LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.H.P DENGAN HIPERTENSI DI KAMPUNG BARU

DISUSUN OLEH :

FRALENSIA LATUSIA (201702034A)

GLISKA A TUASUUN(201702035A)

YAYASAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PAPUA (YPMP)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PAPUA

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN

SORONG

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI

A. Defenisi
Hipertensi adalah sebagian peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau
tekanan diastolik 90 mmHg.Hipertensi tidak hanya berisiko tinggi menderita penyakit
jantung, tetapi juga menderita penyakit lain, seperti penyakit saraf, ginjal dan
pembuluh darah dan makin tinggi tekanan darah makin besar resikonya. (Sylvia A.
Price 2010)
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan
tekanan darah diatas normal yang mengakibatkan peningkatan angka kematian
(moratlitas).Tekanan darah dikatakan hipertensi apabila tekanan darah 140/90 mmHg
(Triyanto, 2014).
B. Anatomi Fisiologi
Sistem kardiovaskuler adalah sistem transfor tubuh yang membawa gas-gas
pernafasan, nutrisi,hormon-hormon dan zat-zat lain ke dalam jaringan tubuh
(Frandson, 2010)

Sistem kardivaskuler dibangun oleh :

- Darah, jaringan cair kompleks yang mengandung sel-sel khusus dalam cairan
flasma
- Jantung, pompa ganda yang terdiri atas empat ruang yang bekerja memompa
darah ke pembuluh darah
- Pembuluh-pembuluh darah
- Arteri, yang membawa darah dari jantung ke jaringan
- Vena, yang mengembalikan darah dari jaringan ke jantung
- Kapiler darah pembuluh darah yang sangat halus ada pada seluruh jaringan tubuh
kita. Kapiler menghubungkan arteri kecil ke vena kecil. Pertukaran gas-gas
pernafasan dan zat nutrisi di jaringan terjadi melewati dinding kapiler
1. Pembuluh Darah
a. Arteri dan arteriola
Potongan melintang arteri menunjukan bahwa dindingnya terdiri atas tiga
lapisan :
- Tunika Intima
Yang terdiri dari lapisan sel endotel yang halus dan lapisan jaringan elastin
- Tunika Media
Yang merupakan campuran jaringan elastin dari otot polos
- Tunika Eksterna
Yang merupakan jaringan penyambung fibro-elastin
Aorta dan arteri besar tidak hanya berperan membawa darah ke jaringan,
tetapi juga meratakan aliran darah, dengan mengembangkan dindingnya pada
setiap denyut jantung dan kemudian mengerut sewaktu diastole.Cara kerja ini
mengubah aliran intermiten darah dari jarntung menjadi aliran mantap ke
jaringan.Lapisan tunika media dari pembuluh darah yang meredam tekanan
ini, sebagian besar terdiri atas jaringan elastin.
Saat arteri menjadi semakin kecil maka proposi jaringan otot d dindingnya
meningkat. Pembuluh darah dengan diameter kurang dari 0,2 mm sangat
banyak jaringan otot nya, dan dikenal dengan nama arteriol
Arteriol-arteriol ini dindingnya tebal, dan kaya suplai saraf, mereka ini
mempunyai beberapa fungsih yang penting :
1. Berperan sebagai pengurang tekanan (seperti selang air penyiram bunga).
Karenanya tekanan darah arteri tinggi tidak mencapai jaringan dan
merusaknya
 2. Berperan sebagai pengatur aliran darah di suatu tempat tertentu. Bila
dibutuhkan banyak darah di tempat itu arteriol akan melebar sehingga darah
lebih banyak mengalir ke area itu
3. Berperan mempertahankan tekanan darah. Bila segenap arteriol berdilatasi
secara serentak, maka bisa jadi keadaan bahaya menurunnya tekanan darah,
akibat dari darah yang mengalir ke sirkulasi perifer lebih besar jumlahnya
dibanding curah jantungnya. Namun berkenan dengan seluruh kerja sistem
saraf simpatis maka beberapa arteriol yang cukup tetap konstriksi untuk
mempertahankan tekanan arteriol normal
4. Arteriol-arteriol itu sendiri mempunyai aktivitas sikits, membuka dan
menutup lagi setiap beberapa menit. Mekanisme ini menjamin pertukaran
cairan jaringan tetap konstan
2. Tekanan Darah
Saat darah mengalir melalui sistem kardiovaskuler menimbulkan
tekanan pada dinding pembuluh darah tekanan ini paling besar pada arteri
dekat jantung dan paling rendah pada vena yang mengembalikan darah ke
jantung
Tekanan darah dalam arteri berubah-ubah secara berirama sejalan
dengan denyut jantung yang mencapai maksimum saat ventrikel kiri
mengeluarkan darah ke dalam aorta (sistole) dan turung kembali selama
diastole. Vena mencapai minimum tepat sebelum denyut jantung berikutnya
paling besar pada arteri dekat jantung dan paling rendah pada vena yang
mengembalikan darah ke jantung
Tekanan darah adalam arteri biasanya diukur dengan alat
sfignomanometer. Alat ini terdiri atas sebuah manset yang di oasang
mengelilingi lengan dan dikembangkan sampai arteri brakhialis disumbat
(terdeteksi dengan mendengarkan melalui stetoskop yang ditempatkan diatas
arteri dibawah manset)
Tekanan darah dinyatakan dengan dua angkah misalnya 120/80 dimana
120 menyatakan tekanan darah sistolik dalam milimeter air raksa mmHg dan
80 menyatakan tekanan darah diastolik dalam milimeter air raks
a. Faktor yang mempengaruhi tekanan darah
Saat cairan yang mengalir dalam selang, kecepatan aliran cairan
dihubungkan dengan tekanan yang diberikan padanya :
 Tekanan = kecepatan aliran x tahanan terhadap aliran
Karenanya tekanan darah tergantung pada kecepatan aliran darah melalui
sirkulasi, dan pada tahanan yang diberikan pada sirkulasi
- Kecepatan aliran darah tergantung pada :
1. Volume darah
2. Curah jantung
- Tahanan pada aliran darah tergantung pada :
1. Viskositas darah
2. Sifat-sifat pembuluh darah. Pembuluh darah yang memberikan
tahanan paling besar pada aliran darah adalah arteri kecil dan
arteriol. Tahanan ini pada aliran darah disebut tahanan perifer
- Volume darah dan viskositas darah adalah konstan pada individu
normal, tetapi curah jantung dan tahan perifer dapat berubah-
ubah tekanan darah ditunjukan dengan carah ini
Tekanan darah = curah jantung x tahanan perifer
- Curah jantung dan tahan perifer sangan berpariasi dari individu
satu dengan yang lain, dan pada satu individu berbeda
berdasarkan waktu. Tekanan darah biasanya berfariasi pada luas
yang lebih kecil karena perubahan pada curah jantung dan
tahanan perifer cenderung saling mengimbang.
b. Tekanan darah normal
Diagram dibawah ini menunjukan nilai khas untuk tekanan darah
sistolik pada orang dewasa beristirahat
Pada sirkulasi pulmonal, arteriol tidak aktif dan tekanan rendah. Ini
menghindari filtrasi cairan yang terjadi pada kapiler sistemik dan
mencegah alveoli dari kebanjiran cairan jaringan
Pada sirkulasi sitemik, arteriol sebagai keseluruhan sebagian
terkontraksi ini mempertahankan tahanan perifer, dan karenanya tekanan
darah tinggi
Tekanan pada atrium kanan harus selalu lebih rendah dari yang ada
pada vena, atau jantung akan tidak terisi, tekanan sejati disini, tekanan
vena sentral dapat diukur dengan melewatkan selang halus sepanjang vena
lengan, melalui subklavia ke dalam atrium kanan. Tekanan vena sentral
 sangat stabil pada orang sehat karena penyesuaian kontinu aliran balik
vena.
Aliran adarah pada arteri adalah berdenyut dan cepat.Pada kapiler
aliran lambat dan halus.
C. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya etiologi di bagi dalam dua golongan
1. Hipertensi primer (esensial)
Disebutkan juga hipertensi ediopati karena tidak diketahui penyebabnya. Faktor
yang mempengaruhinya yaitu: genetika, lingkungan, hiperaktifitas saraf simpatis
sistem renin, Angiotensi dan peningkatan Na + Ca intraseluler. Faktor-faktor yang
meningkatkan resiko: obesitas, merokok, alkohol, dan polisetemia.
2. Hipertensi sekunder
Penyebab yaitu : penggunaan estrogen, penyakit ginjal, ssindromcushing, dan
hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.
- Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas
1. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan
tekanan atau diastolik sama atau lebih besar dari 90 mmHg
2. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160 mmHg
dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.
- Penyebab hipertensi pada lanjut usia adalah terjadi perubahan-perubahan pada:
1. Elastisitas dinding aorta menurun
2. Katub jantung menebal dan menjadi kau
3. Kemampuan jantung memompa darah 1% setiap tahun sesudah berumur 20
tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan
menurunnya kontraksi dan volumenya.
4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah hal ini terjadi karena kurangnya
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi
5. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer
D. Klasifikasi Hipertensi
Secara klinis klasifikasi hipertensi dapat dikelompokkan dengan yaitu
Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Optimal <120 <80
Normal 120 – 129 80 - 84
High Normal 130 – 139 85 - 89
Hipertensi
 Grade 1 (Ringan) 140 – 159 90 - 99
Grade 2 (Sedang) 160 – 179 100 - 109
Grade 3 (berat) 180 – 209 100 - 119
Grade 4 (Sangat berat) >210 > 120

E. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :
1. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang sfesipik yang dapat di hubungkan dengan peningkatan
tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memriksa. Hal ini
berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak
terukur.
2. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri
kepala dan kelelahan.Dalam kenyataanya ini merupakan gejala terlazim yang
mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.
Beberapa pasien yang menghindar hipertensi yaitu :
1. Mengeluh sakit kepala, pusing
2. Lemas, kelelahan,
3. Sesak nafas
4. Gelisah
5. Mual
6. Muntah
7. Epistaksis
8. Kesadaran menurun

F. Fatofisiologi Hipertensi
Meningkatnya tekanan darah dapat terjadi dengan beberapa cara yaitu jantung
memompa lebih kuat dari biasanya pada setiap detiknya, arteri besar kehilangan
kelenturannya dan menjadi kaku sehingga mereka tidak dapat mengembang pada saat
jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Darah pada setiap denyut jantung
dipaksa untuk melalui embuluh darah yang sempit dari pada biasanya dan
menyebabkan naiknya tekanan. Hal inilah yang terjadi pada usia lanjut dan obesitas,
dimana dinding arteri lebih menebal dan kaku karena arterosklorosis. Penyelidikan ini
dapat membuktikan obesitas dapat meningkat lemak dipembuluh darah sehingga
menimbulkan plak dan terjadilah arterosklerosis sehingga daya pompa jantung dan
sirkulasi volume darah meningkat dan terjadi hipertensi.
Dengn cara yang sama, tekanan darah juga akan meningkat pada saat terjadi
vasokontriksi, yaitu jika arteri kecil (arteriola) untuk sementara waktu mengkerut
karena perangsangan saraf atau hormon di dalam darah. Hail ini terjadi jika terdapat
kelainan fungsi ginjal sehingga tidak dapat membuang sejumlah garam dn air dari
dalam tubuh. Volume darah dalam tubuh meningkat sehingga tekanan darah juga
meningkat
Sistem saraf simpatis merupakan bagian dari sistem saraf otonom yang sementara
waktu akan meningkatkan tekanan darah selama respon flight-or-flight (reaksi tubuh
terhadap ancaman dari luar), meningkat kecepatan dan kekuatan denyut jantung dan
juga mempersempit sebagian arteriola, tetapi memperlebar arteriola di daerah tertentu
(misalkan otot rangka yang memerlukan pasokan darah yang lebih banyak),
mengurangi pembuangan air dan garam oleh ginajl, sehingga akan meningkatkan
volume darah dalam tubuh, melepaskan hormon epineprin (adrenalin) dan
neroponeprin (noradrenalin) yang merangsang jantung dan pembuluh darah (Triyanto,
2014).
 Pathway

Faktor predisposisi : usia, jenis kelamin, merokok, stres, kurang olahraga,

genetic, alcohol, konsentrasi, garam, obesitas

HIPERTENSI

Perubahan situasi

Informasi yang minim Ansietas

Resistensi pembuluh darah otak meningkat

Gangguan sirkulasi Otak Suplai O2 ke otak menurun

Pembuluh darah Resiko ketidak efektifan

perfusi jaringan otak
Sistemik Koroner

Vasokontriksi Iskemia miokard

Afterload meningkat
Nyeri
Fatigue

Intoleransi aktivitas

Penurunan
Curah
Jantung

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti :
hipokoagulabilitas, anemia.
b. BUN / Kreatinin : memberikan informasi tenyang perfusi / fungsi ginjal
c. Glocosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan
oleh pengeluaran kadar ketokolamin
d. Urinalis : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM
.
 2. CT Scan : mengkaji adanya tumor crebral, encelopati
3. EKG : dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P
pada salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi
4. IUP : mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal, perbaikan ginaja
5. Photo dada : menunjukan destruksi klasifikasi pada area katup, pembesaran
jantung.
H. Penatalaksanaan
Menurut Dalimartha (2008) penatalksanaan hipertensi dilandasi oleh beberapa prinsip
sebagai berikut :
1. Pengobatan hipertensi sekunder yang lebih mendahulukan pengobatan penyebab
hipertensi
2. Pengobatan hipertensi esensial ditunjukan untuk menurunkan tekanan darah dan
mengurangi timbulnya komplikasi
3. Upaya menurunkan tekanan darah dicapai dengan menggunakan obat anti
hipertensi
4. Pengobatan hipertensi adalah pengobatan jangka panjang, bahkan kemungkinan
seumur hidup
Ada beberapa macam pengobatan untuk pasien hipertensi yaitu :
a. Pengobatan farmakologis
Pada pengobatan medis, penderita hipertensi diberikan obat.
1. Diuretik
2. Alpha beta
3. Vasodilator
4. Penghambat enzim konversi ongiotensin
5. Antagonis kalsium
6. Penghambat reseptor angiotensin II
b. Terapi non farmakologis
Terapi non farmakologis harus selalu digunakan pada pasien dengan hipertensi
perbatasan dan tanpa kerusakan organ akhir, terutama pada orang yang
kegemukan (obses). Terapi non farmakologi mencakup penurunan berat badan,
pembatasan garam, latihan isotonok dan mengubah pola hidup misalnya asupan
lemak, menghentukan kebiasaan merokok, dan mengurangi konsumsi alkohol,
 c. Terapi antihipertensi
Tujuan terapi antihipertensi adalah mencegah komplikasi hipertensi dengan efek
samping sekecil mungkin. Obat yang ideal adalah obat yang tidak mengganggu
gaya hidup/menyebabkan siptomatomegali yang bermakna tetapi dapat
mempertahankan tekanan arteri terkendali. Penurunan tekanan arteri jelas
mengurangi resiko morbiditas dan mortalitas akibat stroke, gagal jantung,
meskipun terapi terhadap hipertensi ringan dengan obat belum memperlihatkan
banyak harapan dalam mengurangi risiko penyakit koroner. Sebenarya obat-obat
seperti diuretika tiazid dan penghambat adrenoreseptorbeta yang tidak
mempunyai aktivitas simptomimetik intrinsik biasanya meningkatkan rasio
kolesterol total terhadap ADL dalam plasma dan trigliserida dan karenanya dapat
memburuk faktor-faktor yang ikut mengembangkan penyakit ateroklorosis
menghambat enzim pengubah (converting enzim) akan menurunkan resistensi
insulin.
I. Komplikasi Hipertensi
Hipertensi merupakan penyakit yang bisa dikontrol dan tidak bisa diobati.Jika
hipertensi tidak di kontrol dengan benar atau tidak menjalani prosedur perawatan dan
mengobati sesuai program. Maka akan berdampak pada komplikasi seperti penyakit
jantung, stroke dan gangguan keseimbangan dan gerak, kerusakan ginjal, kematian
(Maryam, 2010)
Penyakit hipertensi akan meningkat dengan adanya penyakit kronis. Penyakit lain
dapat meningkatkan derajat hipertensi atau komplikasi hipertensi akan menyebabkan
hipertensi lebih sulit dikendalikan. Berikut beberapa komplikasi penyebab hipertensi
antara lain :
1. Stroke
Stroke dapat timbul akibat perdarahan tekanan darah tinggi di otak atau
akibat embolus yang terlepas dari pembuluh non otak yang terpajan tekanan tinggi
2. Infark miokard
Infark miokard dapat terjadi apabila arteri koroner yang arterosklerosis tidak
dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk thrombus
yang menghambat aliran darah melalui pembuluh darah tersebut
3. Gagal ginjal
Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi
kapiler-kapiler ginjal glomerulus. Dengan rusaknya glomerulus darah
 akanmengalir ke unit-unit fungsional ginjal, nefron akan terganggu dan akan
berlanjut menjadi hipoksia den kematian
4. Apnea pada saat tidur
Apnea adalah gangguan tidur berupa kesulitan bernafas yang terjadi berulang
kali pada saat tidur
B. Konsep Lansia

