BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. H
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jalan KH A. Masaid RT 08 RW 03 Karya Jaya,
Kertapati, Palembang
Agama : Islam
MRS Tanggal : 5 Mei 2019
No. RM : 57.38.34

1.2. ANAMNESA (Tanggal 5 Mei 2019)

Penderita dirawat dibagian saraf RSUD Palembang BARI karena tidak bisa
berjalan yang disebabkan kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan yang
terjadi secara tiba-tiba.
Sejak 5 hari SMRS, saat penderita bangun tidur, tiba-tiba penderita
mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tanpa disertai
kehilangan kesadaran. Saat serangan, penderita tidak merasa sakit kepala dan
tanpa disertai mual muntah, keluhan disertai kejang pada sisi yang lemah lebih
kurang lima menit, tanpa adanya penurunan kesadaran, tanpa disertai dengan
gangguan rasa baal, nyeri, kesemutan, dan lain-lain pada sisi yang lemah.
Kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan tidak sama beratnya.
Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat
mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan maupun isyarat. Penderita
masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapan secara lisan, tulisan
maupun isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kanan dan bicaranya pelo.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai
sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang yang timbul
pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak pernah mengalami
koreng di kemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri, dan sembuh sendiri. Penderita

1
 2

tidak pernah mengalami bercak merah di kulit yang tidak gatal, tidak nyeri, dan
sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang.
Riwayat hipertensi sejak lima tahun yang lalu tidak terkontrol, riwayat kencing
manis ada, riwayat penyakit jantung tidak diketahui. Riwayat trauma disangkal.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 5 Mei 2019)

Status Praesens Status Internus

Kesadaran : E4M6V5 Jantung : BJ I & II normal,
murmur (-), gallop (-)
Gizi : Baik Paru-paru : vesikuler (+), ronkhi
(-), wheezing (-)
Suhu Badan : 36,8 C Hepar : Tidak teraba
Nadi : 78 x/menit Lien : Tidak teraba
Pernapasan : 19 x/menit Anggota gerak : Lihat status
neurologis
Tekanan Darah : 180/90 mmHg Genitalia : Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi muka : : Wajar
Perhatian : Ada Kontak psikis : : Ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normocephali
Simetris : Simetris

LEHER
Sikap : Lurus Deformitas : Tidak ada
Torticollis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh : Normal

SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman : Normal Normal
Anosmia : Tidak ada Tidak ada
Hyposmia : Tidak ada Tidak ada
Parosmia : Tidak ada Tidak ada
 3

2. N. Optikus Kanan Kiri

Visus : 6/6 6/6
Campur visi :

Anopsia : Tidak ada Tidak ada

Hemianopsia : Tidak ada Tidak ada
Fundus okuli
- Papil edema : Tidak diperiksa
- Papil atrofi : Tidak diperiksa
- Perdarahan retina : Tidak diperiksa

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia : Tidak ada Tidak ada
Celah mata : Simetris Simetris
Ptosis : Tidak ada Tidak ada

Sikap bola mata

- Strabismus : Tidak ada Tidak ada
- Exopthalmus Tidak ada Tidak ada
- Enopthalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviation : Tidak ada Tidak ada
conjugae
Gerakan bola mata : Normal Normal
Pupil
- Bentuk : Bulat Bulat
- Diameter : 3 mm 3 mm
- Iso/anisokor : Isokor Isokor
- Midriasis/miosis : Tidak ada Tidak ada
- Refleks cahaya :
- Langsung : Ada Ada
- Konsensuil : Ada Ada
- Akomodasi : Ada Ada
- Argyl Robetson : Tidak ada Tidak ada

4. N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit : Kuat Kuat
- Trismus : Tidak ada Tidak ada
- Refleks kornea : Ada Ada
Sensorik
 4

- Dahi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

- Pipi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Dagu : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

5. N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
- Mengerutkan dahi : Simetris Simetris
- Menutup mata : Lagophtalmus tidak ada Lagophtalmus tidak ada
- Menunjukkan gigi : Sudut mulut tertinggal Normal
- Lipat nasolabialis : Datar Normal
- Bentuk muka :
- Istirahat : Simetris
- Bicara/besiul : Tidak ada kelainan
Sensorik
- 2/3 depan lidah : Tidak ada kelainan
Otonom
- Salivasi : Tidak ada kelainan
- Lakrimasi : Tidak ada kelainan
- Chvostsek’s sign : Negatif

6. N. Cochlearis
Kanan Kiri
Suara bisikan : Terdengar Terdengar
Detik arloji : Terdengar Terdengar
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. N. Vagus
Arcus pharynx : Simetris
Uvula : Ditengah
Gg. Menelan : Tidak ada
Suara bicara : Normal
Denyut jantung : Normal
Refleks :
- Muntah : Tidak diperiksa
- Batuk : Tidak diperiksa
- Oculocardiac : Tidak diperiksa
- Sinus caroticus : Tidak diperiksa
Sensorik
- 1/3 belakang lidah : Tidak diperiksa

