DEPARTEMEN KESEHATAN RL POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA. JURUSAN KESEHATAN GIGI SJL PUCANG JAJAR SELATAN NO. 24 TELP, (031) 27031 SURAAYA, ‘KARTU PEMERIKSAAN 1 ADENTITAS PASIEN: 1. Nama ‘No. Whawenng Tn Bast¥" io. Regis 2, Umur/Tgl.Lahir ; 201/20 Maet.acoo [ ololali 1113 3, teisKelanin = Flaten i Aiea kamaa et etd > (taper 5. Sekolah Unvarsitas Neste! Maong [ol4 [112 [210 6 Petras Mebaste uc Nama Maasona W/aigas Pa Bas iiPo0b 1 PEMERIKSAAN: 1. Pemesisaa Subset lube tama tj ajupgan Pasun charg. deegan. Karen Gia. falcang bowie Koren Leagan balatong , Soja + eon. Yong lav rsa. Cobet? Ferma, Sault Secor tava fant Inenenton We Pusan” beapuau, fernak Iainum tet lat fofia, Sekarang dutory dlawwe 2. Pemertsan Ody? Feadlaan “idan Sat 2A, Pemeisan Era Ora Mukai Asics 28, Pemertsan ln Oral Pereritsaan dat molt esa helan pasion 7 TNSPERST TaLoOR naan sonpast | SHOOR Terk | oxux | oanstas Gai..Ab Karns, Pal Pa. £ =| =| rat b. STATUS KESEHATAN GIG! ig Sus ceer- [fafa] si viva v Tole lolol OT OTOTA) patang as (gi Feap [1 [17] us} va] 13] 2 [ar [22] 2s 2 2s 26 | 278 owe -1) [as] a7) a6] 5] a4] 30131 [2] a5] [35] 36] 7] 38 Ratan Bava IgLittf elo [oto lololo lolol ali {ia} “on v pv wT prt hav tv Gig) Sosu [a5] a4] 5] a2 | 71] 72] 73 74] 75 ey) FEKode Status Gigi Tekiies DAFT aI Suni Gigi Teap: 2D Kose Cig Teap| Kode Gig'suu| 'D = moo ‘Schat o A Fr f Gig ahr aes ' 3 Dat f | Tepe aris 2 ¢ | Tap op ae j > | ig anata te i E | sunt ciisin:g Gi ab har st an 3 7 ons ‘Sealant 6 F - oom |- Abutment, mahkota khusus 7 G f os |e tia entra unin] 7 [Siti cman eras] 9 = Kategor DMF-T : Tinggi Sedan /Rendsh eft: Tinggi /Sedang/ Rendah (&_JARINGAN LUNAK MULUT. * Bibir : ads kelainan Lida ada Kelana + Mokosamulot + ads Kelainan = Gingiva "BOTT gingivitis sb gingiva abe / sub gingiva calcul / supra gingiva cleus e176 sta [151240 212925 25262728, Basse | Baa | MI536I7IE 4l, STATUS KEBERSIHAN MULUT/ OHS |, STATUSJARINGAN PENYANGGA DEBRIS CALCULLIS cPTN Gig ndels Score ons KATAGORI kKP Type Yan Tenaga KELAINANGIGI: Bentuk Nu Jumlah (+1) v ‘War N > Posisi uv + Ukuran N UL RENCANAPERAWATAN 4, Paine denkeny Car munjage Heitor Mee cocaey * Cohan : ifs 3 Rear A tanenssi + 93,36, 37-4P- note, ee 4 Rep ‘2wv. re 5 cu Konseras 2 Candie mt: 2 3. Onodontia = 4. Raog 2 \. RENCANA PERAWATAN (PROMOTIF, PREVENTIVE DENTISTRY, KURATIF) TLEMENTARINGAN DIAGNOSA A us vid , #4 Kanes Putra Ruyute Koel a tanec Dentin Pro coe » panes ena Pro comtest 36 feanus eneneel Pro Combest Pro Comfostt 3 feane — Crowl 1. i I Le PENILAL‘Vi PERAWATAN ToL. ELEMEN DIAGNOSA KEPERAWATAN, PERAWATAN YANG DILAKUKAN, PENILAL