DATA-DATA DAN TEKNIK YANG DIGUNAKAN PADA

PENGKAJIAN DALAM PROSES KEPERAWATAN

Trinitas Bawaulu/181101043
Email: trinitasbawaulu04@gmail.com

ABSTRAK
Latar belakang: Pengkajian merupakan suatu cara awal dari proses keperawatan dan sistematis
dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk dievaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien. Bertujuan supaya perawat yang bertugas ditugas di Rumah Sakit bisa menyajikan
informasi pasien dengan baik dan sistematis agar menjadi bahan kajian kperawatan yang baik.
Metode : Literature review ini melakukan analisa dan kajian bebas terhadap artikel, jurnal,text
book, maupun ebook yang sesuai dan berfokus pada “ Data-Data dan Teknik yang Dilakukan pada
Pengkajian dalam Proses Keperawatan
Hasil: pengkajian merupakan suatu tahapan pengumpulan data tentang status kesehatan pasien
secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat, dan berkesinambungan.
Pembahasan: Data adalah suatu informasi yang harus dikumpulkan untuk keperluan dalam
menganalisis dan merumuskan diagnosa keperawatan dan ada empat teknik (metode) yang dapat
digunakan untuk melakukan pengumpulan data.
Penutup: Data terdiri dari sumber data,tipe data penggelompokan data dan verifikasi data.
teknik merupakan metode ataupun cara yang digunakan dalam mencari, mengali dan
mengumpulkan informasi.Teknik yang digunakan diantaranya: wawancara, pengkajian fisik,
konsultasi, dan observasi sistematis.

Kata kunci : Pengkajian Keperawatan, Proses Keperawatan, Dokumentasi keperawatan.

LATAR BELAKANG
Pengkajian merupakan suatu cara diagnosa keperawatan dan memberikan
awal dari proses keperawatan dan pelayanan keperawatan sesuai dengan
sistematis dalam pengumpulan data dari respon individu sebagaimana yang telah
berbagai sumber data untuk dievaluasi ditentukan dalam standar praktik
dan mengidentifikasi status kesehatan keperawatan dari ANA (american nurses
klien. Pengkajian yang lengkap, akurat, association) (handayaningsing,2007).
sesuai dengan kenyataan, kebenaran data Tujuan pengkajian yaitu
sangat penting untuk merumuskan suatu mengorganisasikan, mengumpulkan, dan
mencatat data-data yang menjelaskan dan analisis data guna perumusan
respon dari setiap individu akibat dari diagnosis keperawatan.
masalah kesehatan. Pengumpulan data adalah kegiatan
Pencatatan yang dilakukan perawat dalam mengumpulkan informasi
mempunyai tujuan untuk yang aktual tentang klien. Pengumpulan
mengidentifikasi kebutuhan unik klien data ini dilakukan untuk mengidentifikasi
dan respon klien terhadap dan mendapatkan data yang penting dan
masalah/dignosis keperawatan yang akurat tentang klien (Asmadi, 2008).
berpengaruh pada layanan keperawatan
yang diberikan, menyusun informasi yang Dokumentasi pengkajian keperawatan
diperoleh dari berbagai sumber kedalam adalah catatan perawat yang berisi
sumber yang bersifat umum sehingga informasi dari pasien, membuat data
pola kesehatan klien dapat dievaluasi dan dasar tentang pasien, dan membuat
masalahnya dapat catatan tentang respons kesehatan klien.
terindentifikasi,menjamin adanya
informasi dasar yang berguna untuk TUJUAN
memberikan referensi dalam mengukur Tujuan dari kajian data-data dan
perubahan kondisi klien, mengidentifikasi teknik yang dilakukan pada pengkajian
karakteristik unik dari situasi klien dan dalam proses keperawatan yaitu supaya
responnya yang berpengaruh pada perawat yang bertugas ditugas di Rumah
perencanan keperawatan dan tindakan Sakit bisa menyajikan informasi pasien
keperawatan, menyajikan data yang dengan baik dan sistematis agar menjadi
cukup bagi kebutuhan klien untuk bahan kajian kperawatan yang baik,
tindakan keperawatan dan menjadi dasar melakukan dokumentasi dengan baik
bagi pencatatan rencana keperawatan sehingga bisa menjadi dasar penulisan
yang efektif (Ali, 2003). kajian rencana asuhan keperawatan,
Dalam pengkajian ada beberapa memberikan data pasien pasien yang
tahap yang harus di lakukan mulai dari sesuai untuk memenuhi kebutuhan pasien,
pengumpulan data, pengelompokkan data, serta untuk menyakinkan setiap orang
bahwa informasi pasien yang dibuat
tentang kesehatan klien bisa dijadikan (Carpenito dan Moyet 2007, dalam
referensi untuk kesehatannya sekarang Haryanto 2008).
atau masa depan. Data tersebut diperoleh melalui
anamnesa, observasi, dan pemeriksaan
penunjang dan kemudian
METODE didokumetasikan.

