NO NIK NAMA TEMPAT LAHIR

1 2 3 4

1 a
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst...

Keterangan :
6. Usia (tulis dengan angka)
9. Pekerjaan
a.    Pelajar/Mahasiswa
b.    Ibu Rumah Tangga
c.    Pensiunan
d.    Buruh
e.    Nelayan
f.     Petani
g.    Pedagang
h.    Pegawai Swasta
i.     Pegawai BUMN
j.     Pegawai Negeri Sipil/ASN
k.    Pengrajin/Industri Kecil
l.     Pejabat Publik (Minimal Camat)
m.  Profesional (Arsitek, Dokter, Pengacara, Guru, Dosen, dll)
n.    Wiraswasta
o.    Lain-lain
 DAFTAR NAMA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SU

PROVINSI : SUMATERA UTARA

KOTA : MEDAN

JENIS
TANGGAL LAHIR
USIA KELAMIN ALAMAT
(DD/MM/YYYY)
(L/P)
5 6 7 8

46 L

10.  Pendidikan Terakhir

a.    SD/SMP/SLTP
b.    SMA/SLTA/SMK atau sederajat
c.    Diploma I/II/III
d.    Strata 1/Diploma IV
e.    Strata 2
f.     Strata 3

11.  Periodisasi
a.    Periode Pertama
b.    Periode Kedua

14.  Jabatan
Guru, Dosen, dll) a.    Ketua
b.    Anggota
c.    Sekretaris
d.    Sekretariat
 ENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN 2020

OVINSI : SUMATERA UTARA

KOTA : MEDAN

PENDIDIKAN
PEKERJAAN PERIODISASI NO HP
TERAKHIR
9 10 11 12

Pegawai Swasta Strata 2 Periode Kedua

19. Riwayat Penyakit 20. Jenis Disabilitas

a.    Asma a. Tanpa Disablitas
b.    Covid-19 b. Tuna Daksa
c.    Diabetes c. Tuna Netra
d.    Ginjal d. Tuna Rungu
e.    Hepatitis e. Tuna Wicara
f.     Hipertensi f. Tuna Grahita
g.    Jantung g. Disabilitas Lainnya
h.    Kanker
i.     Maag
j.     TBC
k.    Typhoid
l.     Stroke
m.  Lain-lain
 JABATAN
ALAMAT EMAIL KABUPATEN/KOTA KECAMATAN
(KETUA/ANGGOTA)
13 1`4 15 16

Ketua
Anggota

21. Operating System (OS) HP 22. Provider NO TELP

a. android a. Telkomsel
b. IOS b. Indosat
c. microsoft c. XL Axiata
d. Tizen d. Axis
e. Tanpa OS e. Smart fren
f. Symbian f. Three (3)
g. Lainnya g. CDMA
h. Lainnya
 RIWAYAT PETUGAS
DISABILIT
KELURAHAN/DESA NO TPS PENYAKIT SIREKAP/ OS HP
AS
BAWAAN BUKAN
17 18 19 20 21
Tanpa
Hepatitis TIDAK android
Disablitas
 KAPASITAS MEGAPIXEL
PROVIDER NO TELP
RAM (GB) KAMERA (MP)
22 23 24

Telkomsel
 DAFTAR N

NO NIK NAMA TEMPAT LAHIR

1 2 3 4
1
2 a
3

5
6
7
8
9
10
dst...

Keterangan :
6. Usia (tulis dengan angka)
9. Pekerjaan
a.    Pelajar/Mahasiswa
b.    Ibu Rumah Tangga
c.    Pensiunan
d.    Buruh
e.    Nelayan
f.     Petani
g.    Pedagang
h.    Pegawai Swasta
i.     Pegawai BUMN
j.     Pegawai Negeri Sipil/ASN
k.    Pengrajin/Industri Kecil
l.     Pejabat Publik (Minimal Camat)
m.  Profesional (Arsitek, Dokter, Pengacara, Guru, Dosen, dll)
n.    Wiraswasta
o.    Lain-lain
 DAFTAR NAMA PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN 2020

PROVINSI : SUMATERA UTARA

KOTA : MEDAN

JENIS
TANGGAL LAHIR
USIA KELAMIN ALAMAT
(DD/MM/YYYY)
(L/P)
5 6 7 8

70 P

10.  Pendidikan Terakhir

a.    SD/SMP/SLTP
b.    SMA/SLTA/SMK atau sederajat
c.    Diploma I/II/III
d.    Strata 1/Diploma IV
e.    Strata 2
f.     Strata 3

Guru, Dosen, dll)

UARA PEMILIHAN 2020

PENDIDIKAN
PEKERJAAN NO HP ALAMAT EMAIL
TERAKHIR
9 10 11 12

Pedagang Strata 3

17. Riwayat Penyakit

a.    Asma
b.    Covid-19
c.    Diabetes
d.    Ginjal
e.    Hepatitis
f.     Hipertensi
g.    Jantung
h.    Kanker
i.     Maag
j.     TBC
k.    Typhoid
l.     Stroke
m.  Lain-lain
 RIWAYAT PENYAKIT
KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA NO TPS
BAWAAN
13 14 15 16 17

Ginjal
PEKERJAAN PENDIDIKAN PERIODESASI
Pelajar/Mahasiswa SD/SMP/SLTP Periode Pertama
Ibu Rumah Tangga SMA/SLTA/SMK atau sederajat Periode Kedua
Pensiunan Diploma I/II/III
Buruh Strata 1/Diploma IV
Nelayan Strata 2
Petani Strata 3
Pedagang
Pegawai Swasta
Pegawai BUMN
Pegawai Negeri Sipil/ASN
Pengrajin/Industri Kecil
Pejabat Publik
Profesional
Wiraswasta
Lain-lain
JABATAN RIWAYAT PENYAKIT JENIS KELAMIN DISABILITAS
Ketua Asma L Tanpa Disablitas
Anggota Covid-19 P Tuna Daksa
Sekretaris Diabetes Tuna Netra
Sekretariat Ginjal Tuna Rungu
Hepatitis Tuna Wicara
Hipertensi Tuna Grahita
Jantung Disabilitas Lainnya
Kanker
Maag
TBC
Typhoid
Stroke
Lain-lain
 PROVIDER NO TELP PETUGAS SIREKAP OS HP
npa Disablitas Indosat TIDAK android
Telkomsel YA IOS
Axis microsoft
XL Tizen
Smart Fren Tanpa OS
Three (3) Symbian
sabilitas Lainnya CDMA Lainnya
Lainnya