a. Defenisi
Menurut World Health Organization (WHO), lansia adalah seseorang yang
telah memasuki usia 60 tahun ke atas. Lansia merupakan kelompok umur pada
manusia yang telah memasuki tahapan akhir dari fase kehidupannya.Seseorang
dikatakan lansia ialah apabila ia memasuki usia 60 tahun atau lebih, karena faktor
tertentu tidak dapat memenuhi kebutuhan dasarnya baik secara jasmani, rohani
maupun sosial (Nugroho, 2015).
Lansia merupakan proses alamiah yang terjadi secara berkesinambungan
pada manusia dimana ketika menua seseorang akan mengalami beberapa
perubahan yang pada akhirnya akan mempengaruhi keadaan fungsi dan
kemampuan seluruh tubuh (Fatmah, 2015).
b. Batasan Lanjut Usia
Menurut WHO dalam Fatmah (2015), lansia dikelompokan menjadi 4
kelompok yaitu:
a) Usia pertengahan (middle age) : usia 45-59 tahun
b) Lansia (elderly) : usia 60-74 tahun
c) Lansia tua (Old) : usia 75-90 tahun
d) Usia sangat tua (Very Old) : usia diatas 90 tahun.
c. Ciri-ciri Lansia
Menurut Depkes RI (2016), ciri-ciri lansia adalah sebagai berikut:
1. Lansia merupakan periode kemunduran
Kemunduran pada lansia sebagian datang dari faktor fisik dan faktor
psikologis sehingga motivasi memiliki peran yang penting dalam kemunduran
lansia. Misalnya lansia yang memiliki motivasi yang rendah dalam melakukan
kegiatan, maka akan mempercepat proses kemunduran fisik, tetapi ada juga
lansia yang memiliki motivasi yang tinggi, maka kemunduran fisik pada lansia
akan lebih lama terjadi.
 2. Lansia memiliki status kelompok minoritas
Kondisi ini sebagai sifat dari sikap sosial yang tidak menyenangkan
terhadap lansia dan diperkuat oleh pendapat yang kurang baik, misalnya lansia
yang lebih senang mempertahankan pendapatnya maka sikap sosial di
masyarakat menjadi negatif, tetapi ada juga lansia yang mempunyai tenggang
rasa kepada orang lain sehingga sikap sosial masyarakat menjadi positif.
3. Menua membutuhkan perubahan peran
Perubahan peran pada lansia sebaiknya dilakukan atas dasar keinginan
bukan atas dasar tekanan dasar dari lingkungan.Misalnya lansia menduduki
jabatan sosial di masyarakat sebagai ketua RW, sebaiknya masyarakat tidak m
emberhentikan lansia sebagai ketua RW karena usianya.
4. Penyesuaian yang buruk pada lansia
Perlakukan yang buruk terhadap lansia membuat mereka cenderung
mengembangkan konsep diri yang buruk sehingga dapat meperlihatkan perilaku
yang buruk.Akibat dari perlakuan yang buruk itu membuat penyesuaian diri
lansia menjadi buruk pula. Contoh: lansia yang tinggal bersama keluarga sering
tidak dilibatkan untuk pengambilan keputusan karena dianggap pola pikirnya
kuno, kondisi inilah yang menyebabkan lansia menarik diri dari lingkungan,
cepat tersinggung dan bahkan memiliki harga diri yang rendah.
d. Perubahan-perubahan pada lansia
Semakin bertambahnya umur manusia, terjadi proses penuaan secara
degeneratifyang akan berdampak pada perubahan-perubahan pada diri manusia,
tidak hanya perubahan fisik, perubahan kognitif, perasaan, sosial dan seksual
(Azizah dan Lilil M, 2016)
1. Perubahan fisik
a) Sistem indra
Sistem pendengaran: Prebiakusis (gangguan pada pendengaran) oleh
karenanya kehilangan kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam,
terutama pada bunyi suara atau nada-nada tinggi, suara yang tidak jelas, sulit
dimengerti kata-kata, 50% terjadi pada usia di atas 60 tahun.
b) Sistem integument
Pada lansia kulit menjadi atropi, kendur, tidak elastis, kering dan
berkerut. Kulit akan kekuragan cairan sehingga menjadi tipis dan bercak.
Kekeringan kulit disebabkan atropi glandulasebasea dan glandula
 sudoritera, timbul pigmen berwarna coklat pada kulit dikenal dengan liver
spot.
c) Sistem musculoskeletal
Perubahan sistem musculoskeletal pada lansia: jaringan penghubung
(kolagen elastin), kartilago, tulang, otot dan sendi. Kolagen sebagai
pendukung utama kulit, tendon, tulang, kartilago dan jaringan pengikat
mengalami peruubahan menjadi bentangan yang tidak teratur.
1) Kartilago: jaringan kartilago pada persendian menjadi lunak dan
mengalami granulasi, sehingga permukaan sendi menjadi rata.
Kemampuan kartilago untuk regenerasi berkurang dan degenerasi yang
terjadi cendrung ke arah progresif,konsekuensinnya kartilago pada
persendian menjadi rentan terhadap gesekan.
2) Tulang : berkurangnya kepadatan tulang setelah diamati adalah bagian
dari penuaan fisiologi, sehingga akan mengakibatkan osteoporosis dan
lebih lanjut akan mengakibatkan nyeri, deformitas dan fraktur.
3) Otot : perubahan struktur otot pada penuaan sangat bervariasi, penurunan
jumlah dan ukuran serabut otot, peningkatan jaringan penghubung dan
jaringan lemak pada otot mengakibatkan efek negatif.
4) Sendi : pada lansia, jaringan ikat sendi seperti tendon, ligament dan fasia
mengalami penuaan elastisitas.
d) Sistem kardiovaskuler
Perubahan pada sistem kardiovaskuler pada lansia adalah masa
jantung bertambah, ventrikel kiri mengalami hipertropi sehingga peregangan
jantung berkurang, kondisi ini terjadi karena perubahan jaringan
ikat.Perubahan ini terjadi karena penumpukan lipofusin, klasifikasi SA Node
dan jaringan konduksi berubah menjadi jaringan ikat.
e) Sistem respiratori
Pada proses penuaan terjadi perubahan jaringan ikat paru, kapasitas
total paru tetap tetapi volume cadangan paru bertambah untuk
mengkompensasi kenaikan ruang paru, udara yang mengalir ke paru
berkurang. Perubahan pada otot, kartilago dan sendi torak mengakibatkan
gerakan pernapasan terganggu dan kemampuan peregangan toraks berkurang.
 f) Pencernaan dan metabolism
Perubahan yang terjadi pada sistem pencernaan, seperti penurunan
produksi sebagai kemunduran fungsi yang nyata karena kehilangan gigi,
indra pengecap menurun, rasa lapar menurun (kepekaan rasa lapar menurun),
liver (hati) makin mengecil dan menurunnya tempat penyimpanan, dan
berkurangnya aliran darah.
g) Sistem perkemihan
Pada sistem perlemihan terjadi perubahan yang signifikan.Banyak
fungsi yang mengalami kemunduran, contohnya laju filtrasi, ekskresi, dan
reabsobsi oleh ginjal.
h) Sistem saraf
Sistem susunan saraf mengalami perubahan anatomi dan atropi yang
progresif pada serabut saraf lansia.Lansia mengalami penurunan koordinasi
dan kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari.
i) Sitem reproduksi
Perubahan sistem reproduksi lansia ditandai dengan menciutnya
ovary dan uterus.Terjadi atropi payudara.Pada laki-laki testis masih dapat
memproduksi spermatozoa, meskipun adanya penurunan secara berangsur-
angsur.
2. Perubahan kognitif :
b. Daya ingat (memori)
c. IQ (Intelegent Quotient)
d. Kemampuan Belajar (Learning)
e. Kemampuan Pemahaman (Comprehension)
f. Pemecahan Masalah (Problem Solving)
g. Pengambilan Keputusan (Decision Making)
h. Kebiasaan (Wisdom)
i. Kinerja (Performance)
j. Motivasi (Motivation).
3. Perubahan mental
Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental:
a. Perubahan fisik, khususnya organ perasa
b. Kesehatan umum
c. Tingkat pendidikan
 d. Keturunan (hereditas)
e. Lingkungan
f. Gangguan saraf panca indra, timbul kebutaan dan ketulian
g. Gangguan konsep diri akibat kehilangan jabatan
h. Rangkaian dari kehilangan, yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan
keluarga
i. Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap gambaran diri,
perubahan konsep diri.
4. Perubahan psikososial
a. Kesepian
Terjadi pada saat lansia kehilangan pasangan hidup atau teman dekat
meninggal terutama jika lansia mengalami penurunan kesehatan, seperti
menderita penyakit fisik berat, gangguan mobilitas atau gangguan sensorik
terutama pendengaran.
b. Duka cita (Bereavement)
Meninggalnya pasangan hidup, teman dekat, atau bahkan hewan kesayangan
yang dapat meruntuhkan pertahanan jiwa yang telah rapuh pada lansia.Hal
tersebut dapat memicu terjadinya gangguan fisik dan kesehatan.
c. Depresi
Duka cita yang berlanjut akan menimbukan perasaan kosong, lalu diikutu
keinginan ingin menangis yang berlanjut menjadi suatu episode depresi.
Depresi juga dapat disebabkan karena stress lingkungan dan menurunnya
kemampuan adaptasi.
d. Gangguan cemas
Dibagi dalam beberapa golongan: fobia, panic, gangguan cemas umum,
gangguan stress setelah trauma dan gangguan obsesif kompulsif, ganggua-
gangguan tersebut merupakan kelanjutan dari dewasa muda dan berhubungan
dengan sekunder akibat penyakit medis, depresi, efek samping obat, atau
gejala penghentian mendadak dari suatu obat.
e. Parafrenia
Suatu bentuk skizofrenia pada lansia, ditandai dengan waham (curiga), lansia
sering merasa tetangganya mencuri barang-barangnya atau beniat
membunuhnya.Biasanya terjadi pada lansia yang terisolasi / diisolasi atau
menarik diri dari kegiatan sosial.
 f. Sindroma Diogenes
Suatu kelainan dimana lansia menunjukkan penampilan perilaku sangat
mengganggu.Rumah atau kamar kotor dan bau karena lansia bermain-main
dengan feses dan urinnya, sering menumpuk barang dengan tidak
teratur.Walaupun telah dibersihkan, keadaan tersebut dapat terulang kembali.

