SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MELAKSANAKAN PRAKTEK PROFESI DI RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mario Adi Nugroho
NIM : 2030034
Asal Institusi : STIKES KEPANJEN
Jurusan/Prodi : PROFESI NERS
Semester :1
Alamat Rumah : Sitiarjo rt 55 rw 03 sumbermanjingwetan
Nomor Telp/Hp : 085895461279

Dengan ini menyatakan kesediaan melakukan praktek klinik/praktek profesi/praktek

kerja lapangan/penelitian dengan sungguh-sungguh sesuai ketentuan dan peraturan yang
berlaku di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Adapun segala resiko yang berkenaan dengan pelaksanaan praktek klinik/praktek
profesi/praktek kerja lapangan/penelitian seperti ( penularan penyakit/kecelakaan kerja saat
melaksanakan praktek klinik, penelitian, dll) akan menjadi ntanggung jawab pribadi saya dan
tidak akan menuntut secara hukum kepada RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2021

(Mario Adi Nugroho)