KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 3578781 Kelas RS : -

Nama RS : RS.ROYAL SURABAYA Tanggal Keluar : 29/01/2014

Nomor Rekam Medis : 00007879 Nomor SKP : 0217R00701140000021

Umur (tahun) : 51 Tgl Masuk : 29/01/2014

Umur (hari) : 18741 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir : 08/10/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : M5459 (Low back pain, site unspecified)

Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 Deskripsi : PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

ALOS : - Tarif : Rp 155.372,00

Special Prosedur : Tariff Top Up : Rp.0,00

Biaya Riil : Rp 137.399,00 Total Tarif : Rp 155.372,00

Generated : 2014-02-05 17:18:02 Page 1 of 1