SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Erip Awanto

Alamat : Sidorukun rt 15 rw 03 pagelaran

NIK : 3507242001790004

Hubungan dengan mahasiswa : Anak Kandung /Suami/Istri/lainnya

(tuliskan).............................................*(coret yang
tidak perlu)

Adalah benar orang tua/wali mahasiswa dari:

Nama : Mario Adi Nugroho

NIM : 2030034

Alamat : Sidorukun rt 15 rw 03 pagelaran

Berdasarkan hasil Audiensi yang telah saya ikuti, dengan ini menyatakan bahwa saya
dengan suka rela tanpa paksaan dari pihak manapun, menginjinkan yang tersebut diatas
untuk mengikuti kegiatan Praktek Profesi Ners secara langsung (tatap muka) baik di Rumah
Sakit atau di kampus Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kepanjen dengan berbagai resiko
yang mungkin didapat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab

Kepanjen, /16 desember /2020

Saksi Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materei 6000 (TTD kedua belah pihak mengenai

materei)

................................................... ....................................................
( Mario Adi Nugroho ) ( Erip Awanto )

*(coret yang tidak perlu)