 148.717948717949
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 125.9394 0 #VALUE! 150.909 150.909090909091
1 123.2925 0 #VALUE! 146.939 146.938775510204
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 125.9394 0 #VALUE! 150.909 150.909090909091
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 125.9394 0 #VALUE! 150.909 150.909090909091
1 86.55782 0 #VALUE! 91.8367 91.8367346938776
1 83.30435 0 #VALUE! 86.9565 86.9565217391304
1 81.14729 0 #VALUE! 83.7209 83.7209302325581
1 76.61538 0 #VALUE! 76.9231 76.9230769230769
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 80.88889 0 #VALUE! 83.3333 83.3333333333333
1 80.88889 0 #VALUE! 83.3333 83.3333333333333
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 125.9394 0 #VALUE! 150.909 150.909090909091
1 123.2925 0 #VALUE! 146.939 146.938775510204
1 120.9855 0 #VALUE! 143.478 143.478260869565
1 123.0078 0 #VALUE! 146.512 146.511627906977
1 124.4786 0 #VALUE! 148.718 148.717948717949
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 125.9394 0 #VALUE! 150.909 150.909090909091
1 121.932 0 #VALUE! 144.898 144.897959183673
1 120.9855 0 #VALUE! 143.478 143.478260869565
1 123.0078 0 #VALUE! 146.512 146.511627906977
1 124.4786 0 #VALUE! 148.718 148.717948717949
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 230.0952 0 #VALUE! 307.143 307.142857142857
1 311.0476 0 #VALUE! 428.571 428.571428571429
1 180.8889 0 #VALUE! 233.333 233.333333333333
1 272.9524 0 #VALUE! 371.429 371.428571428571
1 158.6667 0 #VALUE! 200 200
1 139.619 0 #VALUE! 171.429 171.428571428571
1 180.8889 0 #VALUE! 233.333 233.333333333333
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.893
-2.1098
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
42
angat Baik)

76 ### 76 100 ### ### 377.818182
76 ### 76 100 ### ### 369.877551
76 ### 76 100 ### ### 362.956522
76 ### 76 100 ### ### 369.023256
76 ### 76 100 ### ### 373.435897
76 ### 76 100 ### ### 377.818182
76 ### 76 100 ### ### 369.877551
76 ### 76 100 ### ### 362.956522
76 ### 76 100 ### ### 369.023256
76 ### 76 100 ### ### 373.435897
76 ### 76 100 ### ### 377.818182
76 ### 76 100 ### ### 369.877551
76 ### 76 100 ### ### 362.956522
76 ### 76 100 ### ### 369.023256
76 ### 76 100 ### ### 373.435897
76 ### 76 100 ### ### 377.818182
76 ### 76 100 ### ### 369.877551
76 ### 76 100 ### ### 377.818182
76 ### 76 100 ### ### 377.818182
76 ### 76 100 ### ### 259.673469
76 ### 76 100 ### ### 249.913043
76 ### 76 100 ### ### 243.44186
76 ### 76 100 ### ### 229.846154
76 ### 76 100 ### ### 242.666667
76 ### 76 100 ### ### 242.666667
76 ### 76 100 ### ### 377.818182
76 ### 76 100 ### ### 369.877551
76 ### 76 100 ### ### 362.956522
76 ### 76 100 ### ### 369.023256
76 ### 76 100 ### ### 373.435897
76 ### 76 100 ### ### 377.818182
76 ### 76 100 ### ### 365.795918
76 ### 76 100 ### ### 362.956522
76 ### 76 100 ### ### 369.023256
76 ### 76 100 ### ### 373.435897
76 ### 76 100 ### ### 690.285714
76 ### 76 100 ### ### 933.142857
76 ### 76 100 ### ### 542.666667
76 ### 76 100 ### ### 818.857143
76 ### 76 100 ### ### 476
76 ### 76 100 ### ### 418.857143
76 ### 76 100 ### ### 542.666667
8)/G8)*100)
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kual/
Kuant/ Output Waktu
Mutu
1 2 3 4 5 6
1. Anamnesa

2. Persiapan Obat
1. Ibu Hamil
E. MELAKSANAKAN KIE


Jumlah 0.0643

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

AN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

PENGHITU
AK CAPAIAN
Kual/ NGAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu
6 7 8 9 10 11 12 13 14
BLN - 0.104 174 Pasien 79 12 BLN - 234.90 78.30
BLN - 0.101 168 Pasien 80 12 BLN - 236.00 78.67
BLN - 0.092 154 Pasien 79 12 BLN - 234.76 78.25
BLN - 0.085 142 Pasien 79 12 BLN - 234.66 78.22
BLN - 0.072 120 Pasien 79 12 BLN - 234.94 78.31
BLN - 0.104 174 Pasien 79 12 BLN - 234.90 78.30
BLN - 0.101 168 Pasien 80 12 BLN - 236.00 78.67
BLN - 0.092 154 Pasien 79 12 BLN - 234.76 78.25
BLN - 0.085 142 Pasien 79 12 BLN - 234.66 78.22
BLN - 0.072 120 Pasien 79 12 BLN - 234.94 78.31
BLN - 0.104 174 Pasien 79 12 BLN - 234.90 78.30

BLN - 0.101 168 Pasien 80 12 BLN - 236.00 78.67
BLN - 0.092 154 Pasien 79 12 BLN - 234.76 78.25
BLN - 0.085 142 Pasien 94 12 BLN - 264.08 88.03
BLN - 0.072 120 Pasien 67 12 BLN - 210.08 70.03
BLN - 0.052 174 Pasien 79 12 BLN - 234.90 78.30
BLN - 0.050 168 Pasien 80 12 BLN - 236.00 78.67
BLN - 0.104 174 Pasien 79 12 BLN - 234.90 78.30
BLN - 0.696 174 Pasien 79 12 BLN - 234.90 78.30
BLN - 0.096 96 Pasien 79 12 BLN - 234.68 78.23
BLN - 0.088 88 Pasien 79 12 BLN - 234.56 78.19
BLN - 0.082 82 Pasien 80 12 BLN - 235.22 78.41
BLN - 0.042 70 Pasien 80 12 BLN - 235.09 78.36
BLN - 0.006 6 Pasien 86 12 BLN - 247.43 82.48
BLN - 0.005 5 Pasien 83 12 BLN - 242.67 80.89

BLN - 0.104 174 Orang 79 12 BLN - 234.90 78.30
BLN - 0.101 168 Orang 80 12 BLN - 236.00 78.67
BLN - 0.092 154 Orang 79 12 BLN - 234.76 78.25
BLN - 0.085 142 Orang 79 12 BLN - 234.66 78.22
BLN - 0.072 120 Orang 79 12 BLN - 234.94 78.31
BLN - 0.052 174 Pasien 79 12 BLN - 234.90 78.30
BLN - 0.050 168 Pasien 80 12 BLN - 236.00 78.67
BLN - 0.046 154 Pasien 79 12 BLN - 234.76 78.25
BLN - 0.043 142 Pasien 79 12 BLN - 234.66 78.22
BLN - 0.036 120 Pasien 79 12 BLN - 234.94 78.31
BLN - 0.480 120 Laporan 80 12 BLN - 236.00 78.67
BLN - 0.100 25 Laporan 81 12 BLN - 237.29 79.10
BLN - 0.360 90 Laporan 80 12 BLN - 236.71 78.90
BLN - 0.160 20 Laporan 80 12 BLN - 236.00 78.67
BLN - 0.152 19 Laporan 83 12 BLN - 241.22 80.41
BLN - 0.152 19 Laporan 83 12 BLN - 241.22 80.41

5.033
uti Oubond
0
Fungsional
78.70
paian SKP
(Baik)
Pejabat Penilai,
dr. WETTY ISDIANTI

19740707 200212 2 004
42
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 78.30137 0 #VALUE! 79.4521 79.4520547945205
1 78.66667 0 #VALUE! 80 80
1 78.2543 0 #VALUE! 79.3814 79.3814432989691
1 78.21974 0 #VALUE! 79.3296 79.3296089385475
1 78.31347 0 #VALUE! 79.4702 79.4701986754967
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 78.30137 0 #VALUE! 79.4521 79.4520547945205
1 78.66667 0 #VALUE! 80 80
1 78.2543 0 #VALUE! 79.3814 79.3814432989691
1 78.21974 0 #VALUE! 79.3296 79.3296089385475
1 78.31347 0 #VALUE! 79.4702 79.4701986754967
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 78.30137 0 #VALUE! 79.4521 79.4520547945205

1 78.66667 0 #VALUE! 80 80
1 78.2543 0 #VALUE! 79.3814 79.3814432989691
1 88.02649 0 #VALUE! 94.0397 94.0397350993377
1 70.02607 0 #VALUE! 67.0391 67.0391061452514
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 78.30137 0 #VALUE! 79.4521 79.4520547945205
1 78.66667 0 #VALUE! 80 80
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 78.30137 0 #VALUE! 79.4521 79.4520547945205
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 78.30137 0 #VALUE! 79.4521 79.4520547945205
1 78.2259 0 #VALUE! 79.3388 79.3388429752066
1 78.18619 0 #VALUE! 79.2793 79.2792792792793
1 78.40777 0 #VALUE! 79.6117 79.6116504854369
1 78.36364 0 #VALUE! 79.5455 79.5454545454546
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 82.47619 0 #VALUE! 85.7143 85.7142857142857
1 80.88889 0 #VALUE! 83.3333 83.3333333333333
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 78.30137 0 #VALUE! 79.4521 79.4520547945205
1 78.66667 0 #VALUE! 80 80
1 78.2543 0 #VALUE! 79.3814 79.3814432989691
1 78.21974 0 #VALUE! 79.3296 79.3296089385475
1 78.31347 0 #VALUE! 79.4702 79.4701986754967
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 78.30137 0 #VALUE! 79.4521 79.4520547945205
1 78.66667 0 #VALUE! 80 80
1 78.2543 0 #VALUE! 79.3814 79.3814432989691
1 78.21974 0 #VALUE! 79.3296 79.3296089385475
1 78.31347 0 #VALUE! 79.4702 79.4701986754967
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 78.66667 0 #VALUE! 80 80
1 79.09677 0 #VALUE! 80.6452 80.6451612903226
1 78.90476 0 #VALUE! 80.3571 80.3571428571429
1 78.66667 0 #VALUE! 80 80
1 80.4058 0 #VALUE! 82.6087 82.6086956521739
1 80.4058 0 #VALUE! 82.6087 82.6086956521739
1 78.90476 0 #VALUE! 80.3571 80.3571428571429
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.893
-2.1396
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
42
5.033
5.043
5.049
5.015
20.140
76 ### 76 100 ### ### 234.90411
76 ### 76 100 ### ### 236
76 ### 76 100 ### ### 234.762887
76 ### 76 100 ### ### 234.659218
76 ### 76 100 ### ### 234.940397
76 ### 76 100 ### ### 234.90411
76 ### 76 100 ### ### 236
76 ### 76 100 ### ### 234.762887
76 ### 76 100 ### ### 234.659218
76 ### 76 100 ### ### 234.940397
76 ### 76 100 ### ### 234.90411