8. N. Acessorius
Kanan Kiri
- Mengangkat bahu Belum dapat dinilai
- Memutar kepala Belum dapat dinilai
 5

9. N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan
Fasikulasi : Tidak ada
Atrofi papil lidah : Tidak ada
Dysarthria : Ada

COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak ada
Scoliosis : Tidak ada
Lordosis : Tidak ada
Gibbus : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Hematoma : Tidak ada
Nyeri ketok : Tidak ada

E. Badan dan Anggota Gerak

Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Cukup Cukup
- Kekuatan : 5 5
- Tonus : Eutoni Eutoni

- Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Normal
- Triceps : Normal Normal
- Periost Radius : Normal Normal
- Periost Ulna : Normal Normal
- Refleks patologis :
 Hoffman Tromner : Negatif Negatif

Tungkai Kanan Kiri

- Gerakan : Cukup Cukup
- Kekuatan : 5 5
- Tonus : Eutoni Eutoni
- Klonus :
 Paha : Tidak ada Tidak ada
 Kaki : Tidak ada Tidak ada
- Refleks Fisiologis
 KPR Normal Normal
 APR Normal Normal
 6

- Refleks patologis
 Babbinsky : Negatif Negatif
 Chaddock : Negatif Negatif
 Oppenheim : Negatif Negatif
 Gordon : Negatif Negatif
 Schaeffer : Negatif Negatif
 Rossolimo : Negatif Negatif
 Mendel : Negatif Negatif
Bechtereyev

- Refleks kulit perut

 Atas : Normal
 Tengah : Normal
 Bawah : Normal
 Tropik : Normal

SENSORIK
Tidak ada kelainan sensorik
N.VII  Lipat nasolabialis;
bentuk muka saat istirahat,
bicara dan menunjukkan gigi:
deviasi ke kanan
N. XII  lidah deviasi ke
kanan

Gerakan: Kurang
Kekuatan: 4
Refleks fisiologis: biceps,
triceps, p. radius, p.
ulnarius (meningkat)
Refleks patologis: negatif

Gerakan: kurang
Kekuatan: 3
Refleks fisiologis: KPR
dan APR (meningkat)
Refleks patologis: negatif

Keterangan : Hemiparese dextra tipe spastik

 7

G. Gejala Rangsal Meningeal

- Kaku kuduk : Tidak ada
- Kernig : Tidak ada
- Lasseque : Tidak ada
- Brudzinsky : Tidak ada
- Neck : Tidak ada
- Cheeck : Tidak ada
- Symphisis : Tidak ada
- Leg I : Tidak ada
- Leg II : Tidak ada

H. Gait dan Keseimbangan

Gait Keseimbangan
- Ataxia : Belum dapat - Romberg : Belum dapat
dinilai dinilai
- Hemiplegic : Belum dapat - Dysmetri : Belum dapat
dinilai dinilai
- Scissor : Belum dapat - Jari-jari : Belum dapat
dinilai dinilai
- Propulsion : Belum dapat - Jari-hidung : Belum dapat
dinilai dinilai
- Histeric : Belum dapat - Tumit-tumit : Belum dapat
dinilai dinilai
- Limping : Belum dapat - Trunk ataxia : Belum dapat
dinilai dinilai
- Steppage : Belum dapat - Trunk ataxia : Belum dapat
dinilai dinilai
- Astasia- : Belum dapat - Limb ataxia : Belum dapat
abasia dinilai dinilai

I. Gerakan Abnormal
- Tremor : Tidak ada
- Chorea : Tidak ada
- Athetosis : Tidak ada
- Ballismus : Tidak ada
- Dystoni : Tidak ada
- Myoclonic : Tidak ada

J. Fungsi Vegetatif
 8

- Miksi : Normal
- Defekasi : Normal

K. Fungsi Luhur
- Afasia motorik : Tidak ada
- Afasia sensorik : Tidak ada
- Afasia nominal : Tidak ada
- Apraksia : Tidak ada
- Agrafia : Tidak ada
- Alexia : Tidak ada

L. SIRIRAJ SKOR
Siriraj Skor (2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 – D) – (3 x A) – 12
S : kesadaran; M: muntah; D: diastol; A: ateroma
Siriraj Skor (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) - (3 x 1) – 12 = -6
Interpretasi : Infark Serebri (Stroke Non Hemoragik)

M. GAJAH MADA SKOR

Rumus: 1. Penurunan kesadaran
Penderita Stroke Akut è 2. Nyeri kepala
3. Refleks patologi

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada

Penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (-), refleks patologis (-) Stroke
Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), reflek patolgis (-) Hemoragik
 9

Gajah Mada: Nyeri kepala (-), Penurunan kesadaran (-), Refleks Babinsky (-) 
ditemukan 3 dari 3, menandakan bahwa stroke iskemik akut atau stroke infark.

