SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Pesantren (Diniyah Takmiliyah/LPQ), dengan ini
mengajukan data Pokok Pesantren Sebagai berikut:

No Statistik : ……………….

Nama Pesantren : Diniyah Takmiliyah / LPQ ………………………………..

Pendiri : ……………………………………..

Alamat : Dusun ….. RT … RW …..

Kelurahan/Desa : ……………

Kecamatan : …………………

Kabupaten/Kota : Sumedang

Provinsi : Jawa Barat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berkepentingan
menjadi maklum. Atas Perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Sumedang, ………………………..

Pimpinan Pesantren,

Materai 10.000

……………………………………..

Catatan :

1. Pendiri bisa Yayasan, Masyarakat, Ormas atau Perseorangan

2. Penulisan Alamat harap disesuaikan dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 72 Tahun 2019 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 137 Tahun 2017 Tentang Kode Dan Data Wilayah Administrasi Pemerintahan