76 ### 76 100 ### ### 236
76 ### 76 100 ### ### 234.762887
76 ### 76 100 ### ### 264.07947
76 ### 76 100 ### ### 210.078212
76 ### 76 100 ### ### 234.90411
76 ### 76 100 ### ### 236
76 ### 76 100 ### ### 234.90411
76 ### 76 100 ### ### 234.90411
76 ### 76 100 ### ### 234.677686
76 ### 76 100 ### ### 234.558559
76 ### 76 100 ### ### 235.223301
76 ### 76 100 ### ### 235.090909
76 ### 76 100 ### ### 247.428571
76 ### 76 100 ### ### 242.666667

76 ### 76 100 ### ### 234.90411
76 ### 76 100 ### ### 236
76 ### 76 100 ### ### 234.762887
76 ### 76 100 ### ### 234.659218
76 ### 76 100 ### ### 234.940397
76 ### 76 100 ### ### 234.90411
76 ### 76 100 ### ### 236
76 ### 76 100 ### ### 234.762887
76 ### 76 100 ### ### 234.659218
76 ### 76 100 ### ### 234.940397
76 ### 76 100 ### ### 236
76 ### 76 100 ### ### 237.290323
76 ### 76 100 ### ### 236.714286
76 ### 76 100 ### ### 236
76 ### 76 100 ### ### 241.217391
76 ### 76 100 ### ### 241.217391
76 ### 76 100 ### ### 236.714286

8)/G8)*100)
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN LAYANAAN KESEHATAN

Nama : dr. MULIANTO
NIP : 19690704 200012 1 001
Menerangkan bahwa :
NIP : 19850715 201704 2 014
Jumlah Ket.
Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Satuan Hasil Volume Bk.
Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
PELAYANAN KEBIDANAN ###
###
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal Pasien 170 0.0006 0.102 ###
b. Ibu Bersalin Normal Pasien 160 0.0006 0.096
c. Ibu Nifas Normal Pasien 150 0.0006 0.090
d. Ibu Bayi dan Balita Pasien 140 0.0006 0.084
e. KB/ Masa Interval Pasien 120 0.0006 0.072
a. Ibu Hamil Normal Pasien 170 0.0006 0.102
d. Bayi dan Balita Pasien 140 0.0006 0.084
b. Persalinan Normal Pasien 160 0.0006 0.096
c. Bayi Baru Lahir Pasien 150 0.0006 0.090
d. KB/ Masa Interval Pasien 140 0.0006 0.084
e. Bayi dan Balita Pasien 120 0.0006 0.072
2. Persiapan Obat
1. Ibu Hamil
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi Pasien 170 0.0006 0.102
e. Memantau Kemajuan Persalinan Pasien 170 0.0040 0.680 ###
h. Asuhan Kebidanan Kala II Pasien 120 0.0010 0.120 ###
i. Asuhan Kebidanan Kala III Pasien 100 0.0010 0.100 ###
j. Asuhan Kebidanan Kala IV Pasien 80 0.0010 0.080 ###
k. Memberikan Obat Utero Tonica Pasien 70 0.0006 0.042 ###
6. KB/ Masa Interval ###
a. Memasang AKDR Pasien 5 0.0010 0.005 ###
b. Melepas AKDR Pasien 5 0.0010 0.005 ###
E. MELAKSANAKAN KIE ###
Jumlah Ket.
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan Fisik
Melakukan KIE pada : ###
1. Ibu Hamil Normal Orang 170 0.0006 0.102 ###
2. Persalinan Normal Orang 160 0.0006 0.096 ###
3. Ibu Nifas Normal Orang 150 0.0006 0.090 ###
4. Ibu Bayi dan Balita Orang 140 0.0006 0.084 ###
5. KB / Masa Interval Orang 120 0.0006 0.072 ###
F. MELAKSANAKAN DOKUMENTASI ###
1. Ibu Hamil Normal Pasien 170 0.0003 0.051 ###
2. Persalinan Normal Pasien 160 0.0003 0.048 ###
3. Ibu Nifas Normal Pasien 150 0.0003 0.045 ###
4. Bayi Baru Lahir Pasien 140 0.0003 0.042 ###
5. Bayi dan Balita Pasien 120 0.0003 0.036 ###
G. MELAKSANAKAN PELAYANAN KES. MASY. ###
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masy. ###
1. Pengkajian Individu pada Keluarga Laporan 100 0.0040 0.400 ###
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah Laporan 26 0.0040 0.104 ###
3. Pengkajian Keluarga Laporan 85 0.0040 0.340 ###
4. Menentukan Masalah Laporan 22 0.0080 0.176 ###
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah Laporan 18 0.0080 0.144 ###
9. Membuat Program Asuhan Laporan 18 0.0080 0.144 ###
10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga Kunjungan 100 0.0040 0.400 ###

dr. MULIANTO
NIP.19690704 200012 1 001
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN PELAKSANA
BULAN : JANUARI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal 1 3 3 3 2 4 2 18
b. Ibu Bersalin Normal 2 2 4 4 12
b. Persalinan Normal 2 2 4 4 12
2. Persiapan Obat -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. Ibu Hamil -
d. Memberikan Alat Kontrasepsi Sederhana -
e. Memberikan Tablet -
2. Persalinan Normal 2 2 4 4 12
1. Pengkajian Individu pada Keluarga 1 2 2 2 2 1 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

3. Pengkajian Keluarga 3 3 2 8
9. Membuat Program Asuhan 1 1 2


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : PEBRUARI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
c. Ibu Nifas Normal 3 2 3 3 11
d. Ibu Bayi dan Balita 2 3 3 3 11
d. Bayi dan Balita 2 3 3 3 11
c. Bayi Baru Lahir 3 2 3 3 11
d. KB/ Masa Interval 2 3 3 3 11
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 34 35

1. Ibu Hamil
a. Memasang AKDR
b. Melepas AKDR -
E. MELAKSANAKAN KIE
3. Ibu Nifas Normal 3 2 3 3 11
4. Ibu Bayi dan Balita 2 3 3 3 11
4. Bayi Baru Lahir 2 3 3 3 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 34 35



NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : MARET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal 3 2 3 3 2 2 2 3 2 22
b. Ibu Bersalin Normal 2 4 2 4 4 16
d. Bayi dan Balita 3 3 3 2 11
c. Bayi Baru Lahir 2 3 3 3 11
d. KB/ Masa Interval 3 3 3 2 11
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. Ibu Hamil
i. Asuhan Kebidanan Kala III 2 2 2 2 3 5 16
b. Melepas AKDR 1 1
E. MELAKSANAKAN KIE
4. Ibu Bayi dan Balita 3 3 3 2 11
4. Bayi Baru Lahir 3 3 3 2 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

4. Menentukan Masalah 1 1 2 4


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : APRIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
1. Anamnesa -
b. Persalinan Normal 2 2 4 2 2 12
2. Persiapan Obat -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
a. Ibu Hamil Normal 2 2 3 2 3 4 1 2 19

1. Ibu Hamil -
k. Memberikan Obat Utero Tonica 2 2 2 4 1 11
b. Melepas AKDR 1 1
2. Persalinan Normal 2 2 4 2 2 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35

4. Menentukan Masalah 1 1 2 4


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : MEI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal 3 3 2 8
b. Ibu Bersalin Normal 2 2 1 5
d. Bayi dan Balita 2 2
e. KB/ Masa Interval 4 4
c. Bayi Baru Lahir 2 2 3 3 1 1 12
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. Ibu Hamil
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi 3 3 3 9
a. Memasang AKDR 1
b. Melepas AKDR 1
E. MELAKSANAKAN KIE
4. Ibu Bayi dan Balita 2 3 2 7
4. Bayi Baru Lahir 2 3 1 6
1. Pengkajian Individu pada Keluarga 2 1 2 2 2 2 1 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : JUNI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35

1. Ibu Hamil
i. Asuhan Kebidanan Kala III 2 2 4
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
E. MELAKSANAKAN KIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35



NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : JULI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal 3 3 2 8
2. Persiapan Obat -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. Ibu Hamil -
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga 2 2 4


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : AGUSTUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. Ibu Hamil
b. Melepas AKDR 1 1
E. MELAKSANAKAN KIE
4. Bayi Baru Lahir 2 2 3 3 1 1 2 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : SEPTEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35

1. Ibu Hamil
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi 3 3 3 3 3 4 2 21
b. Melepas AKDR 1
E. MELAKSANAKAN KIE
1. Ibu Hamil Normal 3 2 3 4 4 3 2 21
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35



NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : OKTOBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
c. Bayi Baru Lahir 2 2 3 3 2 2 2 1 17
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. Ibu Hamil
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
E. MELAKSANAKAN KIE
4. Ibu Bayi dan Balita 2 1 3
5. KB / Masa Interval 4 4 2 2 2 2 16
4. Bayi Baru Lahir 2 2 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah 2

3. Pengkajian Keluarga 3 3 6


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : NOVEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
d. Ibu Bayi dan Balita 1 2 2 5
e. KB/ Masa Interval 4 2 6
d. Bayi dan Balita 2 2 3 1 2 1 11
d. KB/ Masa Interval 2 2
e. Bayi dan Balita 4 2 6
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35

1. Ibu Hamil
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
E. MELAKSANAKAN KIE
5. KB / Masa Interval 2 2
1. Ibu Hamil Normal 3 3 3 4 3 3 3 22
4. Bayi Baru Lahir 2 2 3 1 2 2 2 14
5. Bayi dan Balita 4 2 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35