Literature review ini melakukan Data adalah suatu informasi yang

analisa dan kajian bebas terhadap artikel, harus dikumpulkan untuk keperluan

jurnal,text book, maupun ebook yang dalam menganalisis dan merumuskan

sesuai dan berfokus pada “ Data-Data dan diagnosa keperawatan.

Teknik yang Dilakukan pada Pengkajian Fokus pengumpulan data dalam

dalam Proses Keperawatan ”. Kajian ini Nursalam (2004) meliputi:

menggunakan 14 lebih artikel yang a) status kesehatan

diterbitkan 10 tahun terakhir. sebelumnya dan sekarang

b) pola koping sebelumnya

HASIL dan sekarang

c) fungsi status sebelumnya
Berdasarkan hasil pencarian
dan sekarang
literatur review ditemukan bahwa
d) respon terhadap terapi
pengkajian merupakan suatu tahapan
medis dan tindakan
pengumpulan data tentang status
keperawatan
kesehatan pasien secara sistematis,
Menurut ((Kozier & Erb, 2004)
menyeluruh, akurat, singkat, dan
teknik (metode) utama yang dapat
berkesinambungan. Pengkajian
digunakan dalam pengumpulan data
merupakan tahap yang sistematis,
adalah wawancara, observasi, dan
menyeluruh, akurat, singkat dan
pemeriksaan fisik serta diagnostik.
berkesinambungan.
Pengkajian merupakan tahap yang
sistematis dalam pengumpulan data PEMBAHASAN
tentang individu, keluarga, dan kelompok A. Data (sign and symptom)
 Data adalah suatu informasi yang dalam menganalisis dan merumuskan
harus dikumpulkan untuk keperluan diagnosa keperawatan.
1. Tipe Data perilaku klien, maka perawat harus
Ada 2 tipe data yang diperoleh memberitahukan data tersebut kepada
perawat selama pengkajian, yaitu : sumber lain.
a) Data subjektif merupakan b) Orang terdekat merupakan orang lain
informasi yang diperoleh yang pasti mengetahi kondisi klien
berdasarkan persepsi klien dengan baik.
tentang masalah kesehatan Orang terdekat bisa memberikan
mereka. Pada klien anak atau informasi tentang klien sebagai
bayi, data subjektif didapat informasi tambahan.
dari orangtua atau sumber Orang terdekat misalnya orangtua,
lainnya. suami atau istri, anak atau teman
b) Data objektif merupakan pasien. Apabila klien ada gangguan
informasi yang diperoleh atau keterbatasan dalam
melalui pengamatan, berkomunikasi ataupun kesadaran
observasi, dan pengukuran yang menurun. Hal ini dapat terjadi
atau pemeriksaan fisik dengan pada klien anak-anak, dimana
beberapa metode (inspeksi, informasi diperoleh dari ibu atau yang
palpasi, auskultasi, dan menjaga anak selama di rumah sakit.
perkusi) (Potter&Perry, 2005). c) Tenaga kesehatan merupakan orang-
2. Sumber data orang yang berhubungan dengan
Tujuh sumber-sumber data dalam klien, dalam melakukan tindakan,
pengkajian (Kozier & Erb, 2009), yaitu: mengevaluasi, dan mencatat hasil
a) Klien merupakan sumber utama dan pada status klien. Perawat, pekerja
perawat bisa mendapatkan informasi sosial, dan fisioterapi.
yang sebenarnya mengenai masalah d) Catatan medis merupakan sumber
kesehatan klien. Bila perawat kesehatan klien sekarang dan masa
mendapatkan data atau informasi yang lalu dan pola penyakit. Catatan ini
berbeda dari keadaan fisik atau dapat memberikan perawat informasi
 mengenai perilaku koping klien, termasuk dalam model konseptual
praktik kesehatan, dan penyakit keperawatan antara lain:
sebelumnya. a) pola fugsi kesehatan Gordon
e) Laporan dan catatan lain yang dapat yang menggunakan kata pola
memberikan informasi kesehatan untuk menandakan suatu
klien. Data laboratorium dapat dapat urutan dalam perilaku
menjadi sumber informasi bagi berulang. Gordon
seorang perawat selama pengkajian menyediakan kerangka kerja
keperawatan dan pemeriksaan 11 pola fungsi kesehatan.
kesehatan fisik. Laporan dan catatan Dengan begitu, dengan
lain sebagai contoh, laporan sebuah menggunakan kerangka kerja
lembaga sosial yang pada kondisi Gordon untuk
kehidupan klien atau laporan lembaga mengelompokkan data,
perawatan kesehatan rumah pada perawat dapat membedakan
koping klien di rumah yang dapat pola yang muncul.
membantu perawat. b) Model self-care Orem
f) Literatur keperawatan yang berkaitan menggambarkan delapan
seperti jurnal profesional dan teks keperluan self-care dari
referensi, dapat menjadi sumber manusia.
informasi tambahan untuk database. c) model adaptasi Roy
3. Pengelompokan Data menguraikan secara singkat
Perawat menggunakan format data untuk dikumpulkan
tertulis atau terkomputerisasi untuk menurut model adaptasi Roy
mengelompokkan data pengkajian dan mengklasifikasi perilaku
secara sistematis. Pengelompokan yang tampak kedalam empat
data ini dapat dibagi atas dua model ketegori: psikologi, konsep
yaitu pengelompokan berdasarkan diri, fungsi peran, dan saling