1.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH (22 Maret 2019)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 15.8 g/dl 12 – 14
Eritrosit 5.22 /ul 4.000.000-4.500.000
Leukosit 11.6 /ul 5.000-10.000
Hematokrit 236 % 37 – 43 %
Trombosit 45 /ul 150.000 - 400.000
Hitung Jenis 0/0/2/78/14/6 % 0-1/1-3/2-6/50-
70/20-40/2-8
GDS 443 mg/dl < 180
Kolesterol 233 mg/dl <200
HDL 46 mg/dl >65
LDL 107 mg/dl < 130
Trigliserida 406 mg/dl <200
Ureum 62 mg/dl 20-40
Creatinine 1.6 mg/dl 0,6-1,1
Asam Urat 8.2 mg/dl 2,4-5,7
Na 128 mmol/dl 135-155
 10

K 4.48 mmol/dl 3,6-6,5

URINE (22 Maret 2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Warna Kuning
Kejernihan Agak keruh
pH 5.0 4.5-8.0
Berat Jenis 1.015 1.003-1.03
Glukosa +++ Negatif
Protein Negatif (-) Negatif
Bilirubin Negatif (-) Negatif
Urobilinogen +/post Positif
Darah + Negatif
Nitrit Negatif (-) Negatif
Keton Negatif (-) Negatif
Sedimen
- Eritrosit 4-8 <3/ LPB
- Leukosit 2-3 <5/ LPB
- Epitel +/post
- Silinder Negatif (-)
- Kristal Negatif (-)

FAECES : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa

1.5 PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : Tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks : Diperiksa
Rontgen foto columna vertebralis : Tidak diperiksa
Electro Encephalo Graphy : Tidak diperiksa
Electrocardiography : Diperiksa
Arteriography : Tidak diperiksa
Pneumography : Tidak diperiksa
Lain-lain (CT-Scan) : Diperiksa
CT Scan Kepala (23 Maret 2019)
 11

Gambar 1.1 Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala Non kontras

Interpretasi:
- Tak tampak lesi hiperdens/hipodens abnormal.
- Sulci, Fissura Silvi/gray dan white matter jelas.
- Sistem ventrikel baik.
- Tak tampak pergeseran garis tengah.
- Infratentorial : pons, cerebellum dan CPA baik.
 12

- SPN/Mastoid/Orbita baik.
- Calvaria baik.
Kesan:
- Tak tampak kelainan pada CT Scan Kepala.

Hasil Rontgen Thorax (23 Maret 2019)

Gambar 1.4 Hasil Rontgen Thorax

Kesan: Normal
Hasil EKG (22 Maret 2019)
 13

Gambar 1.4 Hasil Elektrokardiografi (EKG)

Kesan: deviasi axis kiri abnormal

1.6 RINGKASAN

ANAMNESA
Penderita dirawat dibagian saraf RSUD Palembang BARI karena tidak bisa
berjalan yang disebabkan kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan yang
terjadi secara tiba-tiba.
Sejak 5 hari SMRS, saat penderita bangun tidur, tiba-tiba penderita
mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tanpa disertai
kehilangan kesadaran. Saat serangan, penderita tidak merasa sakit kepala dan
tanpa disertai mual muntah, keluhan disertai kejang pada sisi yang lemah lebih
 14

kurang lima menit, tanpa adanya penurunan kesadaran, tanpa disertai dengan
gangguan rasa baal, nyeri, kesemutan, dan lain-lain pada sisi yang lemah.
Kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan tidak sama beratnya.
Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat
mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan maupun isyarat. Penderita
masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapan secara lisan, tulisan
maupun isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicaranya pelo.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai
sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang yang timbul
pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak pernah mengalami
koreng di kemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri, dan sembuh sendiri. Penderita
tidak pernah mengalami bercak merah di kulit yang tidak gatal, tidak nyeri, dan
sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang.
Riwayat hipertensi sejak lima tahun yang lalu tidak terkontrol, riwayat kencing
manis ada, riwayat penyakit jantung tidak diketahui. Riwayat trauma disangkal.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : E4M6V5
Gizi : Baik
Suhu Badan : 36,8 C
Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Tekanan Darah : 180/90 mmHg

Status Neurologicus
FUNGSI MOTORIK
Motorik
 15

Lengan Kanan Kiri

- Gerakan : Kurang Cukup
- Kekuatan : 4 5
- Tonus : Hipertoni Eutoni
- Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Hiperefleks Normal
- Periost Radius : Hiperefleks Normal
- Periost Ulna : Hiperefleks Normal
- Refleks patologis :
 Hoffman Tromner : Negatif Negatif