10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga 2 3 2 2 2 2 13


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : DESEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
b. Persalinan Normal 2 4 6
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

b. Persalinan Normal 2 4 6
1. Ibu Hamil
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
E. MELAKSANAKAN KIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
d. Ibu Bayi dan Balita 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 5 11 126
d. Bayi dan Balita 11 11 11 11 2 11 11 14 11 11 11 11 126
c. Bayi Baru Lahir 11 11 11 11 12 11 11 11 11 17 10 11 138
d. KB/ Masa Interval 11 11 11 11 11 11 11 14 11 11 2 11 126
e. Bayi dan Balita 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9 6 10 115
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2. Persiapan Obat
1. Ibu Hamil
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi 14 14 17 14 9 14 14 14 21 14 14 14 173
e. Memantau Kemajuan Persalinan 14 11 14 14 14 14 14 14 21 14 15 14 173
h. Asuhan Kebidanan Kala II 7 8 13 7 13 4 4 8 11 13 9 5 102
i. Asuhan Kebidanan Kala III 8 7 16 10 8 4 4 8 6 9 6 6 92
j. Asuhan Kebidanan Kala IV 7 7 9 5 8 6 6 5 8 5 7 7 80
k. Memberikan Obat Utero Tonica 5 5 7 11 5 5 5 5 6 6 4 6 70
a. Memasang AKDR 1 1 1 1 1 1 6
b. Melepas AKDR 1 1 1 - 1 1 1 6
E. MELAKSANAKAN KIE
1. Ibu Hamil Normal 12 14 14 14 14 14 14 14 21 13 15 14 173
3. Ibu Nifas Normal 11 11 11 11 12 11 11 11 11 12 15 11 138
4. Ibu Bayi dan Balita 11 11 11 11 7 11 11 14 11 3 14 11 126
5. KB / Masa Interval 10 10 10 10 10 10 10 10 10 13 2 10 115
1. Ibu Hamil Normal 14 14 14 14 14 14 14 14 14 11 22 14 173
3. Ibu Nifas Normal 11 11 17 11 12 11 11 11 11 12 9 11 138
4. Bayi Baru Lahir 11 11 11 11 6 11 11 14 11 4 14 11 126
5. Bayi dan Balita 10 10 9 10 10 10 10 10 10 10 6 10 115
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1. Pengkajian Individu pada Keluarga 10 11 11 9 12 11 11 11 11 11 11 11 130
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah 3 3 3 2 3 3 3 3 1 - 3 3 30
3. Pengkajian Keluarga 8 8 6 10 8 8 8 8 10 6 10 8 98
4. Menentukan Masalah 1 2 4 4 2 2 2 2 - 2 2 2 25
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 22
9. Membuat Program Asuhan 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 22
10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga 9 6 6 11 5 6 6 11 11 6 13 8 98


NIP.19740927 200908 2 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : JANUARI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 3 3 4 4 15
2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 2 2 2 2 12
Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
3 2 2 1 1 6
kebidanan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 2 3 3 12
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan

5 2 1 1 1 5
kebidanan
6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 3 3 2 2 12
7 Membuat diagnosa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 1 4

8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 2 2 2 2 12
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus kegawatdaruratan
9 1 1 2
kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
10 2 2 2 1 7
masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
11 2 2 2 1 7
12 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 2 1 2 2 2 13
13 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1 7
14 Mempersiapkan alat & obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 2 3 9
15 Mempersiapkan alat & obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1 7

16 2 2 2 2 4 2 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien ibu hamil, ibu nifas, bayi baru
17 2 2 2 1 7
lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
18 2 2 1 5
kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
19 2 2 1 5
sederhana hormonal oral & suntikan yg bermasalah
20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 2 2 10
21 Melaksanakan KIE pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 2 2 10

22 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus fisiologis 1 2 2 5
23 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus patologis 1 2 3
24 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 1 1 1 1 4
25 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologis 2 2 2 2 8
26 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 1 2 3 8
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus patologis

27 2 1 3
kegawatdaruratan
28 Melaksanakn asuhan kebidanan pada individu di keluarga 1 1 2
29 Melakukan & mencatat deteksi dini resiko kebidanan 1 1 2
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan serta peran serta masyarakat
30 1 1 2
dalam masalah kebidanan

dr. MULIANTO MUDRIKA, Am. Keb

NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : PEBRUARI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 34 35
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 1 1 3 3 3 3 16
2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 1 2 2 3 2 1 13
3 2 2 1 5
kebidanan

5 2 1 1 1 1 6
kebidanan
6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 3 1 6
7 Membuat diagnosa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 3 1 3 1 9

9 1 1 2
kebidanan
10 2 2 2 1 7
masalah
11 2 2 2 1 7
12 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 1 2 7
14 Mempersiapkan alat & obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 3 7
15 Mempersiapkan alat & obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1 1 8

16 2 2 3 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 34 35
17 2 2 2 1 7
18 2 2 1 5
kebidanan
19 2 2
20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 6
21 Melaksanakan KIE pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 6

22 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus fisiologis 2 4
24 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 1 1 1 3
26 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 1 2 1 4

27 2 2 7
kegawatdaruratan
28 Melaksanakn asuhan kebidanan pada individu di keluarga 1 3
30 1 1 2


NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : MARET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
3 2 2 1 5
kebidanan

5 2 1 1 1 5
kebidanan
6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 3 5

9 1 1
kebidanan
10 2 2 1 5
masalah
11 2 2 2 1 7
14 Mempersiapkan alat & obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 2 6

16 2 2 2 2 8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
17 2 2 2 1 7
18 2 2 1 5
kebidanan
19 2 2
20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 2 8
21 Melaksanakan KIE pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 2 8

22 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus fisiologis 2 2 4
25 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologis 2 2 2 6
26 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 1 3

27 2 2 1 2 7
kegawatdaruratan
30 1 1 2


NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : APRIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 4 3 1 2 4 4 18
3 2 2 1 1 1 7
kebidanan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 2 1 3 3 13

5 2 1 1 1 5
kebidanan
6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 4 4 3 11
7 Membuat diagnosa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 3
8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 2 2 2 10

9 1 1 2
kebidanan
10 2 2 1 2 7
masalah
11 2 2 1 5
12 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 2 1 2 9
13 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 1 5
14 Mempersiapkan alat & obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 2 4 3 13
15 Mempersiapkan alat & obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 4

16 2 2 2 2 8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
17 2 1 2 5
18 2 1 1 2 6
kebidanan
19 4 2 2 8

22 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus fisiologis 2 2
23 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus patologis 3 2 1 6

27 1 1
kegawatdaruratan
28 Melaksanakn asuhan kebidanan pada individu di keluarga 1 1 1 3
30 1 1 1 3


NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : MEI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
3 2 2 4
kebidanan

5 1 2 1 1 5
kebidanan
6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 1 3 3 3 2 3 3 20
7 Membuat diagnosa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2

9 1 1 2
kebidanan
10 2 2 2 1 7
masalah
11 2 2 2 1 7
12 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 1 5
14 Mempersiapkan alat & obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 4

16 2 2 2 2 8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
17 2 2 2 1 7
18 2 1 1 1 5
kebidanan
19 2 2

22 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus fisiologis 1 2 2 2 7
23 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus patologis 2 2
24 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 1 1 2
25 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologis 2 2 4
26 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 1 1

27 2 2 1 5
kegawatdaruratan
30 1 1 2


NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : JUNI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 2 2 8
3 2 2 4
kebidanan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 3 3 10

5 2 1 1 1 5
kebidanan
6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 3 4 3 3 3 2 18
7 Membuat diagnosa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 1 4
8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 1 1 1 5

9 1 1 2
kebidanan
10 2 2 2 1 7
masalah
11 2 2 2 1 7

16 2 2 2 2 3 2 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
17 2 2 2 1 7
18 2 2 1 5
kebidanan
19 2 2 2 6

23 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus patologis -
26 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 2 1 7

27 1 1
kegawatdaruratan
30 1 1 2


NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
TAHUN 2021

JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 15 16 18 18 20 16 - - - - - - 103

2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 12 13 13 13 13 8 - - - - - - 72
3 6 5 5 7 4 4 - - - - - - 31
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa
4 12 13 12 13 12 10 - - - - - - 72
masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis
5 5 6 5 5 5 5 - - - - - - 31
6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 12 6 5 11 20 18 - - - - - - 72
7 Membuat diagnosa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 4 9 9 3 2 4 - - - - - - 31
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus fisiologis tanpa
8 12 12 11 10 10 5 - - - - - - 60
masalah
9 2 2 1 2 2 2 - - - - - - 11
kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
10 7 7 5 7 7 7 - - - - - - 40
tanpa masalah
11 7 7 7 5 7 7 - - - - - - 40
12 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 13 7 7 9 5 9 - - - - - - 50
Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis kegawatdaruratan
13 7 7 7 5 7 7 - - - - - - 40
kebidanan
14 Mempersiapkan alat & obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 9 7 6 13 4 11 - - - - - - 50
Mempersiapkan alat & obat pada kasus patologis kegawatdaruratan

15 7 8 7 4 7 7 - - - - - - 40
kebidanan
16 14 9 8 8 8 13 - - - - - - 60
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien ibu hamil, ibu nifas, bayi
17 7 7 7 5 7 7 - - - - - - 40
baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis
18 5 5 5 6 5 5 - - - - - - 31
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
19 5 2 2 8 2 6 - - - - - - 25
KB sederhana hormonal oral & suntikan yg bermasalah
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan
20 10 6 8 7 9 8 - - - - - - 48
kebidanan
21 Melaksanakan KIE pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 6 8 8 9 7 - - - - - - 48
22 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus fisiologis 5 4 4 2 7 3 - - - - - - 25
23 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus patologis 3 4 4 6 2 - - - - - - - 19
24 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 4 3 3 3 2 3 - - - - - - 18
25 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologis 8 12 6 6 4 8 - - - - - - 44
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
26 8 4 3 3 1 7 - - - - - - 26
masalah
27 3 7 7 1 5 1 - - - - - - 24
kegawatdaruratan
28 Melaksanakn asuhan kebidanan pada individu di keluarga 2 3 2 3 2 3 - - - - - - 15
29 Melakukan & mencatat deteksi dini resiko kebidanan 2 2 2 2 2 3 - - - - - - 13
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan serta peran serta
30 2 2 2 3 2 2 - - - - - - 13


NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
SURAT PERNYATAAN

Nama : dr. MULIANTO
NIP : 19690704 200012 1 001
Menerangkan bahwa :
NIP : 19850715 201704 2 014
Jumlah Ket.
Angka
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah AK Bk.
Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 104 0.0010 0.1040
2 kegiatan 72 0.0080 0.5760
masalah

3 kegiatan 31 0.0020 0.0620
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis

4 kegiatan 72 0.0080 0.5760
tanpa masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus

5 kegiatan 31 0.0020 0.0620
patologis kegawatdaruratan kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa

6 kegiatan 72 0.0050 0.3600
masalah
Membuat diagnosa pada kasus patologis kegawatdaruratan

7 kegiatan 31 0.0020 0.0620
kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus fisiologis

8 rencana 60 0.0050 0.3000
tanpa masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus

9 rencana 11 0.0020 0.0220
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus

10 kegiatan 40 0.0050 0.2000
fisiologis tanpa masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus

