KEMENTERIAN KESEHATAN RI 3

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
Ft RS. Fatmawati, Cilandak - Jakarta Setatan Yelp. 021-7501524, 7660552 (Hurting,
Fax. 021-7690123, E-mail: rsupf@fatmawabhospitaLcom Website: www.fatrnawatthospitatcom
aye
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
NOMOR HK.01.07NIII 1/ ;I' /2019

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Menimbang a bahwa untuk memberikan acton dalam memberikan asuhan dan pelayanan
pasien yang efektif dan aman di RSUP Fatmawati. untuk mengintegrasikan
asuhan dan pelayanan, serta menseragamkan proses asuhan dan pelayanan,
maka perlu adanya kebijakan di RSUP Fatmawati.
b. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a tersebut diatas, maka
dipandang perk' diatur dan ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama RSUP
Fatmawati.

Mengingat 1 Undang-Undang Nomor 25 th 2009 tentang Pelayanan Publik.

2 Undang-Undang Nomor 36 th 2009 tentang Kesehatan
3 Undang-Undang Nomor 44 th 2009 tentang Rumah Sakit
4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1678/Menkes/PER/X11/2005 tanggal
27 Desember 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Pusat Fatmawati.
5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien.
6 Keputusan Direktur Utama RSUP Fatmawati Nomor
HK01.07N1112/10649/2018 tanggal 28 September 2018 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati.
7 Keputusan Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta Nomor
HK.01.07N111.2/4882/2019 tanggal 29 Maret 2019 tentang Perubahan Atas
Keputusan Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta Nomor
HK.01.07A/111.2/10649/2018 Tentang Organisasi Dan Tata Kerja Rumah
Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta.
8 Keputusan Direktur Utama RSUP Fatmawati Nomor .
HK.01.07NI11.1/1488/2019 tanggal 30 Agustus 2019 tentang Pelayanan
Kesehatan yang Berfokus Pasien di RSUP Fatmawati.

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP FATMAWATI TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
FATMAWATI

Kesatu RSUP Fatmawati menyediakan proses pelayanan dan asuhan pasien kolaboratif
yang seragam pada semua pasien, yaitu
1. Akses untuk asuhan dan pelayanan yang memadai dan diberikan oleh PAP 1
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang kompeten setiap hail:
a Setiap tenaga kesehatan balk dokter, perawat dan PPA lainnya yang
melakukan pelayanan dan asuhan kepada pasien wajib memilikr Surat Ijin
Praktik/Kerja sesuai dengan kompetensi dan kewenangan yang ditetapkan.
b. Setiap tenaga kesehatan harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan RS, standar prosedur operasional yang beriaku, etika
profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien
2 Penggunaan alokasi sumber daya yang sauna, antara lain staf klinis dan
sarana, prasarana dan alai untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi
yang sauna. Tingkat asuhan pasien seragam dan konsisten diberikan dalam
pelayanan di seluruh rumah sakit
 ILEMENTERIAN KESEHATAN III
DIREKTOFtATJENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAN SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
M. FS. Fatmainatt, Siandak - Jakarta Selatan Tarp. 021-7501524, 7660552 (Hunting)
Fax. 021-7690123, E-mail: rsupfgafatmatvatibospital.ann Webstte: entew.fatmawatihospitalcom

3 Pasien dengan kebutuhan yang sama menerima asuhan pasien yang setara
diseluruh rumah sakit.
4. Penerapan aorta penggunaan proses pelayanan dan formulir dalam bidang
Minis antara lain:
a. Metode skrining, asesmen awal, asesmen ulang menggunakan IAR
(lnformasi, Analisis, Rencana), alur pasien, asuhan pasien, penundaan
pelayanan, penolakan asuhan media, rujukan dan pemulangan pasien
b. Formair staining, asesmen awal-asesmen ulang, tranfer pasien, Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT, konsultasi, pengajuan tindakan,
rujukan dan resume pasien
c Praktek Panduan Klinik (PPK), alur klinis terintegrasi/ainica/ Pathway (CP),
dan regulasi untuk berbagai tindakan pelayanan pasien mengikuti peraturan
dan perundang-undangan yang berlaku

