Identitas
1. Nama :
2. TTL / Usia :
3. Alamat :
4. Jenis Kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
5. Pekerjaan :
a. PNS / TNI / POLRI
b. Wiraswasta
c. Buruh
d. Petani
e. Ibu rumah tangga
f. Lainnya: ……….
6. Pendidikan terakhir :
a. Tamat SD / sederajat
b. Tamat SMP / sederajat
c. Tamat SMA / sederajat
d. Tamat Perguruan Tinggi
Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Anda paling benar