FORM INVESTIGASI KECELAKAAN

DAN RCA (Root Cause Analysis) HSE

PT. INDOFLUID SEJAHTERA
No Form: F-IFS-05-19

Nama Pelapor : Tanggal :

Bagian : No Laporan :

KETIDAKSESUAIAN DAN AKIBATNYA

Deskripsi:

TINDAKAN PERBAIKAN
Deskripsi:

ANALISA AKAR MASALAH

Deskripsi:

TINDAKAN PENCEGAHAN
Deskripsi:

Batas waktu implementasi tindakan pencegahan:

Tanggal: …../…../…........ PIC:
Penilaian Dampak Tindakan Pencegahan yang dilakukan:
Deskripsi: Tanggal: …../…../….......
HSE Officer:

Analisa Biaya
Deskripsi: Biaya keluar akibat insiden/kecelakaan kerja
Kehilangan Waktu Kerja
Tindakan medis/pertolongan pertama
Pemadam kebakaran
Tindakan Pengumpulan dan pengelolaan
pencemaran lingkungan
Tindakan perbaikan
Taindakan pencegahan
Tindakan lain

Disusun Diperiksa Disetujui

Ditinjau
HSE Officer Manager Direktur

Nama: Nama: Nama:

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

QHSE Plan PT. Indofluid Sejahtera Sundyne Authorized Service Center

 JOB SAFETY ANALYSIS
PT. INDOFLUID SEJAHTERA
No JSA : IFS-III-2018-1 Terbit : 21 Maret 2018
Nama Pekerjaan : Assembly Gearbox & Mech Seal 33-P-105A Departemen : HSE
Pengawas : HSE Officer PT. IFS Pelaksana : Man Power (3 orang)
APD yang digunakan : Safety Helmet, Safety Shoes,
Gloves, Coverall

No. Urutan Kerja Potensi Bahaya Dampak & Resiko Upaya Pengendalian
1 Memasang lower & upper -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
journal bearing

2 mengganti lube jet & sigh -part terjatuh -part rusak -memasang dengan hati-hati
glass -tangan terjepit -jari terluka -menggunakan gloves

3 Melepas oil cooler dan
membersihkannya
4 Memasang O-ring, Trust
washer & lube oil pump
pada lower GBX housing
-oil cooler jatuh -kaki cedera -menggunakan safety shoes
-jari lecet -jari terluka -menggunakan gloves
-kerusakan oil cooler -memasang dengan hati-hati
-part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati

5 Memasang input shaft & -shaft jatuh -kerusakan pada shaft -memasang dengan hati-hati
High speed shaft -jari lecet -jari terluka -menggunakan gloves

6 Memasang Thrust washer -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
pada upper GBX housing

7 Memasang gasket housing -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati

8 Memasang upper GBX hou- -GBX jatuh -kaki cedera -menggunakan safety shoes
sing pada lower GBX hou- -cedera otot -keseleo/kram -menggunakan crane
sing -jari terjepit -jari terluka -menggunakan gloves

9 Memasang input shaft seal -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
, seal rotaing face & GBX -kaki cedera -menggunakan safety shoes
seal

10 Memasang slinger sleeve, -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
process seal, seal spacer, -kaki cedera -menggunakan safety shoes
throttle bushing, lalu
dikencangkan

11 Memasang sealpot pipe, -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
thermal barier gasket & -kaki cedera -menggunakan safety shoes
seal housing, lalu diken-
cangkan

12 Memasang tab washer ke -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
inducer

13 Memasang O-ring ke impe- -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
ller lalu dipasang ke diffu- -impeller jatuh -kaki cedera -menggunakan safety shoes
ser -jari terjepit -jari terluka -menggunakan gloves

14 Memasang O-ring ke inter- -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
nal centrifugal separator & '-jari lecet -kaki cedera -menggunakan safety shoes
interconnecting shaft -jari terluka -menggunakan gloves

15 Memasang desiccant bre- -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
ather dan oil filter -jari lecet -jari terluka -menggunakan gloves
 16 Packing wrap plastic

Disusun Diperiksa Disetujui

Ditinjau
HSE Officer Manager Direktur

Nama: Nama: Nama:

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

QHSE Plan PT. Indofluid Sejahtera Sundyne Authorized Service Center

 JOB SAFETY ANALYSIS
PT. INDOFLUID SEJAHTERA
No JSA : IFS-IV-2018-2 Terbit : 05 Apri 2018
Nama Pekerjaan : Assembly Gearbox & Mech Seal 19-P-103B Departemen : HSE
Pengawas : HSE Officer PT. IFS Pelaksana : Man Power (3 orang)
APD yang digunakan : Safety Helmet, Safety Shoes,
Gloves, Coverall

No. Urutan Kerja Potensi Bahaya Dampak & Resiko Upaya Pengendalian
1 Memasang lower & upper -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
journal bearing

2 mengganti lube jet & sigh -part terjatuh -part rusak -memasang dengan hati-hati
glass -tangan terjepit -jari terluka -menggunakan gloves