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Umum Asuhan Keperawatan Lansia

I. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktivitas dan istirahat
Gejala : kelemahan, malaise
b. Sirkulasi
Tanda : Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, distrimia, gagal
jantung, endokarditis, becterial), polisetemia.
c. Integritas ego
Tanda : Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
d. Eliminasi
Gejala : Inkontesia,
e. Makanan dan minuman
Gejala : nafsu makan hilang, nausea/vomitus menandakan adanya PTIK,
kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan disfagia,
f. Sensori neural
Gejala : Pusing/cyncope (sebelum CVA/sementara selama TIA), nyri kepala,
kelemahan, englihatan berkurang,
g. Nyeri kenyamanan
Gejala : Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya, tingkah laku yang tidak stabil,
gelisah, ketegangan otot/fasial
h. Respirasi
Tanda : Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan nafas, timbulnya pernafasan
yang sulit dan tak teratur, suarah nafas terdengar ronchi/aspirasi
i. Keamanan
Gejala :
- motorik sensorik : masalah dengan penglihatan,
- prubahan persepsi terhadap tubuh kesulitan untuk melihan objek hilang
kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit,
- tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

j. Interaksi sosial
Gejala : Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
2. Diagnosa Keperawatan
 1. Penurunan curah jantung b/d peningkatan vasokontriksi, hipertropfi, iskemia
miokard
2. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak b/d suplai O2 ke otak meningkat
3. Nyeri akut b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral dan iskemia
4. Intoleransi aktivitas bd kelemahan, ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen
5. Ansietas b/d ancaman terhadap konsep diri

3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan (Kriteri NOC) (Kriteria NIC)
1. Penurunan curah NOC NIC
jantung b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi adanya nyeri
peningkatan keperawatan selama 1x24 dada (intensitas, lokasi,
vasokontriksi, jam diharapkan suplaialiran durasi)
hipertropfi, iskemia darah ke otak lancar 2. Catat adanya distrimia
miokard Kriteria Hasil : jantung
1. Tanda vital dalam 3. Monitor status
rentang normal kardiovaskuler
2. Dapat mentoleransikan 4. Monitor status pernafasan
aktivitas, tidak ada yang menandakan gagal
kelelahan jantung
3. Tidak ada edema paru, 5. Monitor balance cairan
perifer, dan tidak ada 6. Monitor adanya
asites perubahan tekanan darah
4. Tidak ada penurunan 7. Atur periode latihan dan
kesadaran istirahat untuk
menghindari kelelahan
8. Monitoring tanda-tanda
vital

