LEMBARAN PERSETUJUAN INFORMAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dengan menjadi responden dalam penelitian
yang dilakukan oleh :
Nama : Asa Alamanda
NRP : 1710711062
Judul : Evaluasi Pelaksanaan Program Suplementasi Tablet Tambah
Darah (TTD) pada Ibu Hamil di wilayah kerja Puskesmas Alai Ilir
Kabupaten Tebo

Dengan ini setuju menjadi responden penelitian “Evaluasi Pelaksanaan Program

Suplementasi Tablet Tambah Darah (TTD) pada Ibu Hamil di wilayah kerja Puskesmas
Alai Ilir Kabupaten Tebo” , Saya telah membaca atau dibacakan apa saja yang tertera di
atas dan saya telah diberi kesempatan oleh peneliti untuk menanyakan beberapa hal yang
tidak saya mengerti tentang penelitian ini. Saya juga sudah paham tentang maksud, lama
penelitian, dan prosedur penelitian. Prosedur penelitian ini tidak akan memberikan dampak
dan risiko apapun terhadap saya. Identitas saya sebagai narasumber dirahasiakan dan hanya
diketahui oleh peneliti.
Muara tebo, April 2021

Saksi Responden

(…………………….) (…………………….)
Peneliti

( Asa Alamanda)