11 kegiatan 40 0.0030 0.1200
12 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah kegiatan 50 0.0070 0.3500
Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis
13 kegiatan 40 0.0040 0.1600
14 Mempersiapkan alat & obat pada kasus fisiologis tanpa masalah kegiatan 50 0.0070 0.3500
Mempersiapkan alat & obat pada kasus patologis
15 kegiatan 40 0.0040 0.1600
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kesehatan reproduksi

16 klien/pasien 60 0.0030 0.1800
remaja & menopause,klimakterium,bayi,anak & KB AKDR
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien ibu hamil, ibu

17 klien/pasien 40 0.0010 0.0400
nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik

18 pasien 31 0.0200 0.6200
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi

19 kegiatan 25 0.0010 0.0250
baru lahir, KB sederhana hormonal oral & suntikan yg bermasalah
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis

20 kegiatan 50 0.0130 0.6500
Melaksanakan KIE pada kasus patologis kegawatdaruratan

21 kegiatan 50 0.0260 1.3000
kebidanan
22 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus fisiologis rujukan 25 0.0100 0.2500
Jumlah Ket.
Angka
Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
23 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus patologis rujukan 19 0.0400 0.7600
24 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis laporan 18 0.0600 1.0800
25 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologis laporan 44 0.0300 1.3200
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus
26 laporan 26 0.0080 0.2080

27 laporan 24 0.0030 0.0720
patologis kegawatdaruratan
28 Melaksanakn asuhan kebidanan pada individu di keluarga kegiatan 15 0.0010 0.0150
29 Melakukan & mencatat deteksi dini resiko kebidanan laporan 13 0.0080 0.1040
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan serta peran
30 laporan 13 0.0080 0.1040
serta masyarakat dalam masalah kebidanan
KARANG REJO, 30 JUNI 2021

dr. MULIANTO
NIP.19690704 200012 1 001
BULAN : JULI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal -
b. Ibu Bersalin Normal -
c. Ibu Nifas Normal -
d. Ibu Bayi dan Balita -
e. KB/ Masa Interval -
d. Bayi dan Balita -
b. Persalinan Normal -
c. Bayi Baru Lahir -
d. KB/ Masa Interval -
e. Bayi dan Balita -
2. Persiapan Obat -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. Ibu Hamil -
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi -
e. Memantau Kemajuan Persalinan -
h. Asuhan Kebidanan Kala II -
i. Asuhan Kebidanan Kala III -
j. Asuhan Kebidanan Kala IV -
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
1. Ibu Hamil Normal -
2. Persalinan Normal -
3. Ibu Nifas Normal -
4. Ibu Bayi dan Balita -
5. KB / Masa Interval -
4. Bayi Baru Lahir -
5. Bayi dan Balita -
1. Pengkajian Individu pada Keluarga -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah -

3. Pengkajian Keluarga -
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah -
10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga -


NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : AGUSTUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. Ibu Hamil
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
E. MELAKSANAKAN KIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : SEPTEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35

1. Ibu Hamil
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
E. MELAKSANAKAN KIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35

4. Menentukan Masalah


NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : OKTOBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. Ibu Hamil
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
E. MELAKSANAKAN KIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : NOVEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35

1. Ibu Hamil
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
E. MELAKSANAKAN KIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35



NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : DESEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
2. Persiapan Obat
1. Ibu Hamil
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR
E. MELAKSANAKAN KIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PELAKS
TAHUN :

NIP : 19850715 201704 2 014
JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN

NO BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MERET APR MEI JUNI JULI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal 12 13 12 13 12 10 -
b. Ibu Bersalin Normal 5 6 5 5 5 5 -
c. Ibu Nifas Normal 12 6 5 11 20 18 -
d. Ibu Bayi dan Balita 4 9 9 3 2 4 -
e. KB/ Masa Interval 12 12 11 10 10 5 -
b. Ibu Bersalin Normal 7 7 7 5 7 7 -
c. Ibu Nifas Normal 13 7 7 9 5 9 -
d. Bayi dan Balita 7 7 7 5 7 7 -
e. KB/ Masa Interval 9 7 6 13 4 11 -
b. Persalinan Normal 5 5 5 6 5 5 -
c. Bayi Baru Lahir 5 2 2 8 2 6 -
d. KB/ Masa Interval 10 6 8 7 9 8 -
e. Bayi dan Balita 10 6 8 8 9 7 -
2. Persiapan Obat
a. Ibu Hamil Normal 3 4 4 6 2 - -
b. Persalinan Normal 4 3 3 3 2 3 -
1. Ibu Hamil
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi 3 7 7 1 5 1 -
e. Memantau Kemajuan Persalinan 2 2 2 2 2 3 -
h. Asuhan Kebidanan Kala II 2 2 2 3 2 2 -
i. Asuhan Kebidanan Kala III Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
j. Asuhan Kebidanan Kala IV Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
k. Memberikan Obat Utero Tonica Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
a. Memasang AKDR Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
b. Melepas AKDR Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
E. MELAKSANAKAN KIE
1. Ibu Hamil Normal Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
2. Persalinan Normal Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
3. Ibu Nifas Normal Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
4. Ibu Bayi dan Balita Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
5. KB / Masa Interval Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
1. Ibu Hamil Normal Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
2. Persalinan Normal Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
3. Ibu Nifas Normal Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
4. Bayi Baru Lahir 10 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
5. Bayi dan Balita Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
1. Pengkajian Individu pada Keluarga Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2 1
3. Pengkajian Keluarga Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
4. Menentukan Masalah Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
9. Membuat Program Asuhan Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
MENGETAHUI
dr. MULIANTO
NIP.19690704 200012 1 001
AL PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : PUSKESMAS KARANG REJO

Provinsi : SUMATERA UTARA
Tahun : 2017
Jika ada
RESTASI KERJA BULANAN Tanda X
JUMLAH KET
JULI AGS SEP OKT NOV DES berarti
9 10 11 12 13 14 15 16 dihilangkan
= -
0
-
0
- - - - - - 174 72 174 174
- - - - - - 168 31 168 168
- - - - - - 154 72 154 154
- - - - - - 142 31 142 142
- - - - - - 120 60 120 120
- 0 -
- - - - - - 174 40 174 174
- - - - - - 168 40 168 168
- - - - - - 154 50 154 154
- - - - - - 142 40 142 142
- - - - - - 120 50 120 120
- 0 -
- 0 -
- - - - - - 174 40 174 174
- - - - - - 168 31 168 168
- - - - - - 154 25 154 154
- - - - - - 142 48 142 142
- - - - - - 120 48 120 120
- 0 -
- - - - - - 19 19 174 19
- - - - - - 18 18 168 18
- 0 -
- 0 -
- - - - - - 24 24 174 24
- 0 -
- - - - - - 13 13 174 13
- - - - - - 13 13 96 13
- - - - - - Err:509 Err:509 88 Err:509
- - - - - - Err:509 Err:509 82 Err:509
- - - - - - Err:509 Err:509 70 Err:509
- 0 -
- - - - - - Err:509 Err:509 6 Err:509
- - - - - - Err:509 Err:509 5 Err:509
- 0 -
- 0 -
- - - - - - 174 Err:509 174 174
- - - - - - 168 Err:509 168 168
- - - - - - 154 Err:509 154 154
- - - - - - 142 Err:509 142 142
- - - - - - 120 Err:509 120 120
- 0 -
- - - - - - 174 Err:509 174 174
- - - - - - 168 Err:509 168 168
- - - - - - 154 Err:509 154 154
- - 13 10 - - 142 Err:509 142 142
- - - - - 2 120 Err:509 120 120
- 0 -
- 0 -
- - - 5 - - 120 Err:509 120 120
1 - - - - - 27 Err:509 25 27
- - - - - - 90 Err:509 90 90
- - - - - - 20 Err:509 20 20
- - - - - - 18 Err:509 19 18
- - - - - - Err:509 Err:509 19 Err:509
- - - - - 6 90 Err:509 90 90

YANG MELAKSANAKAN
MUDRIKA, Am. Keb

NIP.19850715 201704 2 014
14.5
14
12.8
11.8
10
0
14.5
14
12.8
11.8
10
0
0
14.5
14
12.8
11.8
10
0
14.5
14
0
0
14.5
0
14.5
8
7.33
6.83
5.83
0
0.5
0.42
0
0
14.5
14
12.8
11.8
10
0
14.5
14
12.8
11.8
10
0
0
10
2.08
7.5
1.67
1.58
1.58
7.5
SURAT PERNYATAAN

Nama dr. MULIANTO
NIP 19690704 200012 1 001
Pangkat / Gol. Ruang PEMBINA TK.I ( IV/ b )
Jabatan KEPALA UPT PUSKESMAS KARANG REJO
Unit Kerja UPT PUSKESMAS KARANG REJO
Menerangkan bahwa :
Nama MUDRIKA, Am. Keb
NIP 19850715 201704 2 014
Pangkat / Gol. Ruang PENGATUR (II/ c )
Jabatan BIDAN TERAMPIL
Jumlah Ket.
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PELAYANAN KEBIDANAN ###
2 A. MELAKSANAKAN PENGKAJIAN KEPADA KLIEN
###
3 1. Anamnesa
4 a. Ibu Hamil Normal Pasien 174 0.0006 0.104 ###
5 b. Ibu Bersalin Normal Pasien 168 0.0006 0.101 ###
6 c. Ibu Nifas Normal Pasien 154 0.0006 0.092 ###
7 d. Ibu Bayi dan Balita Pasien 142 0.0006 0.085 ###
8 e. KB/ Masa Interval Pasien 120 0.0006 0.072 ###
9 2. Pemeriksaan Fisik 0 ###
11 b. Ibu Bersalin Normal Pasien 168 0.0006 0.101 ###
12 c. Ibu Nifas Normal Pasien 154 0.0006 0.092 ###
13 d. Bayi dan Balita Pasien 142 0.0006 0.085 ###
14 e. KB/ Masa Interval Pasien 120 0.0006 0.072 ###
15 C.MELAKSANAKAN PERSIAPAN ALAT DAN OBAT 0 ###
16 1. Persiapan Alat untuk Pelayanan 0 ###
18 b. Persalinan Normal Pasien 168 0.0006 0.101 ###
19 c. Bayi Baru Lahir Pasien 154 0.0006 0.092 ###
20 d. KB/ Masa Interval Pasien 142 0.0006 0.085 ###
21 e. Bayi dan Balita Pasien 120 0.0006 0.072 ###
22 2. Persiapan Obat 0 ###
24 b. Persalinan Normal Pasien 168 0.0003 0.050 ###
25 D. MELAKSANAKAN ASUHAN KEBIDANAN 0 ###
Jumlah Ket.
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan Fisik
26 1. Ibu Hamil 0 ###
27 a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi Pasien 174 0.0006 0.104 ###
e. Memantau Kemajuan Persalinan Pasien 174 0.0040 0.696
h. Asuhan Kebidanan Kala II Pasien 96 0.0010 0.096
i. Asuhan Kebidanan Kala III Pasien 88 0.0010 0.088
j. Asuhan Kebidanan Kala IV Pasien 82 0.0010 0.082
k. Memberikan Obat Utero Tonica Pasien 70 0.0006 0.042
a. Memasang AKDR Pasien 6 0.0010 0.006
b. Melepas AKDR Pasien 5 0.0010 0.005
1. Ibu Hamil Normal Orang 174 0.0006 0.104
2. Persalinan Normal Orang 168 0.0006 0.101
3. Ibu Nifas Normal Orang 154 0.0006 0.092
4. Ibu Bayi dan Balita Orang 142 0.0006 0.085
5. KB / Masa Interval Orang 120 0.0006 0.072
1. Ibu Hamil Normal Pasien 174 0.0003 0.052
2. Persalinan Normal Pasien 168 0.0003 0.050
3. Ibu Nifas Normal Pasien 154 0.0003 0.046
4. Bayi Baru Lahir Pasien 142 0.0003 0.043
5. Bayi dan Balita Pasien 120 0.0003 0.036
1. Pengkajian Individu pada Keluarga Laporan 120 0.0040 0.480
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah Laporan 25 0.0040 0.100
3. Pengkajian Keluarga Laporan 90 0.0040 0.360
4. Menentukan Masalah Laporan 20 0.0080 0.160
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah Laporan 19 0.0080 0.152
9. Membuat Program Asuhan Laporan 19 0.0080 0.152
10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga Kunjungan 90 0.0040 0.360

