Anda di halaman 1dari 1

KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 3273 / SKL / MI.JAE / V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. KETUT EDI SUDIARTA, Sp.OG menerangkan
bahwa :

Pada Tanggal : 15 Mei 2021


Hari : Sabtu
Jam : 07:10 WIB
Berat Badan : 900 gram
Panjang Badan : 30 cm

TELAH LAHIR SEORANG BAYI PEREMPUAN


DI RS. ROYAL SURABAYA

ANAK DARI

Nama Ibu : Rindy Alfitra Aditia, Ny


Umur : 20 Tahun
Alamat : Dsn. Padar Lor, Ds Kesamben
Kec. Ngoro Kab. Jombang
No. Identitas KTP : 3517032412000003

Surabaya, 15 Mei 2021


DPJP Persalinan

(dr. KETUT EDI SUDIARTA, Sp.OG)

Anda mungkin juga menyukai