2. Nyeri akut b/d NOC NIC

peningkatan tekanan Setelah dilakukan tindakan Pain Management
vaskuler serebral dan keperawatan selama 1x24 1. Lakukan pengkajian nyeri
iskemia jam diharapkan nyeri dapat secara komprehensif
teratasi termasuk, lokasi,
Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
1. Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan
nyeri (tahu penyebab faktor presipitasi
nyeri, mampu 2. Observasi reaksi
menggunakan teknik non nonverbal dari
formakologi untuk ketidaknyamanan
mengurangi nyeri, 3. Gunakan teknik
 mencari bantuan) komunikasi teraupetik
2. Melaporkan bahwa nyeri untuk mengetahui
berkurang dengan pengalaman nyeri pasien
menggunakan mnajemen 4. Kaji kultur yang
nyeri mempengaruhi respon
3. Mampu mengenali nyeri 5. Evaluasi pengalaman
(skala, intensitas, nyeri masa lampau
frekuensi dan tanda 6. Evaluasi bersama pasien
nyeri) dan tim kesehatan lain
4. Menyatakan rasa tentang ketidakefektifan
nyaman setelah nyeri kontrol nyeri masa
berkurang lampau
7. Bantu pasien dan kelurga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
9. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
10. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi

3. Resiko ketidak NOC NIC

efektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya daerah
jaringan otak b/d keperawatan selama 1x24 tertentu yang hanya peka
suplai O2 ke otak jam diharapkan resiko dapat terhadap
meningkat teratasi dengan kriteria hasil panas/dingin/tajam/tumpu
1. Tekanan systolis dan l
diastolis dalam rentang 2. Monitor adanya paretese
yang diharapkan 3. Instruksikan keluarga
 2. Tidak ada tanda untuk mengobservasi
peningkatan tekanan kulit jika ada isi atau
intrakranial laserasi
3. Menunjukan perhatian 4. Batasi gerakan pada
konsentrasi dan orientasi kepala,leher dan
punggung
5. Monitor kemampuan
BAB
6. Kolaborasi pemberian
analgetik

4. Implementasi

Implemtasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk

membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi.status kesehatan yang
lebih baik,yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan untuk kesuksesan
pelaksanaan keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah hasil yang didapatkan dengan menyebutkan item-item atau
perilaku yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan apakah hasilnya suda
tercapai atau belum dalam jangkah waktu yang suda ditentukan.
1. Evaluasi mengenai status klien
2. Evaluasi tentang kemajuan klien kearah pencapaian sasaran
3. Evaluasi mengenai status dan kejadian rencana perawatan

B. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif Dan Soaial

a. Pengkajian Status Fungsional ( INDEKS KATZ)
b. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif (SPMSQ) & (MMSE) Short Portable Mental
Status Questionnaire
c. Pengkajian Status Soaial ( Apgar Keluarga)
a. Pengkajian Status Fungsional

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL (INDEKS KEMANDIRIAN KATZ)

Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada evaluasi
fungsi mandiri atau tergantung, dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar
mandi, kontinen dan makan.
No Aktifitas Mandiri Tergantung
1 Mandi
 Mandiri
Bantuan hanya pada satu bagian √
mandi (seperti punggung atau
ekstremitas yang tidak mampu)
Atau mandi sendiri sepenuhnya

 Tergantung
Bantuan mandi lebih dari satu
bagian tubuh, bantuan masuk dan
keluar dari bak mandi, serta tidak
mandi sendiri
2 Berpakaian
 Mandiri
Mengambil baju dari lemari, √
memakai pakaian, melepas
pakaian, mengancing dan
mengikat pakaian

 Tergantung
Tidak dapat memakai baju
sendiri atau hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil
 Mandiri
Masuk dan keluar dari kamar √
kecil, kemudian membersihkan
genetalia sendiri
 Tergantung
Menerima bantuan untuk masuk
ke kamar kecil dan
 menggunakan pispot
4 Berpindah
 Mandiri
Berpindah dari dan ke tempat √
tidur untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri
 Tergantung
Bantuan dalam naik atau turun
dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu atau lebih
perpindahan
5 Kontinen
 Mandiri
BAK dan BAB seluruhnya di √
control sendiri
 Tergantung
Inkontinensia parsial atau local;
penggunaan kateter, pispot,
enema dan pembalut (pempers)
6 Makan
 Mandiri
Mengambil makanan dari piring √
dan menyuapinya sendiri
 Tergantung
Bantuan dalam hal mengambil
makanan dan menyuapinya,
tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral (NGT)

Nilai analisa hasil kemandirian A (Kemandirian dalam segala

hal)

Keterangan : Beri tanda (√) pada point yang sesuai dengan kondisi klien
Analisa hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal Makan,kontinen (BAB/BAK)
 ,berpindah,kekamar kecil,mandi,dan berpakaian
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal,kecuali mandi dan satu dari
fungsi tersebut
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal,kecuali mandi,berpakaian dan
satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal,kecuali
mandi,berpakaian,kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal,kecuali
mandi,berpakaian,kekamar kecil,berpindah dan satu fungsi
tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

b. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Menggunakan Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk
mendeteksi adanya dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang
mengetes orientasi, memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri,
memori jauh dan kemampuan matematis.

Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini? Tanggal 16
2 Hari apa sekarang ini? (Hari,tanggal,bulan) Rabu,16 Maret
2021
3 Apa nama tempat ini? Kampung Baru
4 Berapa nomor telepon anda? Tidak ada Hp
Di mana alamat anda?(tanyakan hanyajika Jln.kalimantan
klien tidak mempunyai telepon) No.27
Kelurahan
 Klabala.RT:
001,RW: 002
5 Berapa umur anda? 65 Tahun
Kapan anda lahir? Tgl 27 Juli
6
1955
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang? Jokowi
8 Siapakah nama nama Presiden sebelumnya? SBY
9 Siapakah nama kecil ibu anda? Eme
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 17
dari setiap angka baru semua secara
menurun.
Jumlah keseluruhan total 9
Penilaian
Kesalahan 1 Fungsi intelektual utuh
SPMSQ

Penilaian SPSMQ =
1. Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 : Fungsi intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 : Fungsi intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10 : Fungsi intelektual berat
c. Pengkajian skala depresi Geriatric Yesavage
Penilaian : Jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi point 1 (nilai 1 point untuk setiap
respons yang cocok dengan jawaban YA atau Tidak setelah pertanyaan). Nilai 5 atau
lebih dapat menandakan depresi

Skala Depresi Geriatric Yesavage

No Jawaban
Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? 

2 Apakah anda membatalkan banyak dari rencana kegiatan / 

minat anda ?
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? 

4 Apakah anda sering bosan? 

5 Apakah anda mempunyai suatu harapan / masa depan yang 

baik setiap waktu ?
 6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi dengan anda ? 

7 Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? 

8 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, 

dari pada pergi dan melakukan sesuatu yang baru ?
9 Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak 
masalah dengan ingatan anda dari pada yang lainnya ?
10 Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup sekarang 
ini ?
11 Apakah anda merasa sangat tidak berguna dengan keadaan 
anda sekarang ?
12 Apakah anda merasa penuh daya dan energi ? 

13 Apakah anda berpikir bahwa situasi anda takada harapan? 

14 Apakah anda berpikir bahwa banyak orang lebih baik dari 

pada anda ?
Penilaian Depresi Kesalahan : 4 Tidak Depresi

d. Pengkajian Status Sosial

Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR keluarga
.Penilaian : Jika pertanyaan yang di jawab selalu (Point 2), Kadang-kadang (Point
1), Hampir tidak pernah (Point 0).

