KOP

Nomor : …………………………………… Dompu, 30 Desember 2015.

Lampiran : 3 gabung.
Perihal : DUPAK. An. Nur Lena.S.Pd
Nip 1900000000004 1 002
Ke G.Muda
:

Yth. TIM Penilai Angka Kridit Jabatan

Dinas Dikpora Kab.Dompu

Dengan hormat,
Dengan telah terpenuhinya persyaratan masa kerja maupun administrasi sebagai mana yang
diatur dalam Permengpan@RB RI nomor : 16 tahun 2009, tanggal 10 November 2009 Perihal
Jabatan Fungsional Guru Dan Angka Kreditnya,SKB Kemendiknas dan Kepala BKN Nomor
03/V/PB/2010 dan Nomor 14 Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Guru
dan Angka Kreditnya; maka kami usulkan saudara :

1. N A M A : Nur Lena, S.Pd.

2. N I P / Nomor seri karpeg : 1900000000 1 002. / N 01111114
3. NUPTK : 4500000000000002.
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Makassar ;06-02-1980.
5. Jenis Kelamin : perempuan
6. Pendidikan terakhir : S1 PGSD.
7. Pangkat/Gol/Runag / TMT : Penata Muda Tk.I / III/b. / 01-04-2011.
8. Jabatan Guru / TMT : Guru Pertama / 01-07-2013.
9. Masa Kerja golongan Lama : 07 tahun 09 bulan.
Baru : 11 tahun 02 bulan.
10. Jenis Guru : Guru Kelas.
11.Tugas : Mengajar Kls VI.
12. Tempat Tugas : SDN 1 Paksebali, Dawan.
13. Alamat Rumah : Desa ranggo Kec.Pajo Dompu
untuk mendapatkan PAK bagi penetapan kenaikan pangkat berikutnya bagi Yang
bersangkutan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan :

BAGIAN PERTAMA : TMT : 01-07-2011 s.d 31-12-2012 ( 3 semester)

1. Lamp.I dan II Permenpan 84 tahun 1993 berikut lampiran bukti fisiknya.

2. FC.syah PAK lama ,
3. FC.Skep Pangkat Terakhir serta
4. FC Syah Ijazah/Akte plus transkripnilai (lama dan baru bila ada).
5. FC Piagam/ Surat Ketarangan Penataran/Diklat dan
6. SK. Pemabagian Tugas Guru thn ajaran 2011/2012 sd th 2012/2013;
7. SKep.Pelaksana Kegiatan Ekstra Kurikuler.
8. Skep Pelaksana tugas tambahan lain di sekolah.
9. FC. Syah kartu Anggota/Skep.sbg Pengurus Org Profesi keguruan atau surat
keterangan sbg Anggota Orgnisasi Profesi keguruan.
10. FC.syah piagam/keterangan keiikutsertaan dalam seminar/lokakarya dlysm.
11. FC.Syah Piagam penghargaan.
( 1 s.d 11 rangkap 3 )

1
 BAGIAN KEDUA : Penilaian TMT :01-07-2013 s.d 31-06-2015. (2 thn)

Subbag.I (admin DUPAK)

1. Lampiran I,II,III,IV,V SKB Kemendiknas&Ka.BKN no.03/V/PB/2010 dan No.14 Th 2010.
2. FC.syah PAK lama ,
3. FC.syah PAK Penyesuaian,
4. FC.Skep Pangkat Terakhir.

Subbag.2 (Pendidikan)

5. FC Syah Ijazah/Akte plus transkripnilai.

Subbag.3
6. Bukti Pisik Pembel/Bimb (syetem paket):
1) SK. Pemabagian Tugas Guru thn 2012/2013 (semester 2) dan th 2013/2014
serta semester 1 thn ajaran 2014/2015;
2) Bukti pisik yang wajib ada bagi pelaksanaan PKG tahun 2013 dan th 2014.
3) SKep.Pelaksana Kegiatan Ekstra Kurikuler.
4) Skep Pelaksana tugas tambahan yang tidak mengurangi JWTM (kalau ada).

Subbag.4
7. PKB ;
1) Aspek PD berikut laporan PD dan bukti pisiknya.
a) Peserta Diklat Fungsional …………………………………………………….
b) Peserta Loka Karya ……………………………………………………………
c) Pemrasaran di seminar ……………………………………………………….

2) Aspek Publikasi Ilmiyah (PI);

a) PTK dengan judul : ………………………………………………………
b) Makalah Tinjauan Ilmiyah Judul : ………………………………………
c) Makalah Ilmiyah yang dipresentasikan di seminar judul : …………..
d) Buku Pedoman pribadi.
e) … dst
3) Aspek Karya Inovatif (KI)
a) Alat / media Pembelajaran dan bukti pisiknya berupa ………………………..
b) Alat Peraga beserta bukti pisiknya berupa …………………………………….
c) Karya seni beserta bukti pisiknya judul/tema …………………………………..
d) Menjadi peserta penyusunan pedoman soal UN tingkat ……………………..
e) Dst…
Subbag Penunjang Tugas Guru;
4) Pendidikan Yang tidak sesuai dg Tupoksi-nya
a) Ijazah S2 Hukum Tata Negara. (examp)

5) Melaksanakan Kegiatan yg mendukung tugas guru;

a). Membimb siswa dlm kegiatan kurikuler …………(sebutkan)
b). Pengawas Ujian/evaluasi belajar tingkat …….. sekian kali.
c). Menjadi ……… org profesi (PGRI)
d). menjadi ……..org kepramukaan.
e). Menjadi tim penilai AK.
f). Menjadi Tutor/pelatih/instruktur ………(sebutkan).

6) Memperoleh tanda jasa ;

a) Tanda Stya Lencana …..
b) Tanda jasa lainnya …………….
( dalam rangkap dua untuk DUPAK )

2
 BAGIAN KETIGA UNTUK USUL KENAIKAN PANGKAT

1. PAK baru (disiapkan oleh secretariat)

2. FC. CPNS dan FC.Karpeg ;
3. FC.Syah PNS (100%) dan
4. FC Syah Pangkat terahir.
5. FC.syah SK.Berkala terakhir dan
6. PAK lama / PAK Peralihan dan
7. Ijazah/Akte dan transkrip nilai.(lama dan baru bila ada)
8. Fc.Syah SK.NIP Baru ( bagi yg dlm SK terakhir belum masuk)
9. FC DP3 tahun 2013 dan asli DP3 tahun 2014.
. ( 1 sd 9 MASING-MASING RANGKAP 3 LB ).

Demikian , untuk mendapat pelaksanaan betapa mestinya,terimakasih.

Kepala
SDN 4 Pajo,

SAIDI, S.PD
Pembina Utama Madya
NIP 1960198003011009

Tembusan disampaikan kepada :

1. …………………
2. Ybs.
3. Arsip.