PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
JL. MULTATULI NO. 5 Telp (0252) 201312. Fak (0252) 201024RANGKASBITUNG 42311

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor : 440/ -PPK/SPOBAT/Dinkes/VI/2019
Paket Pekerjaan: Belanja Bahan Obat-obatan JKN Puskesmas Citorek bahan habis pakai

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. H. Dani Ramdhani, MKM
NIP : 19731024 200212 1 003
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan obat generik dan BMHP pada kegiatan Pengadaan obat-
obatan Jaminan Kesehatan nasional (JKN) Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak yang beralamat di Jalan
Multatuli No.5 Telp (0252) 201312
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/Jasa pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak selanjutnya
disebut sebagai Pemesan;
Berdasarkan Kontrak Payung Penyediaan Alat Kesehatan untuk Pengadaan Pemerintah Kontrak Katalog
No. 85 Tahun 2017, No. 38 tahun 2018, No. 545 Tahun 2017 serta berdasarkan Surat Pesanan melalui e-
catalog : OBC-P1905-1609569 Tanggal 26 Mei 2019 bersama ini memerintahkan :
PT. Novapharin
Jalan Raya Kepatihan 112 Menganti shinta_nova01@yahoo.com Telp. 031-7994614-15

Melalui Distributor:
PT. Indofarma Global Medika - Serang
Jl Raya Petir Curug No.59 Kp.Pamupukan RT.003/RW001 Kel.Cilaku Kec.Curug Serang
bmserang@igm.co.id Telp. 0254-8487320

Yang dalam hal ini diwakili oleh:

Nama : Hardi Indarman, SKM
Jabatan : Kepala Cabang
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang:
Harga Satuan Ongkos Total Harga Catatan
# Produk Kuantitas
(IDR) Kirim (IDR) (IDR) Tambahan
51000000-OBC-000464319
Generik Domperidon/ 2000
1 91.00 00.00 182,000.00 n/a
Domperidone tablet
tablet/kapsul/kaplet 10 mg
  Total : 3,543,200.00  

2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak;

3. Waktu penyelesaian: selama 120 (seratus dua puluh) hari kalender terhitung sejak Surat Perintah
Mulai Kerja (SPMK) diterbitkan.
4. Alamat pengiriman barang : Gudang Instalasi Farmasi, Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan penyediaakan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai pesanan atau bagian tertentu dari nilai
Pesanan sebelum PPN.

Rangkasbitung, Juni 2019

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen
PT. Indofarma Global Medika - Serang Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak

Hardi Indarman, SKM Dr. H. Dani Ramdhani, MKM

Kepala Cabang NIP. 19731024 200212 1 003