Tungkai Kanan Kiri

- Gerakan : Kurang Cukup
- Kekuatan : 3 5
- Tonus : Hipertoni Eutoni
- Klonus :
 Paha : Tidak ada Tidak ada
 Kaki : Tidak ada Tidak ada
- Refleks Fisiologis
 KPR Menngkat Normal
 APR Meningkat Normal
- Refleks patologis
 Babbinsky : Negatif Negatif
 Chaddock : Negatif Negatif
 Oppenheim : Negatif Negatif
 Gordon : Negatif Negatif
 Schaeffer : Negatif Negatif
 Rossolimo : Negatif Negatif
 Mendel : Negatif Negatif
Bechtereyev

DIAGNOSA
Diagnosa klinik : Konvulsi + Hemiparese dextra tipe spastik + Parase
N.VII dextra tipe sentral + Parase N.XII dextra tipe
sentral
Diagnosa topik : Korteks Serebri
Diagnosa etiologi : Trombosis Cerebri
 16

Diagnosa tambahan : Hipertensi + Diabetes Mellitus tipe 2 + Dislipidemia

PENGOBATAN
Tatalaksana
- Non Farmakologi :
o Bed rest (bed elevasi setengah duduk)
- Farmakologi :
o IVFD RL : Nacl 0,9% (1:1) gtt 20x/menit
o Aspilet 1 x 80 mg
o Phenytoin 3 x 100 mg
o Luminal 2 x 60 mg tab
o Candesartan 1 x 16 mg
o Amlodipin 1 x 10 mg
o Atrovastin 1 x 20 mg
o Neurodex 1 x 1 tab
o Inj. Ranitidin 2 x 1 Ampul
o Nystatin drop 3 x 1 cc
o Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr

- Konsul Penyakit Dalam

o Inj. Apidra 3 x 1 (sliding scale)
o Metformin 2 x 500 mg
o Glimepiride 1 x 2 mg
PROGNOSA
Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Functionam : Bonam

Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

1.7 LEMBAR FOLLOW UP

 17

Tanggal Perjalanan Penyakit Instruksi / Rencana

Therapy
26 Maret S : Pasien mengalami kelemahan pada lengan dan - Bed elevasi setengah
2019 tungkai kiri, disertai kejang. duduk
- IVFD RL : Nacl 0,9%
O : GCS : E4M6V5
TD : 120/90 mmHg (1:1) gtt 20x/menit
ND : 64x/m - Aspilet 1 x 80 mg
RR : 20x/m
- Phenytoin 3 x 100 mg
T : 36,2 C
- Luminal 2 x 60 mg
Pemeriksaan Fisik - Candesartan 1 x 16 mg
Motorik LKA LKI TKA TKI
- Amlodipin 1 x 10 mg
Gerakan kurang cukup kurang cukup
Kekuatan 4 5 3 5 - Atrovastin 1 x 20 mg
Tonus hipertoni eutoni hipertoni eutoni - Neurodex 1 x 1 tab
- Inj. Ranitidin 2 x 1
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps normal normal Ampul
Triceps normal normal - Nystatin drop 3 x 1 cc
P. Radius normal normal - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
P. Ulna normal normal
- Inj. Apidra 3 x 1 (sliding
APR normal normal
KPR normal normal scale)
Refleks Patologis Kanan Kiri - Metformin 2 x 500 mg
Babinsky tidak ada tidak ada
- Glimepiride 1 x 2 mg
Chaddock tidak ada tidak ada
Oppenheim tidak ada tidak ada
Gordon tidak ada tidak ada
Schaffer tidak ada tidak ada
Rossolimo tidak ada tidak ada
Mendel Bachtereyeu tidak ada tidak ada

Nervus Craniales
N. I = tidak ada kelainan
N. II = tidak ada kelainan
N. III, IV, VI = tidak ada kelainan
N. V = tidak ada kelaianan
N. VII = parese N. VII tipe central dengan lipatan
nasolabial tertinggal ke kanan
 18

N. VIII = tidak ada kelainan

N. IX = tidak ada kelainan
N. X = tidak ada kelainan
N. XI = tidak ada kelainan
N. XII = parese N. XII tipe central dengan gejala
deviasi lidah ke kanan

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : tidak ada
Kernig : tidak ada
Lasseqeu : tidak ada
Brudzinsky : tidak ada

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan
Fungsi Motorik : Tidak ada kelainan

A:
- Diagnosa Klinis : Konvulsi + Hemiparese
dextra tipe spastik + parase N.VII sinistra
sentral + parase N.XII sinistra sentral
- Diagnosa Topik : Korteks Serebri
- Diagnosa Etiologi : Trombosis serebri
- Diagnosa Tambahan : Hipertensi + Diabetes
Mellitus tipe 2 + Dislipidemia