P E M E R I N T A H K AB U P A T E N L E B A K

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan Jenderal Soedirman118 Telp (0252) 203050 Rangkasbitung
RANGKASBITUNG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini selasa tanggal lima Bulan januari Tahun 2021 kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : H. Danu Rusnadi, S.Pd, M.Si

NIP : 19630113 198303 1 005
Pangkat : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Wakil Penanggung jawab

2. Nama : Usep Siswadi, SE, MM

NIP : 19670825 199703 1 003
Pangkat : Pembina TK.I / IV.b
Jabatan : Pengendali Teknis

3. Nama : Drs. Asep Aeda Rusman

NIP : 19670109 198803 1 005
Pangkat : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Ketua TIM

4. Nama : Yunita Dewi, SH, M.Si

NIP : 19810127 200502 2 003
Pangkat : Pembina / IV.a
Jabatan : Anggota TIM

5. Nama : Mulyani, SE
NIP : 19830507 200902 2 002
Pangkat : Penata Muda Tk.I/ III.b
Jabatan : Anggota TIM

6. Nama : Darmalawati, SE
NIP : 19840817 200801 2 002
Pangkat : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Anggota TIM

7. Nama : Deden Yuspurnama, T.SH

NIP : 19780129 200502 1 001
Pangkat : Pembina / IV.a
Jabatan : Anggota TIM

8. Nama : Nena Sitti Suhelah, S.Sos

NIP : 19660310 19903 2 008
Pangkat : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Anggota TIM

9. Nama : Agus Sumardi, S.Sos

NIP : 19710810 200701 1 010
Pangkat : Penata / III.c
Jabatan : Anggota TIM

10. Nama : Ferdy Firdaus, S.IP

NIP : 19911228 201406 1 001
Pangkat : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Anggota TIM

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas Inspektorat Kabupaten Lebak Nomor : 700/067-Program tanggal
30 Desember 2020 perihal Pemeriksaan Barang Persediaan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lebak, semester II Tahun Anggaran 2020 dan setelah memperlihatkan surat bukti diri,
kami melakukan Pemeriksaan barang Persedian pada Puskesmas Sajira Kabupaten Lebak yang dikelola oleh:
Nama / NIP : dr. Robert Telaumbanua / 19700312 200604 1 008
Pangkat /Golongan : Pembina/ IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas

Tim Pemeriksa :

Mengetahui 1. H. Danu Rusnadi, S.Pd, M.Si

Bendahara Pengeluaran NIP. 19630113 198303 1 005
( …………………… )

(………………………………..) 2. Usep Siswadi, SE, MM

NIP. NIP. 19670825 199703 1 003 ( …………………… )

3. Drs. Asep Aeda Rusman

NIP. 19670109 198803 1 005 ( …………………… )

4. Yunita Dewi, SH, M.Si

NIP. 19810127 200502 2 003 ( …………………….)

5. Mulyani, SE
NIP. 19830507 200902 2 002 ( …………………… )

6. Darmalawati, SE
NIP. 19840817 200801 2 002 ( …………………. )
Pengguna Anggaran

7. Deden Yuspurnama, T. SH
NIP. 19780129 200502 1 001 ( …………………. )

(……………………………………) 8. Nena Sitti Suhelah. S.Sos

NIP. NIP. 19660310 199203 2 008 ( …………………. )

9. Agus Sumardi, S.Sos

NIP. 19710810 200701 1 010 ( …………………. )

10. Ferdy Firdaus, S.IP

NIP. 19911228201406 1 001 ( …………………. )