dr. MULIANTO
NIP.19690704 200012 1 001
BULAN : JANUARI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. Ibu Hamil
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
E. MELAKSANAKAN KIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : PEBRUARI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 34 35

1. Ibu Hamil
a. Memasang AKDR
b. Melepas AKDR -
E. MELAKSANAKAN KIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 34 35



NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : MARET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. Ibu Hamil
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR
E. MELAKSANAKAN KIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : APRIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
1. Anamnesa -
2. Persiapan Obat -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35

1. Ibu Hamil -
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35



NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : MEI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1. Ibu Hamil
a. Memasang AKDR
b. Melepas AKDR
E. MELAKSANAKAN KIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : JUNI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
2. Persiapan Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35

1. Ibu Hamil
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
E. MELAKSANAKAN KIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35



NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : JULI
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 1 1 2 2 2 8
3 2 2 1 5
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa
4 1 2 3 2 3 11
masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis
5 2 1 1 1 5
6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 2 2 1 1 2 12
7 Membuat diagnosa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2 1 5
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus fisiologis tanpa
8 2 1 1 1 5
masalah
9 1 1 2
kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
10 2 2 2 1 7
tanpa masalah
11 2 2 2 1 7
Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis kegawatdaruratan
13 2 2 2 1 7
kebidanan
Mempersiapkan alat & obat pada kasus patologis kegawatdaruratan
15 2 2 2 1 7
kebidanan
16 2 2 2 2 2 10
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien ibu hamil, ibu nifas, bayi
17 1 1
baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik
18 2 2 1 5
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
19 2 2 4
KB sederhana hormonal oral & suntikan yg bermasalah
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan
20 2 2 2 2 8
kebidanan

23 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus patologis 2 2
24 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 2 1 1 1 5
25 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologis 1 2 2 2 2 9
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
26 2 3 5
masalah
27 2 2
kegawatdaruratan
28 Melaksanakn asuhan kebidanan pada individu di keluarga 1 2 1 4
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan serta peran serta
30 1 1 2


NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : AGUSTUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 4 3 3 3 13
3 kebidanan 2 3 5

5 kebidanan 1 2 1 1 4


9 kebidanan 1 1 2

10 masalah 2 2 2 1 5

11 kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1 5
12 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 1 1 1 1 2 2 2 10

16 menopause,klimakterium,bayi,anak & KB AKDR 2 2 2 2 2 2 2 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
17 lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik 2 2 2

18 kebidanan 2 2 1 3
19 sederhana hormonal oral & suntikan yg bermasalah 2 2 4

23 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus patologis 1 1 1 1 4

27 kegawatdaruratan 1 2 3 2 1 9

29 Melakukan & mencatat deteksi dini resiko kebidanan 1 1
30 dalam masalah kebidanan 1 1 2


NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : SEPTEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
3 kebidanan 2 3 5



9 kebidanan 1 1 2

10 masalah 2 2 2 1 7


16 menopause,klimakterium,bayi,anak & KB AKDR 2 2 2 2 2 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35

19 sederhana hormonal oral & suntikan yg bermasalah 2 2 4

23 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus patologis 1 1 1 1 4
25 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologis 3 2 2 2 1 10

27 kegawatdaruratan 2 1 3



NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : OKTOBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 3 1 2 1 3 4 1 16
3 kebidanan 2 3 5



9 kebidanan 1 1

10 masalah 2 2 2 1 7


16 menopause,klimakterium,bayi,anak & KB AKDR 2 2 2 2 2 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

19 sederhana hormonal oral & suntikan yg bermasalah 2 2 2 2 8





NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : NOVEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 4 1 3 2 1 3 1 15
3 kebidanan 2 3 5
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 1 3 3 9



9 kebidanan 1 1

10 masalah 2 2 2 1 7


16 menopause,klimakterium,bayi,anak & KB AKDR 2 2 2 2 2 2 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35
17 lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik 2 4 2 4 2 2 2 18

19 sederhana hormonal oral & suntikan yg bermasalah 2 2 1 5
20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 2 2 1 11

26 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 1 1




NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
BULAN : DESEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 4 2 1 3 3 2 4 2 17
3 kebidanan 2 3 5

6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 2 3 1 3 13


9 kebidanan 1 1 2

10 masalah 2 2 2 1 7

12 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 4
14 Mempersiapkan alat & obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 2 2 4

16 menopause,klimakterium,bayi,anak & KB AKDR 2 2 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
17 lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik 2 3 4 3 12

19 sederhana hormonal oral & suntikan yg bermasalah -

26 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 1 2 2 1 1 1 1 1 10

27 kegawatdaruratan 2 1 2 5

29 Melakukan & mencatat deteksi dini resiko kebidanan 1 1 1 1 4


NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
TAHUN 2020

1 2 3 4 5 6 JULI AGS SEP OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pd kasus fisiologis tanpa masalah 8 13 12 11 15 13 72
3 Melaksanakan anamnese klien/ pasien pd kasus patologis kegawatdaruratan

kebidanan 5 5 5 5 5 5 30
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pd kasus fisiologis tanpa masalah 11 12 12 12 9 16 72
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pd kasus patologis kegawatdaruratan

kebidanan 5 4 5 5 5 6 30
6 Membuat diagnosa kebidanan pd kasus fisiologis tanpa masalah 12 12 12 12 11 13 72
7 Membuat diagnosa pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 5 4 5 5 6 5 30
8 Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan pd kasus fisiologis tanpa masalah 5 4 5 5 6 5 30
9
Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan pd kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1 1 2 10
10 Menyusun rencana operasional askeb pd kasus fisiologis tanpa masalah 7 5 7 7 7 7 40
11 Menyusun rencana operasional askeb pd kasus patologis kegawatdaruratan

kebidanan 7 5 7 7 7 7 40
12 Mempersiapkan pasien/klien pd kasus fisiologis tanpa masalah 8 10 8 10 10 4 50
13 Mempersiapkan pasien/klien pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 7 5 7 7 7 7 40
14 Mempersiapkan alat & obat pd kasus fisiologis tanpa masalah 8 8 10 10 10 4 50
15 Mempersiapkan alat & obat pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 7 5 7 7 7 7 40
16 Melaksanakan askeb pd kesehatan reproduksi remaja &

menopause,klimakterium,bayi,anak & KB AKDR 10 14 10 10 12 4 60
1 2 3 4 5 6 JULI AGS SEP OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien ibu hamil, ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik 1 2 3 4 18 12 40
18 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan

kebidanan 5 3 5 6 6 5 30
19 Melaksanakan askeb pd ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal
oral & suntikan yg bermasalah 4 4 4 8 5 - 25
20 Melaksanakan askeb pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 8 6 8 9 11 8 50
21 Melaksanakan KIE pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 8 6 8 10 10 8 50
22 Melakukan rujukan klien /pasien pd kasus fisiologis 5 4 3 5 4 4 25
23 Melakukan rujukan klien /pasien pd kasus patologis 2 4 4 4 3 3 20
24 Melaksanakan evaluasi askeb pd kasus fisiologis 5 3 3 3 3 3 20
25 Melaksanakan evaluasi askeb pd kasus patologis 9 10 10 7 7 7 50
26 Melakukan dokumentasi pd askeb pd kasus fisiologis tanpa masalah 5 4 5 4 1 10 29
27 Melakukan dokumentasi pd askeb pd kasus patologis kegawatdaruratan 2 9 3 2 3 5 24
28 Melaksanakn askeb pd individu di keluarga 4 2 2 2 2 3 15
29 Melakukan & mencatat deteksi dini resiko kebidanan 2 1 2 2 2 4 13
30 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan serta peran serta masyarakat

dalam masalah kebidanan 2 2 2 2 2 2 12


NIP.19690704 200012 1 001 NIP.19850715 201704 2 014
SURAT PERNYATAAN

Nama : dr. MULIANTO
NIP : 19690704 200012 1 001
Menerangkan bahwa :
NIP : 19850715 201704 2 014
Jumlah Ket.
Angka
Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 103 0.0010 0.1030
2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa kegiatan 72 0.0080 0.5760
masalah
3 Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus patologis kegiatan 30 0.0020 0.0600
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis kegiatan 72 0.0080 0.5760
tanpa masalah
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus kegiatan 30 0.0020 0.0600

Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
6 kegiatan 72 0.0050 0.3600
masalah
Membuat diagnosa pada kasus patologis kegawatdaruratan

7 kegiatan 30 0.0020 0.0600
kebidanan
8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus fisiologis rencana 30 0.0050 0.1500
tanpa masalah
9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus rencana 10 0.0020 0.0200
10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus kegiatan 40 0.0050 0.2000
11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus kegiatan 40 0.0030 0.1200
12 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah kegiatan 50 0.0070 0.3500
13 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis kegiatan 40 0.0040 0.1600

14 Mempersiapkan alat & obat pada kasus fisiologis tanpa masalah kegiatan 50 0.0070 0.3500
15 Mempersiapkan alat & obat pada kasus patologis kegiatan 40 0.0040 0.1600
16 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kesehatan reproduksi klien/pasien 60 0.0030 0.1800

remaja & menopause,klimakterium,bayi,anak & KB AKDR
17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien ibu hamil, ibu klien/pasien 40 0.0010 0.0400
nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik
18 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis pasien 30 0.0200 0.6000
19 Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi kegiatan 25 0.0010 0.0250
baru lahir, KB sederhana hormonal oral & suntikan yg bermasalah
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis
20 kegiatan 50 0.0130 0.6500
Melaksanakan KIE pada kasus patologis kegawatdaruratan