model konseptual keperawatan dan ketergantungan (Haryanto,
model nonkeperawatan. Yang 2008).
B. Teknik
Ada empat metode yang dapat
digunakan untuk melakukan
pengumpulan data (Kozier & Erb,
2004) yaitu wawancara, observasi
sistematis, konsultasi, dan pengkajian
fisik.
1. Pengkajian fisik
Pemeriksaan fisik adalah
melakukan pemeriksaan fisik klien
untuk menentukan masalah kesehatan
klien. Pemeriksaan fisik dapat
dilakukan dengan berbagai cara,
diantaranya adalah (Kozier & Erb,
2004 yaitu :
a. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan yang
dilakukan dengan cara melihat bagian
tubuh yang diperiksa melalui
pengamatan. Hasilnya seperti : Mata
kuning, kulit kebiruan, dll. b. Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang
dilakukan melalui perabaan terhadap
bagian-bagian tubuh yang mengalami
kelainan. Misalnya adanya tumor,
oedema, krepitasi (patah/retak tulang),
dll. c. Auskultasi
Auskultasi merupakan pemeriksaan
fisik yang dilakukan melalui
pendengaran. Biasanya menggunakan
alat yang disebut dengan stetoskop.
Hal-hal yang didengarkan adalah :
bunyi jantung, suara nafas, dan bising
usus.
d. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang
dilakukan dengan mengetuk bagian
tubuh menggunakan tangan atau alat
bantu seperti reflek hammer untuk
mengetahui reflek seseorang. Juga
dilakukan pemeriksaan lain yang
berkaitan dengan kesehatan fisik
klien. Misalnya : kembung, batas-
batas jantung, batas hepar-paru, dll.
Fokus pengumpulan data dalam
Nursalam (2004) meliputi:
a) status kesehatan sebelumnya
dan sekarang
b) pola koping sebelumnya dan
sekarang
c) fungsi status sebelumnya dan
sekarang
d) respon terhadap terapi medis
dan tindakan keperawatan
e) resiko untuk masalah
potensial
f) hal-hal yang menjadi
dorongan atau kekuatan klien.
2. Konsultasi
Perawat berkonsultasi dengan
berbagai tenaga kesehatan, termasuk
perawat. Klien tidak selalu merupakan
peserta aktif dalam proses konsultasi.
Perawat umumnya berkonsultasi
untuk alasan berikut: untuk
memverifikasi temuan, untuk
menerapkan perubahan, dan untuk
mendapatkan pengetahuan tambahan.
Proses konsultasi memiliki tujuh
langkah: mengidentifikasi masalah,
mengumpulkan data yang
bersangkutan mengenai klien,
memperoleh ijin klien, memilih
konsultan, mengkomunikasikan
masalah dan informasi terkait,
membahas rekomendasi dengan
konsultan, termasuk rekomendasi
dalam rencana perawatan klien
(Carpenito & Moyet, 2006; Kozier &
Erb, 2004).
3. Wawancara.
Wawancara merupakan pola
komunikasi yang dilakukan untuk
tujuan spesifik dan difokuskan pada
area dengan isi yang spesifik. Ada dua
tipe wawancara, yaitu wawancara
langsung dan tidak langsung.
Wawancara langsung adalah
wawancara yang dilakukan langsung
kepada klien sedangkan wawancara
tidak langsung adalah wawancara
yang dilakukan kepada keluarga klien,
perawat, atau sumber lainnya untuk
mendapatkan data (Haryanto, 2008).
Observasi sistematis.
4. Observasi adalah kegiatan
mengamati perilaku dan kegiatan
klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan klien.
Observasi memerlukan
keterampilan disiplin dan praktik
klinik sebagai bagian dari tugas
perawat. Kegiatan observasi
meliputi 2S-HFT (sign, smell,
hearing, feeling, taste). Kegiatan
tersebut mencakup aspek fisik,
mental sosial, dan spiritual
(Nursalam, 2009).
PENUTUP
Kesimpulan
Pengkajian dalam proses keperawatan
memerlukan data-data dan teknik yang
baik dan benar.
Data adalah suatu informasi yang harus
dikumpulkan untuk keperluan dalam
menganalisis dan merumuskan diagnosa
keperawatan. Data terdiri dari sumber
data,tipe data penggelompokan data dan
verifikasi data.
Teknik merupakan metode ataupun cara Inap Umum Rs. Dr Sitanala di
yang digunakan dalam mencari, mengali Tangerang. Jurnal keperawatan,
dan mengumpulkan informasi. Volume 1, hal. 12.
Teknik yang digunakan diantaranya:
Asmadi. (2008). Konsep Dasar
wawancara, pengkajian fisik, konsultasi,
Keperawatan. Jakarta: EGC.
dan observasi sistematis.
Burnard, P. M. (2008). Caring &
SARAN
Communicating Hubungan
Perawat harus lebih teliti dalam
Interpersonal Dalam
melakukan pengkajian keperawatan.
Keperawatan. Jakarta: EGC.
Setiap pengkajian keperawatan yang
dilakukan menggunakan sumber data Camp, P. W. (2004). Dokumentasi
yang aktual dan lengkap,penggunaan Keperawatan Suatu Pendekatan
teknik pun harus disesuaikan dengan Proses Keperawatan Edisi 3.
situasi yang ada. Jakarta: EGC.
Perawat dalam memberikan hasil
Dinarti., Yuli mulyanti. (2017).
pengkajian haruslah pengkajian yang
benar-benar dikaji secara sistematis. Dokumentasi Keperawatan.

