Kepada Yth,

Kapala Laboratorium Fisika Dasar FMIPA ITB

Dr. Agus Suroso

Perihal : Permohonan Tanya Nilai Praktikum

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : xxx (Isi dengan nama jelas dan lengkap)
NIM : xxx
Fakultas : xxx
Sesi Praktikum : a atau b (isi sesuai dengan sesi masing masing)
Kelas Fisika : contoh K24A
Tanggal Praktikum : Isi pada saat pelaksanaan praktikum dilaksanakan
No Hp (bisa WA) : xxx

Ingin mengajukan tanya nilai Praktikum Fisika Dasar yang ke-x (x = isi dengan
praktikum ke 1,2,3, atau 4) dengan alasan:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
“(Alasan adalah menerangkan terkait “tanya” apa yang akan disampaikan dan
sampaikan juga kronologis pada saat praktikum berlangsung yang telah dilalui dengan
melampirkan bukti yang jelas dan bukti telah koordinasi dengan kordas masing-
masing. Alasan berisi satu paragraph dan tidak boleh lebih dari satu halaman).”

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya saya
ucapkan terima kasih.

Nama Kota, DD,MM,YYYY

__________________________
(Nama Jelas)

Hasil Tanya Nilai (diisi dan ditandatangani oleh petugas yang berwenang):