Jambi, 26 Desember 2019

Perihal : Perdamaian Kecelakaan Pada Tanggal 10 Desember 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku orangtua dari yang bertanggung jawab
pihak I :

Nama : Novi Diana

Tgl Lahir : Suwakkandis, 19 November 1974
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Suwak Kandis

Dan pihak II selaku yang tertabrak :

Nama : Velly Fika Pritychia

Tgl Lahir : 15 Oktober 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kota Baru

Dengan ini menyetujui perdamaian kecelakaan yang terjadi pada hari Selasa Tanggal 10
Desember 2019 pukul 12.00 antara Honda Beat Street dengan plat nomor BH 4672 IN dan
Honda HRV dengan plat nomor BH 1565 NA. Pihak I menyetujui perdamaian kecelakaan dengan
mengganti rugi kepada pihak II sebesar Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah).

Pihak I telah mengansur sebesar Rp. 1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah) kepada pihak
II pada tanggal 26 Desember 2019, dan akan membayar sisa ganti rugi sebesar Rp. 2.500.000,-
(dua juta lima ratus ribu rupiah) di Tanggal 10 Januari 2020 dengan jaminan KTP dari pihak I
atas nama Dandy Nurfatra dengan NIK 1505031808990003.

Jika Pihak I (pertama) tidak memenuhi uang sisa pembayaran ganti rugi kepada pihak II, maka
pihak I (pertama) siap dilaporkan ke polisi atas kasus pidana penipuan.

Menyetujui,
Pihak II Pihak I

Velly Fika Pritychia Novi Diana

Saksi I Saksi II

Suhesti Leni