TUGAS KMB III

PERTEMUAN KE 3
MENGKAJI DAN MENILAI
GEJALA SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA

NAMA : IRMA YANTI

NIM : PO713201181121
KELOMPOK : E
TINGKAT : 3.C

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

PRODI D.III KEPERAWATAN MAKASSAR
2021
 Tugas
1. Gunakan salah satu format pengkajian untuk menilai gejala yang ada di keluarga atau
lingkungan saudara!

Nama Klien : Ny, R

Jenis Kelamin : Wanita
UMUR : 42 Thn
Status Pernikahan : Menikah
ALAMAT : BINUANG KEC.(LIBURENG) KAB. (BONE)
Keluhan Utama Pengkajian : Ibu saya mengatakan sudah 1 minggu lutut kanan nyeri, kalau
ditekuk tidak bias dan terasa sakit sekali

Pemeriksaan Fisik : Kesadaran : Composmentis

ttd 130/80b Mmhg
nadi 88x/ Menit
suhu 36 C
RR 22x/ Menit

A. Lokasi nyeri
left right

right

1. Skala nyeri
2. Karakteristik nyeri
□ Mengiris □ Menusuk □ Menekan □ Menyebar

3. Durasi (lamanya waktu jika nyeri timbul)

□ 1-2” □ 2-3” □ 3-4” □ >5”

4. Kondisi bagaimana nyeri timbul

□ bila bergerak □ tiba-tiba □ hilang timbul

5. Histyor / RIwayat
a. Sebutkan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan nyeri : Nyeri
Kepala
b. Apakah sudah mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri?□ sudah □
belum
c. Apakah nyeri ini mengganggu aktivitas sehari-hari? □ya □ tidak

B. Pengkajian Skala Dyspnea

Skala Dyspnea menurut Medical Research Council

skor deskripsi temuan
0 Tidak sesak napas kecuali menjalani aktivitas yang berat Iya
1 Mengalami sesak napas saat terburu-buru atau berjalan di
Tidak
permukaan yang agak menanjak
2 Berjalan lebih lambat daripada orang lain yang seusia karena
sesak napas atau harus berhenti untuk bernapas saat berjalan Tidak
dengan kecepatan normalnya pada permukaan jalan yang rata
3 Berhenti untuk bernapas setelah Di
berjalan
Mana-100 m atau setelah
Nyeri
Tidak
beberapa menit pada permukaan jalanAnda?
yang rata
4 Terlalu0 sesak napas 2
untuk berjalan4meninggalkan6 rumah atau8 10
Tidak Nyeri memakai Nyeri Nyeri Nyeri Tidak
Nyeri
sesak napas saat bergerak atau melepas baju
skor Ada Ringan Ringan- Sedang Hebat 1
Sangat
Nyeri Sedang Hebat
 C. Pengkajian Delirium

Pagi Sore Malam

Tota
l
Observasi pasien Skor
hari
ini
0-

Tidak pernah

Tidak pernah
39
Kadang-kadang-

Tidakselalu
Kadang-kadang-

bisa
pernah

Tidak bisa

Tidak bisa
selalu

Kadang-kadang-
Tidak

selalu

1 Tertidur saat percakapan atau Aktivitas 1 1 1

2 Mudah terganggu oleh stimulus 1 1 1

lingkungan
3 Mempertahankan perhatian saat
percakapan atau aktivitas
4 Tidak menyelesaikan 1 1 1
pertanyaan atau jawaban
5 Menjawab tidak sesuai pertanyaan
6 Bereaksi lambat terhadap instruksi
7 Berfikir berada ditempat lain
8 Mengetahui bagian dari hari itu
9 Mengingat kejadian baru-baru
10 Kacau dan gelisah 1 1 1
 11 Menarik selang infus,
NGT, kateter, dll
12 Mudah atau tiba-tiba 1 1 1
emosional
13 Melihat/mendengar
sesuatu yang tidak ada
Total Score Per Shift
5 5 5 15

Skor = 15 : 3 5

Skor <3 : Tidak delirium

Skor ≥3 : Mungkin Delirium

2. Tentukan Diagnosis keperawatan yang terkait berdasarkan hasil pengkajian.

1. Nyeri akut berhubugan dengan Agen Injuri Biologis d.d hambatan mobilitias fisik
b.d keterbatasan rentang pergerakan sendi.
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemaha otot
3. Kurang pengetahuan tentang kesehatan b.d kurangnya informasi tentang
penyakitnya.

3. Tuliskan salah satu tindakan yang sesuai untuk mengurangi gejala!

TGL DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN

Selasa 20 Nyeri Akut nyeri pasien berkurang dengan 1. Observasi TTV dan
April kriteria hasil tingkat nyeri pasien
2021 1. TTV dalam batas normal
2. Nyeri berkurang dari skala 2. Ajarkan pasien tertarik
3. wajah rileks relaksasi nafas dalam
Hambatan mobilitas tidak terjadi hambatan mobilitas 1. Observasi kemampuan
fisik fisik pasien dalam beraktifitas

2. Lakukan ROM
Kurang pengetahuan pasien pahaam dengan kriteria 1. Kaji tingkat
hasil: pasien mengetahui pengetahuan pasien
penyakitnya
2. Berikan pendidikan
kesehatan tentang
penyakitnya
3. Ajarkann pasien cara
pencegahan penyakit