21 kegiatan 50 0.0260 1.3000
kebidanan
22 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus fisiologis rujukan 25 0.0100 0.2500
23 Melakukan rujukan klien /pasien pada kasus patologis rujukan 20 0.0400 0.8000
Jumlah Ket.
Angka
Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
24 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis laporan 20 0.0600 1.2000
25 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologis laporan 50 0.0300 1.5000
26 laporan 29 0.0080 0.2320
27 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus laporan 24 0.0030 0.0720
patologis kegawatdaruratan
28 Melaksanakn asuhan kebidanan pada individu di keluarga kegiatan 15 0.0010 0.0150
29 Melakukan & mencatat deteksi dini resiko kebidanan laporan 13 0.0080 0.1040
30 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan serta peran laporan 12 0.0080 0.0960

serta masyarakat dalam masalah kebidanan

dr. MULIANTO
NIP.19690704 200012 1 001
SURAT PERNYATAAN

Nama : dr. MULIANTO
NIP : 19690704 200012 1 001
Menerangkan bahwa :
NIP : 19850715 201704 2 014
Jumlah Ket.
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisik 0 0.000
C.MELAKSANAKAN PERSIAPAN ALAT DAN OBAT 0 0.000
1. Persiapan Alat untuk Pelayanan 0 0.000
2. Persiapan Obat 0 0.000
D. MELAKSANAKAN ASUHAN KEBIDANAN 0 0.000
1. Ibu Hamil 0 0.000
Jumlah Ket.
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan Fisik
2. Persalinan Normal Kala I 0 0.000
6. KB/ Masa Interval 0 0.000
E. MELAKSANAKAN KIE 0 0.000
Melakukan KIE pada : 0 0.000
F. MELAKSANAKAN DOKUMENTASI 0 0.000
G. MELAKSANAKAN PELAYANAN KES. MASY. 0 0.000
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masy. 0 0.000

dr. MULIANTO
NIP.19690704 200012 1 001
SURAT PERNYATAAN

Nama : dr. RAHAYU PUSPASARI
NIP : 19740927 200908 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : PENATA TK I ( III/ d)
Menerangkan bahwa :
NIP : 19850715 201704 2 014
Jumlah Ket.
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
Jumlah Ket.
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan Fisik


NIP.19740927 200908 2 001
SURAT PERNYATAAN

Nama dr. RAHAYU PUSPASARI
NIP 19740927 200908 2 001
Pangkat / Gol. Ruang PEMBINA ( IV/ a)
Jabatan KEPALA UPT PUSKESMAS KARANG REJO
Menerangkan bahwa :
Nama MUDRIKA, Am. Keb
NIP 19850715 201704 2 014
Pangkat / Gol. Ruang PENGATUR (II/ c )
Jabatan BIDAN TERAMPIL
Jumlah Ket.
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
PELAYANAN KEBIDANAN
1. Anamnesa
Jumlah Ket.
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan Fisik


NIP.19740927 200908 2 001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19740927 200908 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA ( IV/ a)
Menerangkan bahwa :
NIP : 19850715 201704 2 014
Jumlah
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Satuan Hasil Volume
Kegiatan
1 2 3 4 5
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan 1 1
JUMLAH
3 1. Anamnesa
4 a. Ibu Hamil Normal Pasien 182
5 b. Ibu Bersalin Normal Pasien 173
6 c. Ibu Nifas Normal Pasien 162
7 d. Ibu Bayi dan Balita Pasien 152
8 e. KB/ Masa Interval Pasien 122
13 d. Bayi dan Balita Pasien 152
18 b. Persalinan Normal Pasien 173
19 c. Bayi Baru Lahir Pasien 162
20 d. KB/ Masa Interval Pasien 152
21 e. Bayi dan Balita Pasien 122
22 2. Persiapan Obat 0
25 D. MELAKSANAKAN ASUHAN KEBIDANAN 0
26 1. Ibu Hamil 0
27 a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi Pasien 182
28 2. Persalinan Normal Kala I 0
29 e. Memantau Kemajuan Persalinan Pasien 182
30 h. Asuhan Kebidanan Kala II Pasien 100
31 i. Asuhan Kebidanan Kala III Pasien 93
32 j. Asuhan Kebidanan Kala IV Pasien 82
33 k. Memberikan Obat Utero Tonica Pasien 70
34 6. KB/ Masa Interval 0
35 a. Memasang AKDR Pasien 4
36 b. Melepas AKDR Pasien 4
1. Ibu Hamil Normal Orang 182
2. Persalinan Normal Orang 173
3. Ibu Nifas Normal Orang 162
4. Ibu Bayi dan Balita Orang 152
5. KB / Masa Interval Orang 122
1. Ibu Hamil Normal Pasien 182
2. Persalinan Normal Pasien 173
3. Ibu Nifas Normal Pasien 162
4. Bayi Baru Lahir Pasien 152
5. Bayi dan Balita Pasien 122
1. Pengkajian Individu pada Keluarga Laporan 104
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah Laporan 22
3. Pengkajian Keluarga Laporan 84
4. Menentukan Masalah Laporan 21
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah Laporan 16
9. Membuat Program Asuhan Laporan 16
37 10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga Kunjungan 84
KARANG REJO, 3
KEPALA UPT PUSKE
dr. RAHAYU
NIP.1974092
ATAN
ANG REJO
O
Jumlah Ket.
Angka Jumlah
Volume Kredit AK Bk.
Kegiatan Fisik
5 6 7 8
-
-
-
-
-
1 35.000 35.000 -
-
-
-
-
-
-
-
-
35.0000 -
-
-
182 0.0006 0.1092 -
173 0.0006 0.1038 -
162 0.0006 0.0972 -
152 0.0006 0.0912 -
122 0.0006 0.0732 -
0 -
182 0.0006 0.1092 -
173 0.0006 0.1038 -
162 0.0006 0.0972 -
152 0.0006 0.0912 -
122 0.0006 0.0732 -
0 -
0 -
182 0.0006 0.1092 -
173 0.0006 0.1038 -
162 0.0006 0.0972 -
152 0.0006 0.0912 -
122 0.0006 0.0732 -
0 -
182 0.0003 0.0546 -
173 0.0003 0.0519 -
0 -
0 -
182 0.0006 0.1092 -
0 -
182 0.0040 0.7280 -
100 0.0010 0.1000 -
93 0.0010 0.0930 -
82 0.0010 0.0820 -
70 0.0006 0.0420 -
0 -
4 0.0010 0.0040 -
4 0.0010 0.0040 Err:509
0
0
182 0.0006 0.1092
173 0.0006 0.1038
162 0.0006 0.0972
152 0.0006 0.0912
122 0.0006 0.0732
0
182 0.0003 0.0546
173 0.0003 0.0519
162 0.0003 0.0486
152 0.0003 0.0456
122 0.0003 0.0366
0
0
104 0.0040 0.4160
22 0.0040 0.0880
84 0.0040 0.3360
21 0.0080 0.1680
16 0.0080 0.1280 Err:509
16 0.0080 0.1280 Err:509
84 0.0040 0.3360

5.004 5.004
5.0326
4.939 14.976
3.113 18.089
NIP.19740927 200908 2 001 -3.113
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19740927 200908 2 001
Menerangkan bahwa :
NIP : 19850715 201704 2 014
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
3 1. Anamnesa
7 d. Ibu Bayi dan Balita Pasien 126
13 d. Bayi dan Balita Pasien 126
19 c. Bayi Baru Lahir Pasien 132
20 d. KB/ Masa Interval Pasien 126
21 e. Bayi dan Balita Pasien 116
22 2. Persiapan Obat 0
25 D. MELAKSANAKAN ASUHAN KEBIDANAN 0
26 1. Ibu Hamil 0
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi Pasien 166
e. Memantau Kemajuan Persalinan Pasien 166
h. Asuhan Kebidanan Kala II Pasien 90
i. Asuhan Kebidanan Kala III Pasien 80
j. Asuhan Kebidanan Kala IV Pasien 72
k. Memberikan Obat Utero Tonica Pasien 60
a. Memasang AKDR Pasien 5
b. Melepas AKDR Pasien 5
1. Ibu Hamil Normal Orang 166
2. Persalinan Normal Orang 144
3. Ibu Nifas Normal Orang 132
4. Ibu Bayi dan Balita Orang 126
5. KB / Masa Interval Orang 116
1. Ibu Hamil Normal Pasien 166
2. Persalinan Normal Pasien 142
3. Ibu Nifas Normal Pasien 132
4. Bayi Baru Lahir Pasien 126
27 5. Bayi dan Balita Pasien 116
28 G. MELAKSANAKAN PELAYANAN KES. MASY. 0
29 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masy. 0
30 1. Pengkajian Individu pada Keluarga Laporan 129
31 2. Pengkajian Masalah/ Wilayah Laporan 30
32 3. Pengkajian Keluarga Laporan 98
33 4. Menentukan Masalah Laporan 26
34 8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah Laporan 24
35 9. Membuat Program Asuhan Laporan 24
36 10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga Kunjungan 98
KARANG REJO, 3
KEPALA UPT PUSKE
dr. RAHAYU
NIP.1974092
ATAN
ANG REJO
O
Jumlah Ket.
Angka Jumlah
Kegiatan Fisik
5 6 7 8
-
-
-
166 0.0006 0.0996 -
144 0.0006 0.0864 -
132 0.0006 0.0792 -
126 0.0006 0.0756 -
116 0.0006 0.0696 -
0 -
166 0.0006 0.0996 -
144 0.0006 0.0864 -
132 0.0006 0.0792 -
126 0.0006 0.0756 -
116 0.0006 0.0696 -
0 -
0 -
166 0.0006 0.0996 -
144 0.0006 0.0864 -
132 0.0006 0.0792 -
126 0.0006 0.0756 -
116 0.0006 0.0696 -
0 -
166 0.0003 0.0498 -
144 0.0003 0.0432 -
0 -
0 -
166 0.0006 0.0996
0
166 0.0040 0.6640
90 0.0010 0.0900
80 0.0010 0.0800
72 0.0010 0.0720
60 0.0006 0.0360
0
5 0.0010 0.0050
5 0.0010 0.0050
0
0
166 0.0006 0.0996
144 0.0006 0.0864
132 0.0006 0.0792
126 0.0006 0.0756
116 0.0006 0.0696
0
166 0.0003 0.0498
142 0.0003 0.0426
132 0.0003 0.0396
126 0.0003 0.0378
116 0.0003 0.0348 -
0 -
0 -
129 0.0040 0.5160 -
30 0.0040 0.1200 -
98 0.0040 0.3920 -
26 0.0080 0.2080 -
24 0.0080 0.1920 -
24 0.0080 0.1920 -
98 0.0040 0.3920 Err:509

