STUDI KASUS

1.1. Kasus
Seorang anak perempuan berusia 10 bulan dari Ras Kaukasia di bawa keluarga ke
RS dengan keluhan utama sesak nafas. Ibu klien mengatakan bahwa anaknya demam sejak
1 hari yang lalu, batuk berlendir serta ibu mengatakan bahwa anaknya pernah mengalami
Bronkitis sejak lahir dan sering mendapatkan pengobatan antibiotik, Ibu klien mengatakan
bahwa suaminya adalah penderita cystic fibrosis. Dari pemeriksaan TTV : S : 39 C, N :
132x/menit, RR: 40 x/menit, bunyi nafas ronchi di lobus kanan atas. Hasil pemeriksaan
laboratorium : Foto rotgen toraks memperlihatkan tanda-tanda sesuai dengan
bronkopneumonia, uji keringat iontoforesis pilokarpin kuantitatif kemudian dilakukan dan
ion CL- di dalam serum adalah 70 meq/L (nilai >60meq/L merupakan hasil tes positif).
Dokter mendiagnosa pasien cystic fibrosis.
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : An. N
Umur : 10 bulan
Alamat :
Suku : Ras Kaukasia
Nama Wali : Ny. K
2. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas
3. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga mengatakan klien batuk berlendir
4. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu klien mengatakan klien pernah menderita Bronkitis sejak lahir
5. Data pengkajian TTV klien
RR          : 40x/menit
N            : 132x/menit
S             : 39o C
6. Pemeriksaan fisik :
 a. B1 (Breathing)
Sesak nafas, Respirasi 40x /menit, terlihat adanya penggunaan otot bantu nafas,
pada aukultasi terdengar ronchi di lobus kanan atas
b. B2 (Blood)
Nadi 132 x/menit. Terdengar suara S1 dan S2 secara teratur. Tidak terdengar
suara jantung tambahan.
c. B3 (Brain)
Kesadaran composmentis, Klien terlihat lemah dan lesu.
d. B4 (Bladder)
Tidak ada masalah pada bleder
e. B5 (Bowel)
BAB lunak feses berwarna kuning dan berlendir
f. B6 (Bone and Integumen)   
Klien nampak lemah dan lesu, kulit pucat.

7. Pemeriksaan Penunjang
 Foto rotgen toraks memperlihatkan tanda-tanda sesuai dengan
bronkopneumonia
 Uji keringat iontoforesis pilokarpin kuantitatif kemudian dilakukan dan ion
CL- di dalam serum adalah 70 meq/L (nilai >60meq/L merupakan hasil tes
positif).
 Analisa Gas darah :
PaO2 : 75 mmHg (normal : 80-100 mmHg)
PaCO2 : 48 mmHg (normal 36-44 mHg)
 Saturasi O2 : 91%
Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Ibu klien Hyperviscositas dari lapisan Ketidakefektifan

mengatakan anak lendir di dalam lumen saluran bersihan jalan nafas
batuk lendir napas dan clearance
DO : Klien Nampak mukosiliar terganggu
sesak, RR :
40x/menit, saturai ) Adhesi mucus pada
 Saturasi O2 : 91% permukaan saluran nafas

Kegagalan untuk
membersihkan mucus

Penebalan mukus pada

saluran nafas

DS: Ibu klien mengatakan Adhesi mukus pada Gangguan

anak sesak, batuk- permukaan saluran nafas
pertukaran gas
batuk
DO: Batuk berlendir,
Bunyi ronchi di lobus Penebalan mucus pada
kanan atas saluran nafas
PaO2 : 75 mmHg
PaCO2 : 48 mmHg Penumpukan mukus

Alveoli tertutup mukus

Proses difusi terganggu

DS : Ibu klien mengatakan Gangguan fungsi CFTR Hipertermi

anak demam sejak 1
hari lalu
DO: Demam+, S : 39 C. Bakeri tidak teridentifikasi
oleh system imun

Reaksi inflamasi paru

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d produksi/penebalan mucus pada saluran
nafas
2. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveoli/kapiler paru
3. Hipertemi b.d reaksi inflamasi paru.
C. Intervensi keperawatan
N
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi
o

1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :

Efektif b/d sekresi mukus  Monitor status oksigen
kental, serta kemampuan Respiratory status : Ventilation pasien
batuk yang tidak efektif   Respiratory status : Airway R /sebagai data dasar
patency dalam menentukan
intervensi selanjutnya.
Criteria Hasil:  Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
 Mendemonstrasikan batuk tambahan
efektif dan suara nafas R /suara tambahan
yang bersih, tidak ada menunjukan adanya
sianosis dan dyspneu penumpukan sekret
(mampu mengeluarkan  Lakukan fisioterapi
sputum, mampu bernafas dada,postural
dengan mudah) drainase,vibrasi dan
 Menunjukkan jalan nafas clapping jika perlu
yang paten (klien tidak R /untuk meningkatkan
merasa tercekik, irama mobilisasi sekresi yang
nafas, frekuensi pernafasan mengganggu oksigenasi.
dalam rentang normal, Pantau sputum untuk
tidak ada suara nafas mengefektifkan terapi.
abnormal)  Ajarkan teknik batuk
efektif.
R /membantu
mengeeluarkan sputum.
 Lakukan nebulaiser
sesuai indikasi
R /aerosol berfungsi
untuk mengencerkan
dahak sehingga mudah
untuk dikeluarkan
 Berikan cairan sekurang-
kurangnya 3 liter perhari
atau sesuai indikasi
R /hidrasi membantu
mengencerkan dahak
 Berikan O2 sesuai
indikasi
 Berikan bronkodilator
bila perlu
2 Gangguan Pertukaran gas b.d NOC : NIC :
penurunan difusi ditandai  Monitor rata – rata,
dengan pasien mengeluh R Respiratory status : Ventilation kedalaman, irama dan
sesak napas, hipoksia,  Respiratory status : Airway usaha respirasi
hipoksemia, cyanosis patency R /sebagai data dasar
  Vital sign Status dalam menentukan
Definisi : Kelebihan atau Criteria hasil: intervensi selanjutnya.
 kekurangan dalam oksigenasi Dalam waktu 3x24 jam selama
dan atau pengeluaran perawatan
karbondioksida di dalam
membran kapiler alveoli  Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
 Mendemonstrasikan tidak
ada sianosis dan
dyspneu,sesak napas
 Tanda tanda vital dalam
rentang normal
 Laboratorium (AGD)
dalam batas normal.
3. Hipertermia b/d Peningkatan NOC :
laju metabolisme sekunder Termoregulasi
dari reaksi sistemis silica
ditandai dengan demam, Criteria evaluasi:
kelamahan, hasil lab tes  Suhu tetap normal
serologi mengalami  Nadi dalam batas normal
peningkatan.  Leukosit dalam batas
normal (5000-10000mg/dl)
 Akral tidak panas
Definisi : suhu tubuh naik
diatas rentang normal
 Pantau tanda-tanda
vital,irama jantung,AGD
dan hemoglobin
R /perubahan salah satu
parameter tersebut dapat
mengindikasikan
keparahan penyakit
 Ajarkan pada pasien
teknik bernapas dan
relaksasi
R /meminimalisir
penggunaan oksigen.
 Jelaskan penggunaan alat
bantu yang diperlukan
R /mengurangi tingkat
kecemasan pasien oleh
karena alat bantu.
 Informasikan kepada
pasien bahwa merokok
itu dilarang.
 Berikan oksigen
NIC :
 Monitor suhu sesering
mungkin
R /untuk meyakinkan
perbandingan data
yang akurat
 Monitor IWL
R /sebagai data dasar
dalam menentukan
intervensi selanjutnya
 Monitor warna dan
suhu kulit
R /kulit kemerahan dan
akral panas
menandakan adanya
peningkatan suhu
 Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
R /perubahan salah
satu parameter
pemeriksaan
menandakan adanya
peningkatan suhu
tubuh.
 Monitor penurunan
tingkat kesadaran
R /perubahan tingkat
kesadaran menandakan
hipoksia jaringan otak
 Monitor WBC, Hb,
 dan Hct
R /perubahan salah
satu laboratorium
menandakan adanya
peningkatan suhu
tubuh
 Monitor intake dan
output
R /sebagai data dasar
dalam menentukan
intervensi
 Berikan cairan
intravena
R /hidrasi dapat
menurunkan suhu.
 Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
R /untuk menurunkan
panas
 Atur pemberian
antibiotic dan
antipiretik
R /antibiotic
mengurangi infeksi
dan antipiretik
menurunkan panas.