Kedua Pelaksanaan asuhan dan pelayanan pasien dikoordinaslkan dan diintegrasikan,

pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai berikut:
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua
tint interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, Bila kondisi pasien
PAP 2
mernbutuhkan lebih dani 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama.
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) pasien berupa Um kolaborasi
interprofesional yang terdiri dani dokter spesialis, perawat, dan tenaga
kesehatan lain seperti nutrisionis, fisioterapis, psikolog.
3. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
antara berbagai unit layanan
4. Mengintegrasikan asuhan PPA memakai PPK, Panduan Asuhan PPA lainnya
disertai Alur klinis terintegrasi/C/Inica/ Pathway, Catatan Perkembangan Pasien
terintegrasi/CPPT, Asuhan Gizi terintegrasi dan Perencanaan Pemulangan
PasienDischarge Planning terintegrasi
5 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien sena keluarga dalam kolaborasi
pendidlkan pasien

Ketiga Proses asuhan pasien direncanakan untuk mernenuht kebutuhan setiap pasien
yang unik dan dibuat dokumentasinya, melalui langkah-langkah:
a. Skrining; dilakukan untuk menilai apakah kebutuhan pasien terhadap
pelayanan preventif, promotif, kuratif, rehabilitatif atau paliatif dapat disediakan
deli RS. Skrining ditaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual, atau hasil
pemeriksaan frsis, psikologis, laboratorium klinis, atau diagnostik imajing.
Pasien diterima bila RS dapat melayani kebutuhan paslen.
b Asesmen pasien; dilakukan °tell PPA yang kompeten dan berwenang yaitu
DPJP dan Perawat Penanggung Jawab Pelayanan (PPJP). Asesmen pasien PAP' 2 I
meliputi asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. Asesmen
terdiri dart 3 (tiga) proses utarna dengan metode Irtformasi, Analisa dan
Rencana (IAR) yaitu
• Mengumpulkan informasi dani data keadaan fisik, psikologls, sosial, kuttur,
spiritual dan riwayat kesehatan pasien termasuk risiko nutrisional
• Analisis informasi dan data, termasuk hashl laboratorium dan radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
• Membuat rencana asuhan/P/an of Cam untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi dalam waktu 24 jam setelah pasien diputuskan
masuk rawat Map dan tertulis dalam rekam medik. Khusus untuk PPA
Dietisien menggunakan format Asesmen Diagnosa dan Intervensi,
Monitoring sena Evaluasi (ADIME).
c Asesmen pasien dirakukan sebelum dilakukan tindakan diagnostik
invasif/berisiko.
d. Rencana asuhan pasien dibuat untuk setiap pasien dengan menetapkan target
terukur dan tertulis dalam rekam media.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
11. I.Fatmarati, Cilandak - Jakatta Selatan Telt). 021-7501524, 7660552 (Hunting)
Fax. 021-7690123, E-mail: rsupf@fatrnawanhaspitalcom Website: wwwiatrnawanhospltalcom

e Rencana asuhan pasien diperbaharui oleh tim multklisiplin berdasarkan

pengkajian ulang atau setiap ada perubahan kondisi pasien, ditulis dalam
formulir catatan perkembangan pasien tedntegrasi.
f. Respon pasien terhadap asuhan dimonitor, Setae perkembangan I perubahan
kondisi pasien didokumentasikan pada rekam medis dan diinformasikan
kepada pasien/ keluarganya dan dilakukan review dan diverifikasi oleh DPJP.
g lnstruksi media terdiri dad instruksl meths farmakologis dan non farmakologis,
(pemeriksaan laboratodum Minis dan pencitraan diagnostik) (Mulls oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dengan menyertakan indilcasi PA? 2.2
klinistrasional, dan hasilnya didokumentasikan dalam rekam medis paslen pada
!aka& yang sama.
h Prosedur diagnostik dan Minis, tatalaksana yang dilakukan, serta hasilnya
didokumentasikan di dalam rekam medis oleh orang yang mempunyai
kompetensi di bidangnya dengan menuliskan alasan meminta dilakukan PAP 23
prosedur atau tatalaksana tersebut
Pasien dan keluarga dibed tahu tentang hash asuhan dan pengobatan, PA? _Lj_
penundaan pelayanan termasuk basil asuhan yang tidak diharapkan. Bukti
pelaksanaannya didokumentasikan dalam rekam medis
j Rencana pemulangan pasien direncanakan untuk menjamin kesinambungan
pelayanan dan asuhan pasien sejak pasien masuk rawat map. Bila dipedukan
pada pemulangan pasien dapat dirujuk ke fastlitas kesehatan yang berada di
komunttas dimana pasien tinggal.