3 Melepas oil cooler dan
membersihkannya
4 Memasang O-ring, Trust
washer & lube oil pump
pada lower GBX housing
-oil cooler jatuh -kaki cedera -menggunakan safety shoes
-jari lecet -jari terluka -menggunakan gloves
-kerusakan oil cooler -memasang dengan hati-hati
-part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati

5 Memasang input shaft & -shaft jatuh -kerusakan pada shaft -memasang dengan hati-hati
High speed shaft -jari lecet -jari terluka -menggunakan gloves

6 Memasang Thrust washer -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
pada upper GBX housing

7 Memasang gasket housing -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati

8 Memasang upper GBX hou- -GBX jatuh -kaki cedera -menggunakan safety shoes
sing pada lower GBX hou- -cedera otot -keseleo/kram -menggunakan crane
sing -jari terjepit -jari terluka -menggunakan gloves

9 Memasang input shaft seal -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
, seal rotaing face & GBX -kaki cedera -menggunakan safety shoes
seal

10 Memasang slinger sleeve, -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
process seal, seal spacer, -kaki cedera -menggunakan safety shoes
throttle bushing, lalu
dikencangkan

11 Memasang sealpot pipe, -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
thermal barier gasket & -kaki cedera -menggunakan safety shoes
seal housing, lalu diken-
cangkan

12 Memasang tab washer ke -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
inducer

13 Memasang O-ring ke impe- -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
ller lalu dipasang ke diffu- -impeller jatuh -kaki cedera -menggunakan safety shoes
ser -jari terjepit -jari terluka -menggunakan gloves

14 Memasang O-ring ke inter- -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
nal centrifugal separator & '-jari lecet -kaki cedera -menggunakan safety shoes
interconnecting shaft -jari terluka -menggunakan gloves

15 Memasang desiccant bre- -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
ather dan oil filter -jari lecet -jari terluka -menggunakan gloves
 16 Packing wrap plastic

Disusun Diperiksa Disetujui

Ditinjau
HSE Officer Manager Direktur

Nama: Nama: Nama:

Tanggal: Tanggal: Tanggal:

QHSE Plan PT. Indofluid Sejahtera Sundyne Authorized Service Center

 HAZARD IDENTIFICATION FORM
PT. INDOFLUID SEJAHTERA
No : IFS-IV-2017-2 Terbit :
Nama Pekerjaan : Departemen : HSE
Pengawas : HSE Officer PT. IFS Pelaksana : Man Power (x orang)
APD yang digunakan :

No. Urutan Kerja Potensi Bahaya Dampak & Resiko Upaya Pengendalian
1 Memasang lower & upper -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
journal bearing

2 mengganti lube jet & sigh -part terjatuh -part rusak -memasang dengan hati-hati
glass -tangan terjepit -jari terluka -menggunakan gloves

3 Melepas oil cooler dan
membersihkannya
4 Memasang O-ring, Trust
washer & lube oil pump
pada lower GBX housing
-oil cooler jatuh -kaki cedera -menggunakan safety shoes
-jari lecet -jari terluka -menggunakan gloves
-kerusakan oil cooler -memasang dengan hati-hati
-part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati

5 Memasang input shaft & -shaft jatuh -kerusakan pada shaft -memasang dengan hati-hati
High speed shaft -jari lecet -jari terluka -menggunakan gloves

6 Memasang Thrust washer -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
pada upper GBX housing

7 Memasang gasket housing -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati

8 Memasang upper GBX hou- -GBX jatuh -kaki cedera -menggunakan safety shoes
sing pada lower GBX hou- -cedera otot -keseleo/kram -menggunakan crane
sing -jari terjepit -jari terluka -menggunakan gloves

9 Memasang input shaft seal -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
, seal rotaing face & GBX -kaki cedera -menggunakan safety shoes
seal

10 Memasang slinger sleeve, -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
process seal, seal spacer, -kaki cedera -menggunakan safety shoes
throttle bushing, lalu
dikencangkan

11 Memasang sealpot pipe, -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
thermal barier gasket & -kaki cedera -menggunakan safety shoes
seal housing, lalu diken-
cangkan

12 Memasang tab washer ke -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
inducer

13 Memasang O-ring ke impe- -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
ller lalu dipasang ke diffu- -impeller jatuh -kaki cedera -menggunakan safety shoes
ser -jari terjepit -jari terluka -menggunakan gloves

14 Memasang O-ring ke inter- -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
nal centrifugal separator & '-jari lecet -kaki cedera -menggunakan safety shoes
interconnecting shaft -jari terluka -menggunakan gloves

15 Memasang desiccant bre- -part terjatuh/hilang -part rusak memasang dengan hati-hati
ather dan oil filter -jari lecet -jari terluka -menggunakan gloves
 16 Packing wrap plastic

Disusun Diperiksa Disetujui

HSE Officer Manager Direktur

Nama: Nama: Nama:

QHSE Plan PT. Indofluid Sejahtera Sundyne Authorized Service Center