APGAR KELUARGA
No Fungsi Uraian Skore
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat Kadang-kadang
kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga Selalu
 (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan
masalahdengan saya
3 Pertumbuha Saya puas bahwa keluarga Selalu
n (teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktifitas atau
arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga Selalu
(teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah , sedih, dan
mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara keluarga Selalu
saya menyediakan waktu untuk
bersama-sama
Penilaian Apgar keluarga Kesalahan : 1 Fungsi Keluarga yang
baik

Penilaian
Skore 7-10 : Fungsi keluarga yang baik
Skore 4-6 : Fungsi keluarga yang sedang (Moderate dysfunctional)
Skore 0-3 : Fungsi keluarga yang tidak baik (Severelly dysfunctional)
 DAFTAR PUSTAKA

Azizah, & Lilik Ma’rifatul, 2016.Keperawatan Lanjut Usia.Yokyakarta : Graha Ilmu.

Fatmah, 2015.Gizi Lanjut Usia. Jakarta: Erlangga.

Price, Sylvia Anderson, (2010) Pedoman Konsep Klinis Proses-proses Penyakit,

Edisi 6, EGC : Jakarta
Nugroho, W. 2015.Keperawatan gerontik dan geriatric, edisi 3.Jakarta : EGC

Nurarifi Huda Amirudin, dkk (2015) Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

diagnosa medis dan Nanda Nic-Noc, Mediaction : Jogjakarta. 2015
Triyanto dkk, (2014) Konsep klinis Proses penyakit, EGC : Jakarta
Frandson dkk, 2010.Anatomi dan Fisiologi Konsep Penyakit, Edisi 4, Jakarta

Aspiani, R. Y. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik, Aplikasi NANDA, NIC
dan NOC- Jilid 1. Jakarta: CV.TRANS INFO MEDIA.
LeMone, P. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Edisi-5, Vol 4. Jakarta: EGC.

Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Muskuloskeletal.

Jakarta: EGC.

Ode, S. L. (2012). Asuhan Keperawatan Gerontik Berdasarkan Nanda, NIC, dan NOC.
Yogyakarta: Nuha Medika.

Tanto, C. (2014). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi-4.Jakarta: Media Aesculapius.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H.P DENGAN HIPERTENSI

DI KAMPUNG BARU

Nama Mahasiswa : Fralensia Latusia (201702034A)

Gliska A Tuasuun (201702035A)

Hari/Tanggal : Selasa,16 Maret 2021

PENGKAJIAN UMUM
1. Riwayat klien / Data biografis
Nama : Ny. H.P Suku : Ambon
TTL : Latuhalat, 27-07- Agama : Kristen Protestan
1955
Jenis kelamin : Perempuan Status : Tidak menikah
Pendidikan : SD Penanggung jawab : Ny. C.P
Alamat/ No telepon : Jln.kalimantan ( Adik)
No.27 Kelurahan
 Klabala.RT:
001,RW: 002

2. Riwayat hidup
Pasangan : Tidak menikah Anak-anak : -
Hidup : - Hidup : -
Status Kesehatan : - Status Kesehatan : -
Umur : - Umur : -
Pekerjaan : - Pekerjaan : -
Meninggal : - Meninggal : -
Tahun meninggal : - Tahun meninggal : -
Penyebab kematian : - Penyebab kematian : -

3. Riwayat pekerjaan
Status pekerjaa n saat ini : Tani
Pekerjaan sebelumnya : Tani
Sumber pendapatan saat ini : Hasil dari kebun yang di jual
4. Riwayat tempat tinggal ( Gambarkan denah rumah)
Denah rumah

R.Tamu Kamar tidur Kamar tidur

Kamar tidur Ruang makan & dapur

WC&KM

Tipe tempat tinggal : Permanen

Jumlah kamar :3
Jumlah orang yang tinggal di rumah :2 orang
Jumlah tingkat : Tidak ada
Tetangga terdekat :Ada
5. Riwayat aktifitas di waktu luang
Hobby / minat : Klien suka bercocok tanam
Keanggotaan organisasi :-
Liburan / perjalanan :-
6. Sistem pelayanan kesehatan yang di lakukan
Dokter / Perawat : Perawat
 Rumah Sakit / Puskesmas : Puskesmas Rufei
Klinik :-
P elayanan kesehatan di rumah :-
Lain-lain :-

PENGKAJIAN FISIK
Wawancara
 Pandangan Lanjut Usia tentang kesehatannya
Menurut klien, Ia masih sehat sampai saat ini dan itu merupakan anugerah Tuhan
 Kegiatan yang mampu di lakukan oleh Lanjut Usia
Klien masih d apat melakukan kegiatan fisik seperti berkebun
 Kebiasaan Lanjut Usia merawat diri sendiri
Klien bisa mandi,BAB/BAK, ganti pakaian sendiri
 Kekuatan fisik Lanjut Usia : otot, sendi, penglihatan dan pendengaran
Penglihatan dan pendengaran klien masih baik, walaupun kekuatan otot dan sendi
tidak sekuat seperti masa muda dulu
 Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil
Dilakukan sendiri oleh klien tanpa bantuan
 Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam Lanjut Usia
Klien suka berolahraga dengan jalan santai di pagi hari
 Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna di rasakan
Menurut klien perubahan fungsi tubuh yang bermakna adalah otot dan sndinya
yang kadang sakit
 Kebiasaan Lanjut Usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum
obat
Untuk memelihara kesehatannya klien rajin memeriksakam diri ke dokter di
Puskesmas
 Masalah-masalah seksual yang dirasakan
Tidak di kaji
7. Deskripsi aktifitas selama 24 jam (Uraikan bersama jamnya)
N
Waktu Jenis Aktifitas
o
1 Pukul 05.00 WIT Bangun Pagi
2 Pukul 05.05-05.30 WIT Doa subuh
3 Pukul 05.30-06.10 WIT Olahraga (Jalan Pagi)
4 06.10-07.30 WIT Mandi dan sarapan pagi
5 07.30-08.00 WIT Menonton Berita pagi
6 08.00-12.00 WIT Berkebun
7 12.00-13.00 WIT Makan siang
 8 13.00-14.00 WIT Istirahat (Menonton TV)
9 14.00-15.00 WIT Tidur siang (Jika tidak ada kegiatan)
1 15.00-17.00 WIT Berkebun
0
11 17.00-17.30 WIT Minum teh sore
12 18.00 WIT Mandi dan membersihkan diri
13 19.00- 20.00 WIT Makan Malam
14 20.00-21.00 WIT Menonton TV
15 23.00-05.00 WIT Tidur malam (Sering terbangun)

8. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Nyeri
P : Nyeri akut, nyeri pada saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala
S : 6 (Sedang)
T : 3-5 menit (Hilang timbul)

