MAJELIS DIKTI LITBANG PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

AKADEMI KEBIDANAN MUHAMMADIYAH KOTIM

Terakreditasi LAM-PTKesNo : 0042/LAM-PTKes/Akr/Dip/I/2017
Jalan Pramuka No.100 Sampit 74322 Telpon (Fax):0531-20652111

ASUHANKEBIDANANPADAIBUHAMIL FISIOLOGIS
Ny. … UMUR …. TAHUN G…P…A…USIA KEHAMILAN…MINGGU. JANIN TUNGGAL
HIDUP INTRA UTERI
DI ………………………….

Hari/Tanggal : …………………… Jam :……………………

A. Data Subyektif
1. Identitas
Ibu Suami

Nama : ……………………. ………………

…….
Umur : ……………………. ………………
…….
Suku/ Bangsa : ……………………. ………………
…….
Agama : ……………………. ………………
…….
Pendidikan : ……………………. ………………
…….
Pekerjaan : ……………………. ………………
…….
Alamat : ……………………. ………………
…….
No. Telp/Hp : ……………………. ………………
…….

2. KunjunganSaatini : KunjunganPertama KunjunganUlang

a. Alasankunjungan :
………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………
…………
b. KeluhanUtama:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. RiwayatPerkawinan
Kawin…..kali.kawinpertama kali umur … tahun, dengansuamisekarang …. Tahun.

4. RiwayatMenstruasi
a. Umurmenarche :…..tahun f. Banyaknya : …×gantipembalut
b. Siklus :….hari g. Dismenorhea : ….
c. Terartur/Tidak :…. h. Florablus : ….
 d. Lamanya :…. i. HPHT : ….
e. Sifatdarah : encer/beku j. TP : ….

5. RiwayatKehamilan,PersalinandanNifasyangLaluG P A Hidup
Persalinan Nifas
Hamil JK BB
TglLah UmurKeha JenisPersali Komplikasi Laktasi Komplikasi
Ke Penolong (LK/PR) Lahir
ir mian nan
Ibu Bayi

6. RiwayatKontrasepsi yang digunakan

Mulaimemakai Berhenti/Ganti Cara
No JenisKontrasesi
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan

7. RiwayatKesehatan
a. Penyakitsistemik yang pernah/sedangdiderita
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Penyakit yang pernah/sedangdideritakeluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Riwayatketurunankembar
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok……………………………………………………………………………
Minumjamu-jamuan………………………………………………………………
Minum-minumankeras………………………...………………………………….
Makan/mimumpantangan……………………………….………………………..
Perubahanpolamakan (termasukngidam, nafsumakanturundll)…………….…
Hewanpeliharaan………………………………………………………….………
8. RiwayatHamilSekarang
a. Riwayat ANC
ANC sejakumurkehamilan………..minggu. ANC di …………….
Frekuensi : Trimester I ………………kali
Trimester II ……………...kali
Trimester III ……………..kali
 b. Pergerakanjanin yang pertamapadaumurkehamilan……….minggu,
pergerakanjanindalam 24 jam terakhir…….kali.
c. Imunisasi TT
TT 1 : ……. TT 3 : ……
TT 2 : ……. TT 4 : ……

9. Polakebutuhansehari-hari
a. Polanutrisi
Makan SebelumHamil SaatHamil
Frekuensi : ………………………. : ……………………….
Macam : ………………………. : ……………………….
Jumlah : ………………………. : ……………………….
Keluhan : ………………………. : ……………………….
Minum
Frekuensi : ………………………. : ……………………….
Macam : ………………………. : ……………………….
Jumlah : ………………………. : ……………………….
Keluhan : ………………………. : ……………………….

b. Polaeliminasi
SebelumHamil SaatHamil
BAB BAB
Frekuensi : …………………. Frekuensi : ………………….
Warna : …………………. Warna : ………………….
Konsistensi : …………………. Konsistensi : ………………….
Penyulit : …………………. Penyulit : ………………….
BAK BAK
Frekuensi : …………………. Frekuensi : ………………….
Warna : …………………. Warna : ………………….
Bau : …………………. Bau : ………………….
Penyulit : …………………. Penyulit : ………………….

c. Polaaktivitas
SebelumHamil SaatHamil
Kegiatansehari-hari : ………………….. Kegiatansehari-hari : …………………..
Istirahat/tidur : ……………jam/hari Istirahat/tidur : ……………jam/hari
Seksualitas Frekuensi : ……... Seksualitas Frekuensi : ……...
Keluhana : ……... Keluhan : ……...

d. Personal hygiene
SebelumHamil SaatHamil
Kebiasaanmandi : ……………..kali/hari Kebiasaanmandi : ……………..kali/hari
Gosokgigi : ……………. kali/hari Gosokgigi : ……………. kali/hari
Gantipakaiandalam : ……............ Gantipakaiandalam : ……............

