 No.

Dok : PK-IFS-05-15
No. Rev : 01
IDENTIFIKASI BAHAYA Tgl Rilis : 05-Jan-15
Hal :1

1) Nama Kegiatan / Lokasi Peralatan (Gedung/Ruangan)

2) Deskripsi Singkat dari kegiatan dan peralatan.

3) Metode Referensi atau Protokol

4) Personil Terdampak

a) Staff (nama dan posisi):

b) Non Staff:

5) Potensi Bahaya yang Signifikan (daftar semua bahaya yang berhubungan dengan
aktivitas kerja maupun peralatan).

Signed: ................................................... (Manager HSE)

Date:.......................................................
  No. Dok : PK-IFS-05-15
No. Rev : 01
PENILAIAN RESIKO Tgl Rilis : 05-Jan-15
Hal :1

Penilaian Resiko adalah

Risk = Kemungkinan (dari terjadinya kejadian) x Bahaya (keparahan)

Identifikasi Bahaya Kemungkinan Bahaya Resiko
Terjadi (Keparahan) (Kemungkinan x
(grade 1-4) (grade 1-4) Bahaya)
(A) (B) (A x B)

Signed: ................................................................. (Manager HSE)

Date: .........................................