Pengetahuan mengenai kondisi kesehatan saat ini : Klien tahu tentang kondisi
kesehatannya yang sedang terganggu rasa
nyeri pada daerah kepala sampai ketulang
belakang sebelah kanan.
Pemahaman terhadap proses penuaan : Klien memahami di usianya yang sekarang,
sudah mengalami masa penuaan dengan
ditandai dengan imun tubuh yang lemah
tidak seperti masih muda dulu
Status kesehatan umum sejak 6 bulan terakhir: Selama 4 bulan terakhir, klien
Mengelun sakit kepala,terasa pusing karena
darah tinggi
Status kesehatan umum sejak 5 tahun terakhir: Kondisi kesehatan klien baik,
Hanya saja masalah,sering” pusing karna
darah tinggi terjadi 6 bulan terakhir
Penyakit masa kanak-kanak : Klien tidak memiliki masalah
kesehatan atau gangguan penyakit pada masa
kanak-kanak
Penyakit serius kronik : Klien tidak memiliki riwayat
penyakit serius kronik sebelumnya
Trauma : Klien tid ak memiliki riwayat trauma
Perawatan di RS : Klien belum pernah di rawat di RS sebelumnya
 Riwayat operasi : Klien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya
Status obstetric : Klien tidak memiliki anak
9. Obat-obatan
Nama obat dan dosis : Amlodipin tab,CTM, Vit C, Vit B comp tab.
Bagaimana / kapan menggunakannya : Oral, 1x sehari
10. Masalah-masalah yang terkait dengan konsumsi obat
Defisit : Tidak ada keterbatasan dalam
mengonsumsi obat
Efek samping yang tidak menyenangkan : Tidak ada efek samping obat yang
dirasakan
Persepsi keefektifan : Klien merasa obat yang di berikan cocok
untuk menyembuhkan penyakitnya
Kesulitan memperoleh : Tidak ada kesulitan dalam memperoleh
obat yang di resepkan
11. Riwayat alergi
Obat-obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Lingkungan : Tidak ada
12. Nutrisi
Uraikan jenis makanan untuk makan pagi,siang,malam
Makan Pagi Makan Siang Makan Malam
Bubur / Roti Nasi Nasi
Teh Ikan Ikan
Sayur Sayur

BB sebelum sakit : 48 Kg
BB saat ini : 46 Kg
Riwayat peningkatan / penurunan BB : BB klien turun2 kilo sekitar 1
bulanlalu
Frekuensi makan : 1-2 x sehari, porsi makan tidak di
habiskan
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan : merasa mual
Kebiasaan sebelum,saat atau s etelah makan : Sebelum dan sesudah makan
berdoa
13. Riwayat keluarga (genogram minimal 3 generasi)
 Keterangan gambar :

pria yg meninggal Pasien

:wanita yg meninggal :Garis Perkawinan

:Pria :Garis Keturunan

:Wanita :Tinggal Serumah

Keterangan genogram :
 Generasi pertama terdiri dari orang tua ayah pasien dan ibunya,dimana kedua
orang tua baik dari Ayah maupun ibu telah meninggal karena sudah lansia
 Generasi kedua terdiri dari ayah pasien dan saudara-saudaranya serta ibu pasien
dan saudara-saudaranya,dimana saudara kandung ayah berjumlah 4 orang,ayah
pasien merupakan anak yang ke-4 dan telah lama meninggal akibat usia (menua),
anak pertama perempuan, ke-2 laki-laki, ketiga laki-laki dan telah meninggal
akibat kecelakaan. Sedangkan saudara kandung dari ibu berjumlah 5 orang, ibu
pasien merupakan anak ketiga dan telah meninggal, hanya tersisa anak bungsu
yang masih hidup yaitu perempuan.
 Generasi ketiga adalah jumlah dari saudara-saudara pasien, dimana pasien
bersaudara 7 orang, yang terdiri dari 3 orang laki-laki dan 4 orang perempuan,
pasien adalah anak pertama, pasien tinggal serumah dengan adiknya laki-laki
yang kedua, sementara saudara pasien perempuan yang ke-4 telah meninggal.

14. Tinjauan sistem

Tanda-tanda vital :
TD: 180/100 mmHg
N : 81x/m
RR: 22x/m
S : 36,2oC

Beri tanda (√) untuk setiap tanda-gejala yang ditemukan, di sertai keterangan jika YA

Hemopoetik
Perdarahan Tidak
P embengkakan kelenjar limfe Tidak
Anemia Tidak
Riwayat transfuse darah Tidak

Kepala
Sakit kepala  Ya

Trauma masa lalu Tidak

Pusing  Ya

Gatal kulit kepala Tidak

Leher
Kekakuan/ tegang  Ya

Nyeri / nyeri tekan Tidak

Benjolan / massa Tidak
Keterbatasan gerak Tidak

Mata
Perubahan penglihatan Tidak
Kaca mata / lensa kontak Tidak
Nyeri Tidak
Air mata berlebihan Tidak
Pruritus Tidak
Bengkak sekitar mata Tidak
Floater Tidak
Diplopia Tidak
Kabur Tidak
Fotofobia Tidak
Riwayat infeksi Tidak
Tanggal pemeriksaan mata terakhir Tidak
Dampak pada aktivitas sehari-hari Penglihatan lebih baik

Hidung dan Sinus

Rinorea Tidak
Rabas Tidak
Epitaksis Tidak
O bstruksi Tidak
Mendengkur Tidak
Nyeri pada sinus Tidak
Alergi Tidak
Riwayat infeksi Tidak
Penampilan kemampuan olfaktori Normal

Telinga
Perubahan pendengaran Tidak
Rabas Tidak
Tunitus Tidak
Vertigo Tidak
Sensivitas pendengaran Tidak
Alat-alat prostesa Tidak
Riwayat infeksi Tidak
Tanggal pemeriksaan telinga terakhir Tidak
Kebiasaan perawatan telinga √ Membersihkan dengan
cotton but

Pay udara
Benjolan / massa Tidak
Nyeri / Nyeri tekan Tidak
Bengkak Tidak
Keluar cairan dari putting susu Tidak
Perubahan pada putting susu Tidak
Pola pemeriksaan payudara sendiri Tidak
Ta nggal dan hasil momogram terakhir Tidak

Mulut danTenggorokan
Sakit tenggorokan Tidak
Lesi / ulkus Tidak
Perubahan suara Tidak
Kesulitan menelan Tidak
Perdarahan gusi Tidak
Karies / sudah tanggal Tidak
Gigi palsu Tidak
Riwayat infeksi Tidak
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir Tidak
Frekuensi menggosok gigi √ 2 x sehari
Masalah dan kebiasaan Tidak

Pernafasan
Batuk  Ya
Sesak nafas Tidak
Hemoptisis Tidak
Sputum Tidak
Mengi Tidak
Asma / alergi pernafasan Tidak
Tanggal & hasil pemeriksaan dada terakhir Tidak

Gastrointestinal
Disfagia Tidak
Tidak dapat mencerna Tidak
Nyeri ulu hati Tidak
Mual muntah  Ya
Hematemesis Tidak
Perubahan nafsu makan Tidak
Intoleran makanan Tidak
Ulkus Tidak
Nyeri Tidak
Ikterik Tidak
Benjolan / massa Tidak
Perubahan kebiasaan defekasi Tidak
Diare Tidak
Konstipasi Tidak
Melena Tidak
Hemoroid Tidak
Perdarahan rectum Tidak
Pola defekasi biasanya

Perkemihan
Disuria Tidak
Menetes Tidak
Ragu-ragu Tidak
Hematuria Tidak
Poliguria Tidak
Oliguria Tidak
Nokturia Tidak
Inkontinensia Tidak
Nyeri saat berkemih Tidak
Batu Tidak
Infeksi Tidak
Muskuloskletal
Nyeri persendian Tidak
Kekakuan Tidak
Pembengkakan sendi Tidak
Deformitas Tidak
Spasme Tidak
Keram Tidak
Kelemahan otot Tidak
Masalah cara berjalan Tidak
Nyeri punggung Tidak
Protesa Tidak
Kebiasaan latihan / olahraga √ Jalan pagi
Dampak pada aktivitas sehari-hari √ Aktivitas terhambat