10. Data Psikososialdan spiritual

a. Penerimaanibuterhadapkehamilanini Diinginkan Tidakdiinginkan
b. Penerimaanibu, suamidankeluargaterhadapkehamilanini : ………………………..
c. Hubunganibudengansuamidankeluarga : ………………………..
d. Pengambilankeputusandalamkelurga : ………………………..
e. Adat/kebiasaan yang mempengaruhikehamilan : ………………………..
f. Ketaatanberibadah : ………………………..
g. Pemecahanmasalahdalamkeluarga : ………………………..
h. Pengetahuantentangkehamilannya : ………………………..
i. Penghasilandalamkeluarga : ………………………..
j. Lingkungan yang berpengaruh : ………………………..
 k. Yangmenanggungbiaya ANC : ………………………..

B. DataObyektif
1. PemeriksaanUmum
a. KeadaanUmum : ……………….
b. Kesadaran : ……………….
c. Status emosional : ……………….
d. TinggiBadan : ……..cm LILA : …….cm
e. BeratBadan : Sebelumhamil : …………..kg
Sekarang : …………kg
f. Tanda – tandaVital
TekananDarah : ………..mmHg
Nadi : ………..kali/menit
Pernapasan : ………..kali/menit
Suhu : ………..°C
2. PemeriksaanFisik
a. KepaladanLeher
Edema wajah : ……………………………………………………………………
Cloasmagravidarum : + / - (dilingkari)
Mata : ……………………………………………………………………
Mulut : ……………………………………………………………………
Leher : ……………………………………………………………………
Payudara
Bentuk : ……………………………………………………………………
Areola mammae: …………………………………………………………………
Putting susu : ……………………………………………………………………
Colostrum : ……………………………………………………………………
b. Abdomen
Bentuk : ……………………………………………………………………
Bekasluka : ……………………………………………………………………
Striegravidarum : …………………………………………………………………
Palpasileopold
Leopold I : ……………………………………………………………………
Leopold II : ……………………………………………………………………
Leopold III : ……………………………………………………………………
Leopold IV : ……………………………………………………………………
TBJ : ……………………………………………………………………
Auskultasi DJJ: Punctummaksimum ………………………..………….….…….
Frekuensi …………. Kali/menit.
c. Ekstermitas
Edema : ……………………………………………………………………
Varices : ……………………………………………………………………
Reflek patella : ……………………………………………………………………
Kuku : ……………………………………………………………………
KetukCostavertebra: …………………..…………………………………………
d. Genetalialuar
Tandachadwich : ……………………………………………………………
Varices : ……………………………………………………………
Bekasluka : ……………………………………………………………
 Kelenjarbartholoni : ……………………………………………………………
Pengeluaran : ……………………………………………………………
e. Anus
Hemoroid : ……………………………………………………………………
f. PemeriksaanPanggulluar (bilaperlu )
SDistansiaspinarum : ………………………………… cm
Distansiakristarum : ………………………………… cm
Boudelogue : ………………………………… cm
Lingkarpanggul : ………………………………… cm
g. PemeriksaanPenunjang
1) Hemoglobin : …………………………………
2) GolonganDarah : …………………………………
3) USG : …………………………………
4) ProteinUrine : …………………………………
5) GlukosaUrine : …………………………………

C. Assessment:
1. Diagnose Kebidanan : …………………………………………………………….
a. Masalah : …………………………………………………………….
b. Kebutuhan : …………………………………………………………….
2. Diagnose Potensial : …………………………………………………………….
a. Masalahpotensial : …………………………………………………………….
b. Kebutuhan : …………………………………………………………….
3. Kebutuhantindakansegeraberdasarkankondisiklien
a. Mandiri :
……………………………………………………………
b. Kolaboraasi : ……………………………………………………………
c. Merujuk : ……………………………………………………………

D. Planning (termasukimplementasidanEvaluasi)
Tanggal :……………………………… Jam
:………………………………
1.
Dst….
 CATATAN PERKEMBANGAN IBU HAMIL
Hari/Tanggal : ………………. Jam :
……………….

S : ……………….……………….……………….……………….……………….
O : KeadaanUmum : ……………….
Kesadaran : ……………….
Status emosional : ……………….
BeratBadan : Sebelumhamil : …………..kg
Sekarang : …………kg
1. PemeriksaanTanda Vital
Tanda – tandaVital
TekananDarah : ………..mmHg
Nadi : ………..kali/menit
Pernapasan : ………..kali/menit
Suhu : ………..°C
2. PemeriksaanFisik
Muka : ……………………………………………………………
Mata : ……………………………………………………………
Palpasileopold :
Leopold I : ……………………………………………………………
Leopold II : ……………………………………………………………
Leopold III : ……………………………………………………………
Leopold IV : ……………………………………………………………
TBJ : ……………………………………………………………
Auskultasi DJJ : Punctummaksimum ………………………..…………..
Frekuensi …………. Kali/menit.
Ekstremitas: Tidakadaoedema
A : Ny. … UMUR … TAHUN G…P…A… USIA KEHAMILAN….MINGGU FISIOLIGIS.
JANIN TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI

P :