Kementrian Kesehatan RI
REFERENSI Nursalam. (2009). Proses Dan
Ali, H. Zaidin. (2016). Dasar-Dasar
Dokumentasi Keperawatan :
Dokumentasi Keperawatan.
Konsep Dan Praktik. Jakarta :
Jakarta: EGC
salemba medika
Ali, Z. (2010). Dasar – dasar
Muttaqin, A. (2010). Pengkajian
dokumentasi keperawatan .
Jakarta: EGC Keperawatan Aplikasi Pada
Angganis F, A. dkk. (2012). Hubungan Praktik Klinik. Jakarta: salemba
Sikap Perawat Dengan
medika
Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan di Ruang Rawat
Setiadi. (2012). Konsep & penulisan Nursalam. (2008). Proses Dan

dokumentasi asuhan keperawatan Dokumentasi Keperawatan

: teori & praktik. Jakarta: graha Konsep Dan Praktik. Surabaya:

ilmu Salemba Medika

Hermawan, D. (2012). Proses Roymond H. Simamora. 2008. Peran

Manajemer dalam Pembinaan
keperawatan : penerapan konsep
Etika Perawat Pelaksana dalam
& kerangka kerja. Jakarta: goysen
Peningkatan Kualitas Pelayanan
publishing Asuhan keperawatan. IKESMA.
Volume 2 (4).
Hidayat, A. A. (2011). Pengantar Konsep Roymond H. Simamora. 2010.
Dasar Keperawatan. Jakarta: Komunikasi dalam Keperawatan.
Salemba Medika. Jember : Jember University Press.
Hikmawati, I. (2012). Ilmu Dasar Roymond H. Simamora. 2009.
Keperawatan. Yogyakarta: Nuha Dokumentasi Proses
Medika. Keperawatan. Jember : Jember
University pre
Marrelli, T. M. (2008). Buku Saku
Dokumentasi Keperawatan Edisi
3. Jakarta: EGC.
dokumentasi proses keperawatan.

UMM PRESS
Subekti, I., Sugianto, H., Ngesti, W.

Utami. (2016). Sistem