Saraf
Sakit kepala  Ya
Kejang Tidak
Sinkope / serangan jantung Tidak
Paralisis Tidak
Paresis Tidak
Masalah koordinasi Tidak
Tie / tremor / spasme Tidak
Parestesia Tidak
 Cedera Kepala Tidak
Masalah memori Tidak

Psikososial
Cemas Tidak
Depresi Tidak
Insomnia  Ya
Menangis Tidak
Gugup Tidak
Takut Tidak
Masalah dalam pengambilan keputusan Tidak
Kesulitan berkonsentrasi Tidak
Mekanisme koping Tidak
Stress saat ini Tidak
Persepsi tentang kematian Tidak
Dampak pada aktivitas sehari-hari Tidak

Tingkat kemandirian melakukan aktivitas sehari-hari :

Skala depresi :
Fungsi intelektual / memori : Baik
Masalah-masalah kesehatan lain-lain yang di temukan : Susah tidur, + 2 jam

KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Objektif

Klien mengatakan : Klien tampak :

 - Nyeri pada kepala sampai ke - Berkeringat
tulang belakang sebelah - Lemas
kanan + 4 hari yang lalu - Meringis
- Mual (+) - Gelisah
- Muntah (-) P : Nyeri akut, nyeri pada saat bergerak
- Susah tidur Q : Tertusuk-tusuk

- Lemas R : Kepala
S : 6 (Sedang)
- Pusing
T : 3-5 menit (Hilang timbul)
- Tidak napsu makan
- TTV :
- BB turun 2 Kg (sebelum
TD : 180/100 mmHg
sakit : 46 Kg)
N : 81 x/m
R : 22 x/m
S : 36,2 oC
- BB sebelum sakit : 46 Kg
- BB saat sakit : 44 Kg

ANALISA DATA

No Data ETIOLOGI PROBLEM

1 DS :
Klien mengatakan :
- Mual
- Tidak nafsu makan
- BB turun 2 Kg (Sebelum sakit 46 Kg) Nutrisi kurang
DO : Anoreksia dari kebutuhan
Klien tampak : tubuh
- Lemas
BB : 44 Kg

2 DS :
Klien mengatakan :
- Nyeri pada kepala sampai ke
tulang belakang sebelah kanan + 4
hari yang lalu
- Mual (+)
- Muntah (-)
DO :
Klien tampak :
- Lemas
Ketidak mampuan
- Meringis
mencerna makanan Nyeri akut
P : Nyeri akut, nyeri pada saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala
S : 6 (Sedang)
T : 3-5 menit (Hilang timbul)
- TTV :
TD : 180/100 mmHg
N : 81x/m
R : 22 x/m

3 DS : Anoreksia Agen Gangguan pola

Klien mengatakan : cedera biologis tidur
 - Pusing
- Susah tidur
- Nyeri pada kepala sampai tulang
belakang sebelah kanan
DO :
Klien tampak :
- Lemas
- Gelisah
- TTV : TD : 180/100 mmHg
N : 81 x/m
RR : 22 x/m

INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan Intervensi

 (Kriteri NOC) (Kriteria NIC)
1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi
b/d Anoreksia keperawatan selama 2 x 24 jam 1.Identifikasi alergi makanan
diharapkan deficit nutrisi dapat 2.Monitor asupan makanan
teratasi dengan 3.Menganjurkan klien makan
KH : sedikit namun sering
- Nafsu makan membaik 4.Monitor berat badan
- Frekuensi makan membaik
- BB membaik

2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

Agen cedera keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi,
biologis diharapkan nyeri akut dapat teratasi karakteristik, durasi,
dengan Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas,
- Klien tampak tenang intensitas nyeri
- Ekspresi wajah rileks 2. Idenitifikasi respon nyeri
- Keluhan nyeri menurun non verbal
TTV dalam batas normal 3. Monitor TTV
- 4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6.Kolaborasi pemberian obat

3. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur

tidur b/d keperawatan selama 2 x 24 jam 1.Kaji pola tidur/ aktivitas
Hambatan diharapkan deficit nutrisi dapat klien
lingkungan teratasi dengan 2.Monitor pola tidur klien,
KH : kontrol konsdisi fisik
- Nafsu makan membaik (misalnnya : apnea tidur,
- Frekuensi makan membaik sumbatan jalan nafas,
- BB membaik nyeri/ketidaknyamanan,
 dan frekuensi buang air
kecil)
3.Anjurkan pasien untuk
memantau pila tidur
4.Sesuaikan jadwal
pemberian obat untuk
mendukung tidur/siklus
bangun klien

IMPLEMENTASI
No Hari/Tanggal Jam IMPLEMENTASI
DX
1. Senin, 11.00 1. Mengidentifikasi alergi makanan
31/08/2020 WIT Hasil :
Tidak ada alergi makanan
2. Memonitor asupan makanan
Hasil :
Klien makan hanya sedikit, Porsi tidak
dihabiskan
3. Menganjurkan klien makan sedikit namun
sering
Hasil :
Klien koperatif dengan apa yang di anjurkan
perawat
4. Memonitor berat badan
Hasil :
BB : 43 Kg

2. Senin, 11.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

31/08/2020 WIT frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil :
P : Nyeri akut, nyeri pada saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kepala
S : 6 (Sedang)
T : 3-5 menit (Hilang timbul)
2. Mengidenitifikasi respon nyeri non verbal
Hasil :
Klien tampak meringis dan gelisah
3. Memonitor TTV
Hasil :
- TD : 180/100 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 81 x/menit
 4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil :
Nyeri memberatkan pada saat beraktiktivitas,
nyeri meringankan saat istirahat
5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
Tarik nafas dalam dan hembuskan perlahan-
lahan
6. Berkolaborasi pemberian obat
Hasil :
As med tab 500 mg no. X. 1x1
B comp no. X. 1x1
CTM 4 mg no. X. 1x1
Vit C no. X. 1x1
Amlodiphine no. X. 1x1

3. Senin, 11.00 1. Mengkaji pola tidur/ aktivitas klien

31/08/2020 WIT Hasil :
Klien mengatakan susah tidur
2. Memonitor pola tidur klien, kontrol konsdisi
fisik (misalnnya : apnea tidur, sumbatan jalan
nafas, nyeri/ketidaknyamanan, dan frekuensi
buang air kecil)
Hasil :
Klien tidak bisa tidur karena adanya nyeri pada
kepala sampai ke tulang belakang sebelah kanan
3.Menganjurkan klien untuk memantau pola tidur
Respon :
Klien mengatakan susah untuk tidur
4.Mengsesuaikan jadwal pemberian obat untuk
mendukung tidur/siklus bangun pasien
 Respon :
CTM 4 mg no X. 1x1

EVALUASI

NO. Hari/Tanggal Jam EVALUASI

DX
1. Kamis, 09.30 S : Klien mengatakan nafsu makan baik
O : BB 43,8 Kg, porsi makan dihabiskan
03/09/2020 WIT
A : Masalah defisit nutrisi
P : Intervensi dihentikan

2. Kamis, 09.30 S : Klien mengatakan nyeri pada kepala hingga ke

tulang belakang berkurang
03/09/2020 WIT
O : - Klien tampak tenang

- Skala nyeri 3

- TTV :

TD : 130/80 mmHg

N : 68 x /menit

RR : 20 x/menit

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi
1. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

3. Kamis, 09.30 S : Klien mengatakan tidur dengan baik

O : Klien tampak :
03/09/2020 WIT
- Tenang
- Ekspresi wajah rileks
 - TTV :
TD : 130/80 mmHg

N : 68 x /menit

RR : 20 x/menit

A : Masalah gangguan pola tidur teratasi

P : Intervensi dihentikan