5.003 5.003
5.0326
4.939 14.974
3.113 18.087
NIP.19740927 200908 2 001 -3.113
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19740927 200908 2 001
Menerangkan bahwa :
NIP : 19850715 201704 2 014
Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
JUMLAH
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 180
2 Melaksanakan /10 kegiatan 140
Melaksanakan anamnese
anamnese klien/pasien
klien/ pasienpdpdkasus
kasusfisiologis
patologistanpa masalah
kegawatdaruratan
3 kebidanan /10 kegiatan 35
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pd kasus patologis
4 kegawatdaruratan kebidanan /10 kegiatan 35
5 Melakukan pengambilan darah tepi /10 klien 30
6 Melakukan pemeriksaan Hb /10 kegiatan 30
7 Membuat diagnosa kebidanan pd kasus fisiologis tanpa masalah /10 kegiatan 120
8 Membuat diagnosa pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan /10 kegiatan 20
9 Melakukan /10 kegiatan 20
Melakukan kolaborasi
kolaborasi dgn
dgn tim
tim kesehatan
kesehatan pd
pd kasus
kasus fisiologis tanpa masalah
kegawatdaruratan
10 kebidanan /10 kegiatan 20
11 Menyusun rencana operasional askeb pd kasus fisiologis tanpa masalah /10 kegiatan 30
12 Menyusun rencana operasional askeb pd kasus patologis kegawatdaruratan k /10 kegiatan 15
13 Mempersiapkan pasien/klien pd kasus fisiologis tanpa masalah /10 kegiatan 100
14 Mempersiapkan pasien/klien pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan /10 kegiatan 20
15 Mempersiapkan alat &pdobat pd kasus kasus
fisiologis tanpa tanpa
masalah /10 kegiatan 100
Melaksanakan askeb klien/pasien fisiologis masalah pd
16 persalinan kala I pasien 25
Melaksanakan askeb pd klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pd
17 persalinan kalaaskeb
II pasien 25
Melaksanakan pd klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pd
18 persalinan kala III pasien 20
Melaksanakan askeb pd klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pd
IV pd kesehatan reproduksi remaja dan menopause, pasien 15
Melaksanakan
20 klimakterium, pasien 100
Melaksanakanbayi, anak
askeb dan KB
pd klien AKDR
/pasien kasus fisiologis bermasalah pd
I pasien 20
Melaksanakan pd klien /pasien kasus fisiologis bermasalah pd
22 persalinan kala II pasien 20
Melaksanakan askeb pd klien /pasien kasus fisiologis bermasalah pd
III pd klien /pasien kasus fisiologis bermasalah pd pasien 20
Melaksanakan
IV pd ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana pasien 8
Melaksanakan
25 hormonal oral & suntikan yg bermasalah kegiatan 25
26 Melaksanakan askeb pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan /10 kegiatan 10
27 Melaksanakan KIE pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan /10 kegiatan 10
28 Melakukan rujukan klien /pasien pd kasus fisiologis /10 kegiatan 10
29 Melakukan rujukan klien /pasien pd kasus patologis /10 kegiatan 10
30 Melaksanakan evaluasi askeb pd kasus fisiologis /10 kegiatan 100
31 Melaksanakan evaluasi askeb pd kasus patologis /10 kegiatan 20
32 Melakukan dokumentasi pd askeb pd kasus fisiologis tanpa masalah /10 kegiatan 100
33 Melakukan dokumentasi pd askeb pd kasus patologis kegawatdaruratan /10 laporan 20
34 Melaksanakan tugas sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam semester 1
35 Melaksanakan askeb pd individu di keluarga kegiatan 80
36 Melakukan & mencatat deteksi dini resiko kebidanan /10 laporan 80
UNSUR PENUNJANG
37 Menjadi anggota organisasi profesi, sbg anggota tahun 0.5
KARANG
KEPALA UPT PU
dr. RAH
NIP.1974
EHATAN
ARANG REJO
REJO
REJO
Jumlah Ket.
Angka Jumlah
Kegiatan Fisik
5 6 7 8
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.000 -
180 0.001 0.180 -
140 0.008 0.112 -
35 0.002 0.007 -
35 0.002 0.007 -
30 0.005 0.015 -
30 0.006 0.018 -
120 0.005 0.060 -
20 0.002 0.004 -
20 0.005 0.010 -
20 0.002 0.004 -
30 0.005 0.015 -
15 0.003 0.005 -
100 0.007 0.070 -
20 0.004 0.008 -
100 0.007 0.070 -
25 0.005 0.125 -
25 0.005 0.125 -
20 0.005 0.100 -
15 0.006 0.090 -
100 0.003 0.300 -
20 0.006 0.120 -
20 0.006 0.120 -
20 0.006 0.120 -
8 0.006 0.048 -
25 0.001 0.025 -
10 0.013 0.013 -
10 0.026 0.026 -
10 0.010 0.010 -
10 0.040 0.040 -
100 0.060 0.600 -
20 0.030 0.060 -
100 0.008 0.080 -
20 0.003 0.006 -
1 0.001 0.001 -
80 0.001 0.080 -
80 0.008 0.064 Err:509
Err:509
Err:509
0.5 0.750 0.375
KARANG REJO, 31 JULI 2019

3.113 3.113
5.033
2.505

NIP.19740927 200908 2 001
10.650

I. PEJABAT PENILAI
NIP 19740707 200212 2 004
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK TARGET
Kuant/ Output
1 2 3 4
1. Anamnesa
a. Ibu Hamil Normal 0.0006 121 Pasien
b. Ibu Bersalin Normal 0.0006 110 Pasien
c. Ibu Nifas Normal 0.0006 98 Pasien
d. Ibu Bayi dan Balita 0.0006 98 Pasien
e. KB/ Masa Interval 0.0006 86 Pasien
b. Ibu Bersalin Normal 0.0006 110 Pasien
c. Ibu Nifas Normal 0.0006 98 Pasien
d. Bayi dan Balita 0.0006 98 Pasien
e. KB/ Masa Interval 0.0006 86 Pasien
b. Persalinan Normal 0.0006 110 Pasien
c. Bayi Baru Lahir 0.0006 98 Pasien
d. KB/ Masa Interval 0.0006 98 Pasien
e. Bayi dan Balita 0.0006 86 Pasien
2. Persiapan Obat
b. Persalinan Normal 0.0003 110 Pasien
1. Ibu Hamil
a. Memberikan Suntikan Kekebalan/ Imunisasi 0.0006 121 Pasien
e. Memantau Kemajuan Persalinan 0.004 110 Pasien
h. Asuhan Kebidanan Kala II 0.001 110 Pasien
i. Asuhan Kebidanan Kala III 0.001 98 Pasien
j. Asuhan Kebidanan Kala IV 0.001 98 Pasien
k. Memberikan Obat Utero Tonica 0.0006 86 Pasien
a. Memasang AKDR 0.001 7 Pasien
b. Melepas AKDR 0.001 4 Pasien
E. MELAKSANAKAN KIE
1. Ibu Hamil Normal 0.0006 121 Orang
2. Persalinan Normal 0.0006 110 Orang
3. Ibu Nifas Normal 0.0006 98 Orang
4. Ibu Bayi dan Balita 0.0006 98 Orang
5. KB / Masa Interval 0.0006 86 Orang
1. Ibu Hamil Normal 0.0003 121 Pasien
2. Persalinan Normal 0.0003 110 Pasien
3. Ibu Nifas Normal 0.0003 98 Pasien
4. Bayi Baru Lahir 0.0003 98 Pasien
5. Bayi dan Balita 0.0003 86 Pasien
1. Pengkajian Individu pada Keluarga 0.004 64 Laporan
2. Pengkajian Masalah/ Wilayah 0.004 7 Laporan
3. Pengkajian Keluarga 0.004 64 Laporan
4. Menentukan Masalah 0.008 7 Laporan
8. Membuat Kohort/ Kartu Masalah 0.008 19 Laporan
9. Membuat Program Asuhan 0.008 22 Laporan
10. Melaksanakan Kunjungan Keluarga 0.004 63 Kunjunga
0
jumlah 0.0643
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

NIP 19840104 201001 2 028
MAS KARANG REJO Jabatan Bidan Pelaksana
ANG REJO Unit Kerja Puskesmas Kuala
AK REALISASI
Kual/MutWaktu Biaya Kuant/ Output Kual/MutWaktu
5 6 7 8 9 10 11
100 12 BLN - 0.06 100 Pasien 82.64463 12

100 12 BLN - 0.054 90 Pasien 81.81818 12
100 12 BLN - 0.048 80 Pasien 81.63265 12
100 12 BLN - 0.048 80 Pasien 81.63265 12
100 12 BLN - 0.042 70 Pasien 81.39535 12
100 12 BLN - 0.06 100 Pasien 82.64463 12

100 12 BLN - 0.054 90 Pasien 81.81818 12
100 12 BLN - 0.048 80 Pasien 81.63265 12
100 12 BLN - 0.048 80 Pasien 81.63265 12
100 12 BLN - 0.042 70 Pasien 81.39535 12
100 12 BLN - 0.06 100 Pasien 82.64463 12

100 12 BLN - 0.054 90 Pasien 81.81818 12
100 12 BLN - 0.048 80 Pasien 81.63265 12
100 12 BLN - 0.048 80 Pasien 81.63265 12
100 12 BLN - 0.042 70 Pasien 81.39535 12
100 12 BLN - 0.03 100 Pasien 82.64463 12

100 12 BLN - 0.027 90 Pasien 81.81818 12
100 12 BLN - 0.06 100 Pasien 82.64463 12
100 12 BLN - 0.36 90 Pasien 81.81818 12

100 12 BLN - 0.09 90 Pasien 81.81818 12
100 12 BLN - 0.08 80 Pasien 81.63265 12
100 12 BLN - 0.08 80 Pasien 81.63265 12
100 12 BLN - 0.042 70 Pasien 81.39535 12
100 12 BLN - 0.006 6 Pasien 85.71429 12

100 12 BLN - 0.004 4 Pasien 100 12
100 12 BLN - 0.06 100 Orang 82.64463 12

100 12 BLN - 0.054 90 Orang 81.81818 12
100 12 BLN - 0.048 80 Orang 81.63265 12
100 12 BLN - 0.048 80 Orang 81.63265 12
100 12 BLN - 0.042 70 Orang 81.39535 12
100 12 BLN - 0.03 100 Pasien 82.64463 12

