Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang CIMAHI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0093B0010919P001436

0093B0010919P001436
FKTP : KLINIK PRATAMA KAHATEX(0093B001)

Kabupaten / Kota :
KOTA CIMAHI(0093)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RS Avisena

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SONYA LESTARI SANTHONY Umur : 37 Tahun : 09-Jan-1982

No. Kartu BPJS : 0001452856522 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Irregular menstruation, unspecified
(N92.6)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 16 September 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Sep-2019

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 11:00, 10:00 - 13:00;16:00 - 22:00

DR.LIA YULIANA ELSIS
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Dec-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SONYA LESTARI SANTHONY

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)