ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “RN”

DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

DI RUANG CENDRAWASIH

RSUD WANGAYA DENPASAR

TANGGAL 27 s/d 30 NOVEMBER 2017

Pengkajian diambil tanggal : 27 November 2017 Jam : 20.00

Tanggal masuk : 25 November 2017 No. CM : 237891

Ruangan / kelas : Cendrawasih / 3

No. Kamar : C4

I. DATA DASAR
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Rn
Jenis Kelasmin : Laki-laki
Usia : 53 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Bali
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Batukau GG II / No 22x Br. Busung Yeh
Diagnosa Medis : SVT
Sumber Biaya : BPJS
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga Pasien
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan sesak, dada berdebar-debar, batuk berdahak
b. Keluhan Utama
Batuk berdahak, dahak sulit dikeluarkan
c. Kronologis Keluhan
Pasien mengatakan sesak, batuk berdahak, dada berdebar-debar sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan ia memiliki riwayat hipertensi
b. Riwayat Imunisasi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat imunisasi sebelumnya
c. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan,
binatang, dan lingkungan
d. Riwayat Kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
e. Riwayat Dirawat di Rumah Sakit
Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUD Wangaya selama 1 minggu dengan
keluhan yang sama
f. Riwayat Pemakaian Obat
Pasien mengatakan tidak ada menggunakan obat apapun untuk mengobati
sesaknya sebelum masuk rumah sakit
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit keturunan dan penyakit yang diderita pasien.

C. DATA BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika pasien sakit akan berobat ke pelayanan
kesehatan dan pasien percaya bahwa sakit yang dideritanya adalah murni karena
masalah medis.
- Saat pengkajian : Pasien mengatakan sakit yang dideritanya merupakan murni
karena masalah medis dan pasien berharap bisa sembuh dan segera pulang ke rumah.
2. PolaNutrisi/Metabolik
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa makan 3 kali sehari, tidak ada kesulitan
untuk menelan dan pasien mengatakan minum sebanyak 7-8 gelas sehaari.
- Saat pengkajian : Pasien mengatakan makan tidak ada hambatan dengan makan
biasa 3 kali sehari, ada kesulitan dalam menelan. Pasien mengatakan minum hanya 5-
7 gelas sehari.
3. PolaEliminasi
BAB
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan BABnya teratur dan tidak ada masalah dalam
BAB.
- Saat pengkajian : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari, dalam setiap BAB tidak
ada keluhan yang menyertai.

BAK

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 5-6 kali sehari dengan volume BAK
kurang lebih 1.200 cc dalam sehari.
- Saat pengkajian : Pasien mengatakan BAK 4-5 kali sehari dengan volume BAK
kurang lebih 900 cc dalam sehari.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan aktivitas berjalan seperti biasa.
- Saat pengkajian : Pasien mengatakan lemas dan aktivitas sebagian harus dibantu.
 KemampuanPerawatandiri 0 1 2 3 4
MakanMinum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitasditempattidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √

Keterangan :
0 :Mandiri
1 :Alat bantu
2 :Dibantu orang lain
3 :Dibantu orang lain danalat
4 :Tergantung total

5. Oksigenasi
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada kesuliitan dalam bernapas baik saat
menarik napas maupun saat mengeluarkan napas.
- Saat pengkajian : Pasien mengatakan sesak, dada terasa berat saat menarik napas.
6. Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur seperti biasa 8 jam sehari, tidak ada
gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur dan kwalitas tidurnya baik.
- Saat pengkajian : Pasien mengatakan hanya tidur 4-5 jam sehari, pasien
mengatakan susah tidur serta perasaan saat bangun tidur dan kwalitas tidurnya kurang
baik.
7. Pola Persepsual
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan penglihatannya kabur, pendengaran tidak baik
dan pasien mengatakan pengecapan dan masih bisa merasakan sensasi dengan baik.
- Saat pengkajian : Pasien mengatakan penglihatan dan pendengaran kurang baik.
Pasien mengatakan pengecapan baik dan pasien masih bisa merasakan sensasi dengan
baik.
8. Pola Persepsi Diri
 - Sebelum sakit : Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya, tidak ada
kecemasan dalam diri pasien dan pasien mengatakan bersyukur terhadap semua
anggota tubuh yang dimilikinya.
- Saat pengkajian : Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya, tidak ada
kecemasan dalam diri pasien dan pasien yakin bahwa dirinya akan sembuh.
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola seksualnya dan
sudah memiliki 4 anak (2 laki-laki dan 2 orang anak perempuan).
- Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan hubungan seksual
dan memiliki 4 orang anak (2 laki-laki dan 2 anak perempuan).
10. Pola Peran Hubungan
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan peran sebagai Ibu, Istri, dan nenek dijalani
dengan baik.
- Saat pengkajian : Pasien mengatakan susah untuk dekat dengan anak dan cucunya
di rumah.
11. Pola Manajemen Koping dan Stres
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan bila menghadapi masalah biasanya pasien
menceritakan dengan suaminya dan pasien juga sering berbagi cerita dengan anak-
anak dan cucunya.
- Saat pengkajian : Pasien mengatakan bila menghadapi masalah biasanya pasin
menceritakan dengan suaminya, pasien tidak dapat berbagi cerita dengan anak-
anaknya di rumah karena sedang dirawat di rumah sakit.
12. Sistem Nilai dan Keyakinan
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragama Islam, pasien biasanya melakukan
sholat di rumah ataupun di masjid 5 kali sehari.
- Saat pengkajian : Pasien mengatakan hanya bisa berdoa di tempat tidur saja.