Keemoat RSUP Fatmawati mengiclentifikasi pasien risiko tinggi antara lain:

a Pasien gawat darurat atau pasien yang mengalami henti napas/henti jantung
b Pasien dengan penyakit menular
c Pasien koma
d Pasien dengan alat bantuan hidup dasar
e Pasien dengan daya tahan tubuh menurun (Irnuno-suppressed)
1. Pasien dialisis
g. Pasien dengan pengekang (restraint)
h Pasien dengan risiko bunuh dini
Pasien yang menerima kemoterapi
j Populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko menjadi
korban kekerasan atau penelantaran; dan
k. Pasien mendapat obat sedasl dan risiko tinggi lainnya

dan layanan berisiko tinggi, yattu :

a. Pelayanan pasien penyakit menular
b Pelayanan pasien diarists
c. Pelayanan pasien kemoterapi
d Pelayanan pasien kateterisasi
e. Pelayanan pasien bronkoskopi
I. Pelayanan pasien endoskopi dan kolonoskopl
serta pelayanan berisiko tinggi laInnya

serta risiko tambahan sebagai basil tindakan atau rencana asuhan seperti:
a. Thrombosis vena dalam
b. Luka dekuNtus
c Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
d Cedera neurologis dan pembuluh ciarah akibat restrain
e infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialysis
f. Pasien jatuh clan risiko tindalcan lainnya
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORATJENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
lb AS. Fatmawati, Cllandak - Jakarta Se(atm Telp, 021-7501524, 7660552 (Hunting)
Fax. 021-7690123, E-mali: rsupf@fatmawat1hospftal.com Website: wwwfatmawatihospitalcom
to
Kelima RSUP Fatmawati melakukan pelatihan terhadap staf diluar area kritis untuk
mengenali dan memberikan respon terhadap perubahan kondisi setiap pasien: PAP 31
1 Deteksi dint dan responnya terhadap perubahan kondisi pasien menggunakan
Early Warning Scoring System (EWSS) untuk mencegah perburukan lebih
lanjut.
2 Rurnah sakit menerapkan kriteria tertulis untuk mendeskripsikan tanda bahaya
dini dad perubahan kondisi pasien dan bagaimana berespon terhadap kondisi
terse but
3. Berdasarkan kriteria dalam EWSS tersebut, staf mencari bantuan tambahan jka
memiliki kekhawatiran terhadap kondisi pasien.
4. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga mengenai cara
mencari bantuan tambahan jika mereka memiliki kekhawatiran mengenai
kondisi pasien

Keen am RSUP Fatmawati memberikan pelayanan resusitasi bagi seluruh pasien yang
mengalami henti jantung atau paru 24 jam sehari, setjap hart, diseluruh area rumah
sakit
PA? 3 2
1. Teknologi medis untuk resusitasi dan obat-obatan untuk bantuan hidup dasar
dan lanjutan terstandarisasi dan tersedia untuk digunakan sesuai kebutuhan
populasi yang dilayani.
2. Di semua area rumah sakit kecuali ruang rawat intensif, kamar operasi dan
gawat darurat, dalam kondisi yang memerlukan tindakan lebih lanjut, dapaf
mengaktifkan F-One (blue code) sebagai firn yang memberikan pertolongan
segera melalui telepon 5000 yang akan diterapkan dalam waktu kurang dad 5
menit.