100 12 BLN - 0.027 90 Pasien 81.81818 12
100 12 BLN - 0.024 80 Pasien 81.63265 12
100 12 BLN - 0.024 80 Pasien 81.63265 12
100 12 BLN - 0.021 70 Pasien 81.39535 12
100 12 BLN - 0.212 53 Laporan 82.8125 12

100 12 BLN - 0.024 6 Laporan 85.71429 12
100 12 BLN - 0.208 52 Laporan 81.25 12
100 12 BLN - 0.048 6 Laporan 85.71429 12
100 12 BLN - 0.128 16 Laporan 84.21053 12
100 12 BLN - 0.152 19 Laporan 86.36364 12
100 12 BLN - 0.208 52 Kunjunga 82.53968 12
2.893
i Oubond
Kuala, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai,
dr. WETTY ISDIANTI

19740707 200212 2 004
BR. SEMBIRING
201001 2 028
UR TK.I ( II/d )
PENGHI NILAI CAPAIAN SKP

Biaya persen wa
12 13 14
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
BLN - 241.2893 80.42975 1 80.42975 0
BLN - 239.6364 79.87879 1 79.87879 0
BLN - 239.2653 79.7551 1 79.7551 0
BLN - 239.2653 79.7551 1 79.7551 0
BLN - 238.7907 79.5969 1 79.5969 0
0 0 #DIV/0!
BLN - 241.2893 80.42975 1 80.42975 0
BLN - 239.6364 79.87879 1 79.87879 0
BLN - 239.2653 79.7551 1 79.7551 0
BLN - 239.2653 79.7551 1 79.7551 0
BLN - 238.7907 79.5969 1 79.5969 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
BLN - 241.2893 80.42975 1 80.42975 0
BLN - 239.6364 79.87879 1 79.87879 0
BLN - 239.2653 79.7551 1 79.7551 0
BLN - 239.2653 79.7551 1 79.7551 0
BLN - 238.7907 79.5969 1 79.5969 0
0 0 #DIV/0!
BLN - 241.2893 80.42975 1 80.42975 0
BLN - 239.6364 79.87879 1 79.87879 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
BLN - 241.2893 80.42975 1 80.42975 0
0 0 #DIV/0!
BLN - 239.6364 79.87879 1 79.87879 0
BLN - 239.6364 79.87879 1 79.87879 0
BLN - 239.2653 79.7551 1 79.7551 0
BLN - 239.2653 79.7551 1 79.7551 0
BLN - 238.7907 79.5969 1 79.5969 0
0 0 #DIV/0!
BLN - 247.4286 82.47619 1 82.47619 0
BLN - 276 92 1 92 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
BLN - 241.2893 80.42975 1 80.42975 0
BLN - 239.6364 79.87879 1 79.87879 0
BLN - 239.2653 79.7551 1 79.7551 0
BLN - 239.2653 79.7551 1 79.7551 0
BLN - 238.7907 79.5969 1 79.5969 0
0 0 #DIV/0!
BLN - 241.2893 80.42975 1 80.42975 0
BLN - 239.6364 79.87879 1 79.87879 0
BLN - 239.2653 79.7551 1 79.7551 0
BLN - 239.2653 79.7551 1 79.7551 0
BLN - 238.7907 79.5969 1 79.5969 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
BLN - 241.625 80.54167 1 80.54167 0
BLN - 247.4286 82.47619 1 82.47619 0
BLN - 238.5 79.5 1 79.5 0
BLN - 247.4286 82.47619 1 82.47619 0
BLN - 244.4211 81.47368 1 81.47368 0
BLN - 248.7273 82.90909 1 82.90909 0
BLN - 241.0794 80.35979 1 80.35979 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
2.893
0
0
80.49748 42
(Baik)
Desember 2015
Y ISDIANTI
200212 2 004
42
persen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

### 82.64463 82.64463 76 ### 76 100 ### ###
### 81.81818 81.81818 76 ### 76 100 ### ###
### 81.63265 81.63265 76 ### 76 100 ### ###
### 81.63265 81.63265 76 ### 76 100 ### ###
### 81.39535 81.39535 76 ### 76 100 ### ###
### 82.64463 82.64463 76 ### 76 100 ### ###
### 81.81818 81.81818 76 ### 76 100 ### ###
### 81.63265 81.63265 76 ### 76 100 ### ###
### 81.63265 81.63265 76 ### 76 100 ### ###
### 81.39535 81.39535 76 ### 76 100 ### ###
### 82.64463 82.64463 76 ### 76 100 ### ###
### 81.81818 81.81818 76 ### 76 100 ### ###
### 81.63265 81.63265 76 ### 76 100 ### ###
### 81.63265 81.63265 76 ### 76 100 ### ###
### 81.39535 81.39535 76 ### 76 100 ### ###
### 82.64463 82.64463 76 ### 76 100 ### ###
### 81.81818 81.81818 76 ### 76 100 ### ###
### 82.64463 82.64463 76 ### 76 100 ### ###
### 81.81818 81.81818 76 ### 76 100 ### ###
### 81.81818 81.81818 76 ### 76 100 ### ###
### 81.63265 81.63265 76 ### 76 100 ### ###
### 81.63265 81.63265 76 ### 76 100 ### ###
### 81.39535 81.39535 76 ### 76 100 ### ###
### 85.71429 85.71429 76 ### 76 100 ### ###
### 100 100 76 ### 76 100 ### ###
### 82.64463 82.64463 76 ### 76 100 ### ###
### 81.81818 81.81818 76 ### 76 100 ### ###
### 81.63265 81.63265 76 ### 76 100 ### ###
### 81.63265 81.63265 76 ### 76 100 ### ###
### 81.39535 81.39535 76 ### 76 100 ### ###
### 82.64463 82.64463 76 ### 76 100 ### ###
### 81.81818 81.81818 76 ### 76 100 ### ###
### 81.63265 81.63265 76 ### 76 100 ### ###
### 81.63265 81.63265 76 ### 76 100 ### ###
### 81.39535 81.39535 76 ### 76 100 ### ###
### 82.8125 82.8125 76 ### 76 100 ### ###
### 85.71429 85.71429 76 ### 76 100 ### ###
### 81.25 81.25 76 ### 76 100 ### ###
### 85.71429 85.71429 76 ### 76 100 ### ###
### 84.21053 84.21053 76 ### 76 100 ### ###
### 86.36364 86.36364 76 ### 76 100 ### ###
### 82.53968 82.53968 76 ### 76 100 ### ###
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
241.2893 0 ### ### 241.2893 241.2893
239.6364 0 ### ### 239.6364 239.6364
239.2653 0 ### ### 239.2653 239.2653
239.2653 0 ### ### 239.2653 239.2653
238.7907 0 ### ### 238.7907 238.7907
241.2893 0 ### ### 241.2893 241.2893
239.6364 0 ### ### 239.6364 239.6364
239.2653 0 ### ### 239.2653 239.2653
239.2653 0 ### ### 239.2653 239.2653
238.7907 0 ### ### 238.7907 238.7907
241.2893 0 ### ### 241.2893 241.2893
239.6364 0 ### ### 239.6364 239.6364
239.2653 0 ### ### 239.2653 239.2653
239.2653 0 ### ### 239.2653 239.2653
238.7907 0
#DIV/0!
241.2893
239.6364
#DIV/0!
#DIV/0!
241.2893
#DIV/0!
239.6364
239.6364
239.2653
239.2653
238.7907
#DIV/0!
247.4286
276
#DIV/0!
#DIV/0!
241.2893
239.6364
239.2653
239.2653
238.7907
#DIV/0!
241.2893
239.6364
239.2653
239.2653
238.7907
#DIV/0!
#DIV/0!
241.625
247.4286
238.5
247.4286
244.4211
248.7273
241.0794
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

000 Dupak Pns Baru Rika

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

000 Dupak Pns Baru Rika

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT PENYELIA

1. Lamanya lebih 960 jam

I MEMBERIKAN ASUHAN KEPERAWATAN

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :

Keanggotaan dalam organisasi

JUMLAH 273.487 28.310 301.797

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

Jangka Waktu Penilaian januari s/d 31 Desember 2013

TIM PENILAI Nip.

JUMLAH Pangkat / Gol. Ruang

NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

II. PNS YANG DINILAI

PENILAIAN SASARAN KERJA

dr. JULIANA Nama NORMALA DEWI

4.100 410 3.400 340 laporan 83 0 0 241.85

II UNSUR YANG DINILAI

1. Lamanya lebih dari 960 jam 0

V. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

Tahun Ke 1 Tahun Ke 2 Tahun Ke 3 Tahun Ke 4

Masa Penilaian : 01 Januari s/d 30 Juni 2021

II UNSUR YANG DINILAI

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.103 0.104 0.104 0

13 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.160 0.160 0.320 0

Masa Penilaian : 01 Juli s/d 31 Desember 2020

II UNSUR YANG DINILAI

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.103 0.103 0

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis 0.060 0.060 0

9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan pada kasus 0.020 0.020 0

13 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.160 0.160 0

18 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis 0.600 0.600 0

20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.650 0.650 0

30 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan serta peran serta 0.096 0.096 0

V. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

Ketua Tim Penilai

Ketua Tim Penilai

Yang bertanda tangan di bawah ini :

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANG REJO

II UNSUR YANG DINILAI

A. Pendidikan dan mendapat gelar/ijazah 0.0000 0

1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan 60.000 - 60.000 0

2. Diploma II Kebidanan 0.000 0

3. Diploma III Kebidanan 0.000 0

B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan

2. Lamanya antara 641 - 960 jam 0.000 0

3. Lamanya antara 481 - 640 jam 0.000 0

4. Lamanya antara 161 - 480 jam 0.000 0

5. Lamanya antara 81 - 160 jam 0.000 0

6. Lamanya antara 30 - 80 jam 0.000 0

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan 0.000 0

Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 0.000 0

A. MELAKSANAKAN PENGKAJIAN KEPADA KLIEN 0

a. Ibu Hamil Normal 0.313 0.576 0.576 0

b. Ibu Bersalin Normal 0.291 0.060 0.060 0

c. Ibu Nifas Normal 0.269 0.360 0.360 0

d. Ibu Bayi dan Balita 0.252 0.060 0.060 0

e. KB/ Masa Interval 0.215 0.150 0.150 0

2. Pemeriksaan Fisik 0.020 0

a. Ibu Hamil Normal 0.313 0.200 0.200 0

c. Ibu Nifas Normal 0.269 0.350 0.350 0

d. Bayi dan Balita 0.252 0.160 0.160 0

e. KB/ Masa Interval 0.215 0.350 0.350 0