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum (KU)
a. Kesan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos Mentis (E: 4, V: 5, M: 5) GCS: 14
 c. Bentuk Tubuh : Sedang
d. TB/BB : 165 Cm/72
e. Postur Tubuh : Kifosis
f. Warna Kulit : Sawo Matang, turgor kulit : elastic
2. Gejala Kardinal
a. Suhu : 36, 2℃   
b. Nadi : 80 x/menit
c. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
d. RR : 22 x/menit
3. Keadaan Fisik
a. Kepala
- Inspeksi : Bentuk kepala simetris, bentuk rambut lurus, warna rambut
putih, kulit kepala terlihat bersih
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala
b. Mata
- Inspeksi : Konjungtiva anemis, sclera berwarna putih, reflek pupil ada
- Palpasi : Tidak ada benjolan pada daerah mata pasien
c. Hidung
- Inspeksi : Bentuk hidung simetris, terdapat pernapasan cuping hidung,
terlihat memakai nasal kanul
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Muka
- Inspeksi : Wajah pasien terlihat pucat, bentuk wajah bulat
- Palpasi : Tidak ada benjolan pada daerah wajah pasien
e. Telinga
- Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Mulut dan Gigi
- Inspeksi : Mukosa bibir kering, gusi tidak ada berdarah, gigi lengkap dan
bersih
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan masa
 g. Leher
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid dan
bendungan vena jugularis
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
h. Thorax, cor/jantung
- Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dada simetris
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Terdengar suara ronchi
- Auskultasi: Suara paru-paru hipervesikular
i. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris, dan tidak ada distensi abdomen
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Terdengar suara timpani
- Auskultasi: Terdengar bising usus 16 x/menit
j. Ekstremitas
1. Ekstremitas Atas
- Inspeksi : Terpasang infuse di tangan kanan pasien, tidak ada
odema pada kedua tangan
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Ekstremitas Bawah
- Inspeksi : Tidak ada kelainan pada ekstremitas bawah, tidak ada
luka ataupun odema
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Kekuatan Otot : Lemah
444 444

444 444

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Tanggal 28 November 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kimia Darah
 HDL Direk L 32 mg/dL 40-80
LDL Direk 89 mg/dL 0-130
Kolesterol Total 196 mg/dL < 200
Trigliserida H 328 mg/dL < 150
Glukosa Darah Puasa H 140 mg/dL 80-100
 Jam 06.00
Glukosa Sewaktu 184 mg/dL 80-200
 Tgl 26/11/2017
Jam 22.00

F. TERAPI MEDIS

- O2 2 lpm

- NaCl 7 tpm

- Ceftriaxone 1 gr

- Aspilet 1 X 80 mg

- Amiodaron 2 X 200 mg

G. ANALISA DATA

No Tanggal Data Penyebab Masalah

1 27 Ds : Tekanan Darah Ketidakefektif
November - Pasien mengatakan dada Diatole naik an Bersihan
2017 terasa berat saat bernapas, Jalan Nafas
sesak, batuk berdahak
sulit dikeluarkan Bendungan
Do : Atrium Kanan
- Pasien tampak lemah,
batuk berdahak, batuk
tidak efektif Bendungan Vena
- TD : 130/80 mmHg Sistemik
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
 S : 36,2 ℃ Hepar

Hepatomegali

Sesak Nafas dan

Batuk Dahak

Kebersihan Jalan
Nafas Tidak
Efektif

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b.d Adanya eksudat di jalan nafas/sekresi

tertahan ditandai dengan pasien mengeluh batuk berdahak.

I. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Rencana

Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Tanggal Dx
Hasil
Senin , 27 1 Setelah diberikan a. Observasi a. Mengetahui
November asuhan keperawatan TTV dan vital sign
2017 selama 3x24 jam jumlah pasien
 pasien mampu respirasi
meningkatkan dan b. Posisikan b. Mempermudah
mempertahankan pasien untuk dan
keefektifan jalan memaksimalka memperlancar
napas. Dengan n ventilasi jalan napas
kriteria Hasil : c. Ajarkan pasien c. Memberikan
a. Tidak untuk pasien cara
mengeluh melakukan untuk
sesak batuk efektif mengatasi dan
b. Pernapasan d. Kolaborasi mengontrol
teratur dalam dispnea
c. Mampu pemberian d. Membantu
mengeluarkan obat mempercepat
sputum e. Sesuai indikasi pemulihan
dan pemberian bersihan jalan
O2 melalui napas pasien
nasal kanul

J. IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Paraf

Tanggal Dx
Senin, 27 1 13.30 - Mengatur Vital Sign S : 36, 2℃
November N : 80 x/menit
2017 TD: 130/80mmHg
RR: 24 x/menit
14.30 - Berikan posisi yang nyaman - Pasien merasa
untuk pasien lebih nyaman
 dengan posisi
setengah duduk
- Membantu mengajarkan - Pasien belum
pasien untuk batuk efektif paham untuk
melakukan
batuk efektif
20.00 - Memberikan obat - Pasien mampu
ceftriaxone 2x1 menerima obat
dengan baik
21.30 - Memberikan posisi yang - Pasien merasa
nyaman untuk pasien guna lebih nyaman
memaksimalkan ventilasi dengan posisi
setengah duduk
- Membantu mengajarkan - Pasien belum
pasien untuk batuk efektif paham untuk
melakukan
batuk efektif
Selasa, 28 1 07.30 - Mengatur Vital Sign S : 36℃
November N : 80 x/menit
2017 TD: 130/80mmHg
RR: 24 x/menit
08.00 - Memberikan obat - Pasien mampu
ceftriaxone 2x1 menerima obat
dengan baik
09.30 - Memberikan posisi yang - Pasien merasa
nyaman untuk pasien guna lebih nyaman
memaksimalkan ventilasi dengan posisi
setengah duduk
- Membantu mengajarkan - Pasien belum
pasien untuk batuk efektif paham untuk
melakukan
 batuk efektif
19.00 - Mengukur Vital Sign S : 36℃
N : 80 x/menit
TD: 120/80mmHg
RR: 22 x/menit
20.30 - Memberikan Obat - Pasien mampu
Ceftriaxone 2x1 menerima obat
dengan baik
21.30 - Memberikan posisi yang - Pasien merasa
nyaman untuk pasien lebih nyaman
dengan posisi
setengah duduk
- Mengajarkan pasien batuk - Pasien belum
efektif paham untuk
melakukan
batuk efektif

Rabu, 29 1 07.30 - Mengatur Vital Sign S : 36℃

November N : 80 x/menit
2017 TD: 130/80mmHg
RR: 20 x/menit
08.00 - Memberikan obat - Pasien mampu
ceftriaxone 2x1 menerima obat
dengan baik
09.30 - Memberikan posisi yang - Pasien merasa
nyaman untuk pasien guna lebih nyaman
memaksimalkan ventilasi dengan posisi
setengah duduk
- Membantu mengajarkan - Pasien belum
pasien untuk batuk efektif paham untuk
 melakukan
batuk efektif
19.00 - Mengukur Vital Sign S : 36, 4 ℃
N : 80 x/menit
TD: 120/70mmHg
RR: 20 x/menit
20.30 - Memberikan Obat - Pasien mampu
Ceftriaxone 2x1 menerima obat
dengan baik
21.30 - Memberikan posisi yang - Pasien merasa
nyaman untuk pasien lebih nyaman
dengan posisi
setengah duduk
- Mengajarkan pasien batuk - Pasien belum
efektif paham untuk
melakukan
batuk efektif

Kamis, 30 1 07.30 - Mengatur Vital Sign S : 36℃

november N : 80 x/menit
2017 TD: 120/80mmHg
RR: 20 x/menit
08.00 - Memberikan obat - Pasien mampu
ceftriaxone 2x1 menerima obat
dengan baik
09.30 - Memberikan posisi yang - Pasien merasa
nyaman untuk pasien guna lebih nyaman
memaksimalkan ventilasi dengan posisi
setengah duduk
- Membantu mengajarkan - Pasien belum
pasien untuk batuk efektif paham untuk
 melakukan
batuk efektif

K. EVALUASI

No Hari/Tangga No. Jam Evaluasi Paraf

l Dx
1 Kamis, 30 1 13.00 S:
November - Pasien mengatakan tidak ada
2017 keluhan
- Pasien mengatakan tidak
sesak, batuk dahak tidak ada
O:
S : 36℃
N : 80 x/menit
TD: 120/80mmHg
RR: 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Peratahankan kondisi pasien