Ketujuh RSUP Fatmawati dalam memberikan asuhan pasien berisiko tinggi dan
menyediakan layanan berisiko tinggi menerapkan pengaturan sebagai berikut
1. Perencanaan dibuat termasuk asesrnen dan identifikasi perbedaan pasien
PAP 3
dewasa dan anak atau keadaan khusus lainnya
2. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan
berkomunikasi secara efektif
3. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
4. Persyaratan pemantauan pasien
5. Semua asuhan pasien dan pelayanan pasien risiko tinggi harus dilakukan oleh
praktisi yang mempunyat kompetensi atau ketrampilan khususiterlatih,
ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus
4 Evaluasi pelayanan risiko tinggi tercakup dalam program peningkatan mutu
rumah sakit

Kedelapan RSUP Fatmawati menyelenggarakan pelayanan darah dan produk darah di satuan
kerja pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan yaitu: PA P 33
1. Pelayanan pemberian darah dan produk darah dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki pendidikan, pengetahuan, dan kemampuan untuk
mengawasi pemberian darah dan produk darah.
2. Penerapan penanganan, penggunaan dan pemberian darah serta produk darah
sesuai dengan panduan klinis dan prosedur yang mendiskripsikan proses
untuk:
a. pemberian persetujuan (informed consent);
b.pengadaan darah
C. identifikasi pasien
d. pemberian darah
e. pemantauan pasien
f. idenfifikasi dan respon terhadap reaksi transfusi.


KEMENTERIAN KESEHATAN RI d
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
.II. RS. Fatmawati, Cilandak -.Jakarta Selatan Yelp. 021-7501524, 7660552 (Hunting)
Fax. 021-7690123, Email: isupfefatmawatihospitalsom WebsIte: www.foo..ewa6howitaLom

Kesembilan RSUP Fatmawati menyelenggarakan asuhan pasien kebutuhan khusus ?AP 3.4
berdasarkan panduan pelayanan yang ditetapkan RS, antara lain:
a Pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau koma di lnstalasi
Rawat Intensif
b Pasien penyakit menular dan penurunan daya tahan tubuh (immune- FA? 3.5-
suppressed)
c. Pasien didsis PAP 3_ C
d Pasien menggunakan alat penghalang (restraint) di ruang perawatan
FA; 3-
e Pasien usia lanjut (geriatri), penyandang disabilitas, anak, pasien dengan risiko p A_ 3.
bunuh did serta korban kekerasan dan risiko tinggi lainnya
f. Pasien penerima pelayanan berisiko tinggi seperti kemoterapi, katetensasi, PA-P 3 -
tindakan invasif, findakan intervensi dan pelayanan berisiko tinggi lainnya
berdasarkan panduan pelayanan yang ditetapkan rumah sakit

Kesepuluh RSUP Fatrnawati melaksanakan terapi gizi clan makanan dengan menerapkart
prinsip-prinsip: PAP
1. Dilaksanakan sesuai panduan pelayanan yang catetapkan rumah sakit
2. Rumah sakit menyediakan berbagai pilihan malcanan cksesuaikan dengan usia,
PA? C
budaya, When, rencana asuhan, diagnosis pasien termasuk juga diet khusus
3. Pasien pada asesmen swat diskrining untuk risiko nutrisi. Jika ditemukan riisko
nutrisi maka dibuat rencana terapi gizi dan dilaksanakan
4. Kemajuan keadaan pasien dimonitor dan licatat dl rekam medis pasien.
DPJP,perawat, ahli gin, dan keluarga pasien bekedasama dalam konteks
asuhan gizi terintegrasi
5. Makanan cfisiapkan clan disimpan dengan mengurangi risk() kontaminasi dan
pembusukan
6. Distribusi makanan tepat waktu, dan perrnintaan khusus pasien terpenuhi
7. Paslen dan keluarga diberi edukasi mengenai pembatasan diet pasien dan cara
penyimpanan makanan yang dibawa untuk menghindari risiko kontaminasi
serta pembusukan

Kesebelas RSUP Fatmawati memberikan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri meliputi:
1. Setiap pasien ditakukan Identifikasi dan penilaian skor nyeri pads asesmen awal PAP 6
dan asesmen lanjutan.
2 Rasa nyed yang timbul terkait suatu tata laksana, prosedur, atau pemeriksaan
perk' mendapat informasi oleh petugas mengenal kemungkinan munculnya
serta pilihan tata laksana nyeri.
3 Pasien nyed pedu mendapat pengelolaan berdasarkan pedoman tatalaksana
nyeri dan berdasarkan sasaran pengelolaan nyeri pasien tanpa memandang
asal nyeri,
4. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi dan edukasi mengenal nyeri dan
manajemen gejala sesuai keyakinan pribadi, budaya den agama
5 Tenaga medis yang merawat pasien diberikan edukasi mengenai pengkapan
nyeri dan manajemen nyeri

Keduabelas : RSUP Fatmawati melaksanakan asuhan pasien terminal sesuai panduan yang
ditetapkan rumah sakit, meliputi prinsip-prinsip: r-AP 7
1. Dengan memastilcan kebutuhan pasien berdasarkan asesmen, bersifat
individual
2. Asesmen dan asesmen ulang hams menilai kondisi pasien seperti :
• Gejala mual dan kesulitan pemapasan;
• Faktor yang memperparah gejala fisik;
• Manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
• Orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keteilibatan dalam kelompok
agama tertentu;
 5

KEMENTERIAN KESEHATAN RI (
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAK1T UMUM PUSAT FATMAWATI
.11. RS. Fatmawati, Olandak - Jakarta Selatan Telp. 021-7501524, 7660552 (Hunting)
Fax. 021-7690123, E-mail: rsuptgratmawallhospital.com Website: wwwfannawatihospital.com

• Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya seperti kekerabatan,

kelayakan perumahan, pemefiharaan ringkungan, cars mengatasi, serta
reaksi pasien dan keluarganya terhadap penyakit
• Kebutuhan bantuan atau penundaan Fayanan untuk pasien dan keluarganya;
• Kebutuhan altematif layanan atau tingkat layanan;
• Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hat cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis atas kesedihan
3 RSP Fatmawati memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan PAP 71
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimallcan
kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam media
4. RSUP Fatmawati menetapkan proses asuhan pasien terminal, antara lain •
• Intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
• Memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan
keinginan pasien dan keluarga;
• Menyampaikan secara hati-hati soal sensitif sepertI masalah otopsi atau
donasi organ,
• menghorrnati nilai-nilai agama dan preferensi budaya pasien dan keluarga,
• melibatkan pasien clan keluarga dalam semua aspek asuhan pasien
• memperhatikan keprihafinan masalah psikologis, emosional, spiritual, dan
budaya pasien dan keluarga
5 Staf diedukasi mengenai kebutuhan khusus pasien di dalam tahap terminal
6. Pelayanan pasien dalam tahap terminal rnemperhatikan gejala, kondisi, dan
kebutuhan kesehatan atas basil asesmen
7 Pelayanan pasien dalam tahap terminal rnemperhatikan upaya mengatasi rasa
nyeri serta pencegahan terhadap gejala dan komplikasi yang muncul
8. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan
psikososialemosional, budaya dan spiritual pasien dan keluarganya
9. Pasien dan keluarganya dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan
pasien pasien termasuk Do Not Resuscitate (DNR)

Ketigaoelas Dengan diterbitkannya Keputusan ini, maka Keputusan Direktur Utama RSUP
Fatmawati Nomor HK.01.07N111.1(100/2019 tanggal 31 Januari 2019 tentang
Kebijakan Pelayanan dan Asuhan Pasien di RSUP Fatmawati, cfinyatakan tidak
berlaku lagi

Keempatbelas Keputusan ini berlaku sejak tartggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian had terdapat kekeliruan didalamnya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI JAKARTA
pADA TANGGAL S Oktober 2019
DIREKTUItUTAMA

, c),
,•••
IMOCIty,MAD SYAFAK HANUNG

Tembusan
1 Ketua Dewan Pengawas RSUP Fatmawati;
2 Pam Direktur RSUP Fatmawati:
3 Kepala Satuan Pemedlcsaan Intern RSUP Fatmawati;
4 Kepala Satuan Kerja TerIcait di RSUP Fatrnawati.